莫方毅 劉宏志 于曉東

（鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨外科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

莫方毅 劉宏志 于曉東

（鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨外科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

目的 探討解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效。方法 挑選2015年1月至2016年6月我院104例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組52例。觀察組執(zhí)行小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓固定治療，對(duì)照組執(zhí)行傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘治療。對(duì)比兩組術(shù)后跟骨結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)情況與并發(fā)癥出現(xiàn)情況。結(jié)果 對(duì)比兩組術(shù)后跟骨結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)情況與并發(fā)癥出現(xiàn)情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)比手術(shù)前兩組踝－足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)比手術(shù)后兩組踝－足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)分，觀察組比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)率3.8%，對(duì)照組并發(fā)癥出現(xiàn)率21.2% ，觀察組比對(duì)照組低（P＜0.05）。結(jié)論 小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓療效明顯，手術(shù)后患者跟骨結(jié)構(gòu)、功能都得到有效恢復(fù)，安全系數(shù)高，值得大力推廣運(yùn)用。

解剖鋼板；加壓螺栓；微創(chuàng)；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

跟骨骨折是較為常見的跗骨損傷，大部分跟骨骨折屬于移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前，治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法有諸多爭(zhēng)議。如果運(yùn)用保守治療，手術(shù)后經(jīng)常會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的其他疾病與功能障礙，例如早期距下關(guān)節(jié)炎、跟骨變寬、變短，以致跟骨出現(xiàn)神經(jīng)卡壓與屈曲功能受限、腓骨碰撞使得功能障礙和跟骨疼痛加劇，同時(shí)為了克服行走時(shí)足內(nèi)翻畸形，就要有更多能量消耗[1]。本次研究挑選2015年1月至2016年6月我院所收治的104例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，探討了解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：挑選2015年1月至2016年6月我院所收治的104例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為本次研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，每組52例。對(duì)照組男36例，女16例，年齡20～67歲，平均年齡 （33.1±3.2）歲；觀察組38例，女14例，年齡23～72歲，平均年齡（36.2±5.2）歲。兩組在一般資料上無差異，組間可進(jìn)行比較。

1.2 方法：在患者手術(shù)前對(duì)其骨折的文位置，骨折處皮膚與軟組織情況進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施相應(yīng)的處理，待患者軟組織的腫脹情況完全的消退后再實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 觀察組：觀察組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或者硬膜外麻醉，患者選擇成側(cè)臥位或者仰臥位，對(duì)患者采用氣囊進(jìn)行止血。找到患者正確的骨折位置后，采用克氏針（直徑3.5 mm）自跟骨結(jié)節(jié)處由內(nèi)到外橫穿到股后端，然后沿著患者跟骨前半端的長軸進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳够颊叩母菨q肚和高度都得到恢復(fù)。使用克氏針2枚自患者的跟腱附著區(qū)域上端起刺入到患者的后關(guān)節(jié)骨折塊的下端位置，將骨折關(guān)節(jié)復(fù)位后的關(guān)節(jié)面撬撥，使患者的Cissens角與 Bohler 角復(fù)位，同時(shí)對(duì)跟骨進(jìn)行擠壓，達(dá)到寬度復(fù)位的目的。然后應(yīng)用透視機(jī)對(duì)患者的骨折復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)定。沿著患者外踝尖端和跟腱之間的連接部分，在跟腱平行位置將骨膜縱向的切開，長度在3 cm左右，剝離骨折外側(cè)的軟組織，然后按壓骨折塊，形成骨隧道后將鋼板置入，然后從患者的跟骨位置鉆孔并將加壓螺栓置入后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)與丘部進(jìn)行固定，然后在鋼板外側(cè)放置引流管，縫合好切口后進(jìn)行加壓包扎。

1.2.2 對(duì)照組：對(duì)照組患者和觀察組進(jìn)行相同麻醉，選擇一樣的手術(shù)體位，在患者的骨外壁做L切口，于患者外踝的上端4 cm左右的位置自外踝后端與跟腱中心位置延伸到足背位置做10～15 cm切口，然后經(jīng)切口探入骨折部位骨膜并掀開皮瓣，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，然后使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，最后使用傳統(tǒng)解剖鋼板與螺釘聯(lián)合固定。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)[2]：對(duì)比觀察兩組患者術(shù)后的跟骨長、寬、高；以及根骨Cissens角與 Bohler角。根骨功能恢復(fù)評(píng)價(jià)根據(jù)運(yùn)用踝-足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）進(jìn)行，分?jǐn)?shù)越高，表明功能恢復(fù)越好。同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的并發(fā)癥概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS21.0對(duì)獲得的計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)。所有的計(jì)量資料都采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料都采用概率表示，組間用卡方檢驗(yàn)，顯著水平α=0.05，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組手術(shù)后跟骨結(jié)構(gòu)：對(duì)比兩組手術(shù)后跟骨長度、高度、寬度、Cissens角與 Bohler角，觀察組跟骨長度比對(duì)照組長，高度比對(duì)照組要高，寬度比對(duì)照組要短，Cissens角、Bohler角比對(duì)照組要大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)后跟骨結(jié)構(gòu)（±s）

