王繪龍

（山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長(zhǎng)治 046000）

探討半臥位預(yù)防氣管切開患者PICC頸內(nèi)靜脈異位的效果

王繪龍

（山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長(zhǎng)治 046000）

目的 觀察半臥位預(yù)防氣管切開患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的效果。方法 將56例氣管切開患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各28例，對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者在置入PⅠCC導(dǎo)管15 cm時(shí)抬高床頭使患者處于半臥位體位，并在鎖骨上方壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，對(duì)于對(duì)照組患者在置入PⅠCC導(dǎo)管后僅在鎖骨上方壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，不做體位處理，比較兩組患者導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率和患者的護(hù)理滿意度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的概率是0，對(duì)照組患者發(fā)生PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的概率是14.3%（4例），實(shí)驗(yàn)組患者的導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者，其差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于氣管切開的患者，采取半臥位可以有效的預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生，并提升護(hù)理滿意度，值得推廣。

半臥位氣管切開；PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位；療效

PⅠCC是一種從肘窩靜脈導(dǎo)入且尖端位于上腔靜脈的穿刺技術(shù)，是經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5 d～1年），其是對(duì)中心靜脈穿刺的簡(jiǎn)化，使得中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染概率有很大的減少，且成功率高，并發(fā)癥少，不易脫出，在靜脈內(nèi)的留置時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可留置1年，給患者輸液提供了一條簡(jiǎn)便的方法，減少了患者的痛苦[1]。但是其缺點(diǎn)就是導(dǎo)管易發(fā)生頸內(nèi)靜脈的異位，對(duì)此，以往采用的預(yù)防方法是屈頸向術(shù)側(cè)偏頭，但患者的氣管切開使得氣管套管及其固定帶還有機(jī)械通氣管道等的約束而無(wú)法使頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使得預(yù)防方法不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率升高[2]。筆者對(duì)預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位進(jìn)行了探究，現(xiàn)將探究過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將在我院2013年3月至2015年6月的56例氣管切開患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別為28例，其中試驗(yàn)組患者男15例，女13例，年齡在35～68歲，平均年齡（51.6±4.5）歲，其中19例選擇位置深、管徑粗的貴要靜脈，6例選擇肘正中靜脈，3例選擇表淺、管徑細(xì)的頭靜脈；對(duì)照組患者男19例，女9例，年齡在29～65歲，平均年齡（46.5±5.8）歲，其中16例選擇貴要靜脈，7例選擇肘正中靜脈，5例選擇頭靜脈。在進(jìn)行置管前需要告知患者及家屬置管的必要性，患者及家屬無(wú)意義并且簽字后方可進(jìn)行操作。兩組患者在性別、年齡及位置選擇等一般情況的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年人，意識(shí)清楚或者輕、中度昏迷（根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估患者昏迷程度），入院后行氣管切開和機(jī)械通氣，符合PⅠCC置管適應(yīng)證[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：未滿18周歲，意識(shí)不清、重度昏迷，穿刺部位不宜做穿刺，凝血功能不佳。

1.3 方法：對(duì)兩組氣管切開的患者采用同種器械和藥品進(jìn)行PⅠCC置管的操作：操作者對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者在B超的引導(dǎo)下行PⅠCC置管，穿刺成功后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘管置入15 cm，請(qǐng)助手首先搖高患者床頭40°～50°，再在患者同側(cè)頸內(nèi)靜脈位置（鎖骨上方）用四指向內(nèi)下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈[4]。在助手操作的同時(shí)，操作者要抽20 mL生理鹽水并用注射器進(jìn)行一邊脈沖式推注鹽水并通過(guò)重力的吸引作用，一邊將導(dǎo)管送入上腔靜脈，送入時(shí)要順著回流心臟的靜脈血液的方向，當(dāng)將導(dǎo)管送至上腔靜脈的預(yù)定位置后，就可以撤離鞘管，撤離后就要使用B超來(lái)確定導(dǎo)管沒(méi)有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，再將導(dǎo)絲撤離，撤離時(shí)要在體外保留大約5 cm的長(zhǎng)度，多余的導(dǎo)管剪斷，用注射器在導(dǎo)管口回抽血，脈沖式?jīng)_管，接肝素帽，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行貼膜使其固定，并行X線明確導(dǎo)管頭端的位置并記錄[5]。操作者對(duì)對(duì)照組患者在B超的引導(dǎo)下行PⅠCC置管，穿刺成功后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘管置入15 cm后，請(qǐng)助手在患者同側(cè)頸內(nèi)靜脈位置（鎖骨上方）用四指向內(nèi)下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，操作者在推注鹽水及送PⅠCC導(dǎo)管后，其余操作同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率，用X線確定患者的PⅠCC導(dǎo)管頭端是否位于上腔靜脈的下1/3處。對(duì)患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)收集到的數(shù)據(jù)根據(jù)SSPS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料（±s）采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率比較：在進(jìn)行B超和X線探測(cè)時(shí)，實(shí)驗(yàn)組0例患者PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，導(dǎo)管頭端均在上腔靜脈下1/3處；對(duì)照組患者有4例（14.3%）PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，有24例（85.7%）患者導(dǎo)管頭端在上腔靜脈下1/3處。實(shí)驗(yàn)組氣管切開患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率比較

2.2 護(hù)理滿意度的對(duì)比：在操作過(guò)后，實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意率（100%）要明顯好于對(duì)照組（10.7%），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

PⅠCC技術(shù)對(duì)于要進(jìn)行反復(fù)靜脈穿刺的患者能夠減輕其痛苦，具有成功率高，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并且置入后不易脫出，其液體的流速不受患者體位的影響，接受化療的患者還能夠有效的避免化療藥物的外滲，達(dá)到藥物的最大利用率，且導(dǎo)管在體內(nèi)的保持時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)到1年的時(shí)間，其操作技術(shù)簡(jiǎn)單，有2名護(hù)理人員即可，并且還可以在患者的病床進(jìn)行插管操作，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種比較方便安全的方法，并且不僅可以用于輸液治療還可以用于血液樣品的采集，做到“一針多用”的目的，可以減少護(hù)理人員的工作量，并且此種方法無(wú)需進(jìn)入手術(shù)室，更無(wú)需進(jìn)行麻醉。但是若不能明確辨認(rèn)患者的外周靜脈，或者患者的順應(yīng)性較差時(shí)不能行PⅠCC，當(dāng)患者的預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史以及有嚴(yán)重的出血性疾病、上腔靜脈壓迫綜合征時(shí)也不宜進(jìn)行PⅠCC，除了這些禁忌證外患者均可考慮采用PⅠCC的方法進(jìn)行治療[6]?；颊叩念i內(nèi)靜脈在解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上相較于其他靜脈粗并且下端膨大，其下端的靜脈瓣常保持開放的狀態(tài)，當(dāng)體位為平臥位時(shí)，氣管切開的患者行PⅠCC置管術(shù)時(shí)，導(dǎo)管送入上腔靜脈時(shí)由于無(wú)血液回流的重力作