表1 對(duì)比兩組手術(shù)后跟骨結(jié)構(gòu)（±s）

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2.2 對(duì)比兩組手術(shù)前與手術(shù)后跟骨AOFAS評(píng)分：對(duì)比手術(shù)前兩組踝－足評(píng)分系統(tǒng) （AOFAS）評(píng)分，觀察組為（45.1±2.1），對(duì)照組為（45.2±2.3），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.232，P＞0. 05） 。對(duì)比手術(shù)后兩組踝－足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)分，觀察組為（95.8±1.9）比對(duì)照組（81.5±2.6）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.02，P＜0.05）。

2.3 對(duì)比兩組并發(fā)癥狀況：對(duì)比兩組并發(fā)癥情況，觀察組2例出現(xiàn)足部淺層感染，并發(fā)癥概率為3.8%；對(duì)照組4例出現(xiàn)延遲愈合問題，3例出現(xiàn)足部淺層感染，4例出現(xiàn)切口壞死，并發(fā)癥率為21.2%，觀察組比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.63，P＜0.05）。

3 討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種較高復(fù)雜程度的關(guān)節(jié)骨折，跟骨歸屬于跗骨范圍內(nèi)，因此其周圍組織有著非常復(fù)雜的連接關(guān)系與軟組織，所以采取手術(shù)治療存在較高難度[3]。不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法極易誘發(fā)多種并發(fā)癥出現(xiàn)，如：手術(shù)后感染、足部畸形、關(guān)節(jié)炎、跟骨痛等，影響患者手術(shù)后恢復(fù)與生活質(zhì)量。

當(dāng)前，針對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療手段有很多，并且臨床效果不盡相同，部分醫(yī)療工作者支持采用保守治療，讓炎癥逐漸得到消退，防止跟腱損傷并發(fā)癥的產(chǎn)生；也有醫(yī)療工作者支持手術(shù)治療為主，以達(dá)到迅速讓患者恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)與功能的目的。手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，手術(shù)后患者的跟骨長度、高度、寬度與角度都會(huì)影星行走功能，這也是衡量患者手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)[4]。

解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓手術(shù)是在患者骨后側(cè)作小切口，達(dá)到骨折復(fù)位與固定的目的，在治療過程中對(duì)患者足側(cè)軟組織并不需要?jiǎng)冸x，同時(shí)對(duì)患者足部外側(cè)壁供血?jiǎng)用}也不會(huì)造成損傷，這大大減少了術(shù)后皮膚壞死與并發(fā)生的發(fā)生，可大大提高療效[5]。該手術(shù)方案下，術(shù)中采用加壓螺栓進(jìn)行固定可大大提高鋼板的固定程度，減少手術(shù)時(shí)間，使得手術(shù)感染，鋼板松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)大大的降低，這與傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘手術(shù)比較，此治療手段可以更好復(fù)原跟骨解剖形態(tài)與距下關(guān)節(jié)內(nèi)面的平整性，讓愈合更快。本次研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后跟骨長度、高度、寬度、Cissens角與 Bohler角比對(duì)照組長，高度比對(duì)照組要高，寬度比對(duì)照組要短，Cissens角、Bohler角比對(duì)照組要大；對(duì)比手術(shù)后兩組踝－足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）評(píng)分，觀察組比對(duì)照組高；對(duì)比兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況，觀察組比對(duì)照組低。由此可見，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折運(yùn)用微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓治療，可獲得十分顯著的療效，手術(shù)后患者的跟骨結(jié)構(gòu)、功能也獲得顯著恢復(fù)，安全系數(shù)高[6]。

綜上所述，運(yùn)用解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可明顯縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少患者手術(shù)后開展早期負(fù)重鍛煉的時(shí)間，手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也得以下降，手術(shù)后患者AOFAS評(píng)分得以提高，療效明顯，值得大力推廣應(yīng)用[20]。

[1] 李曉斌.解剖鋼板和加壓螺栓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(21):74-75.

[2] 陳善豪.小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓與傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果對(duì)比[J].臨床合理用藥雜志,2016,15(13):116-117.

[3] 龍雄武,任樂夫,劉李繼.采用解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,10 (7):170-171.

[4] 樊巍,李蘭濤,王立江,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折微創(chuàng)手術(shù)治療臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,8(1):799-801.

[5] 劉旭洲.探討經(jīng)跗骨竇入路解剖鋼板加壓骨栓內(nèi)加壓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效[J].中外醫(yī)療,2014,28(12):86-87.

[6] 邵磊,周君東,程明加,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療的臨床分析[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2015,21(14):90-91.

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1671-8194（2017）14-0082-02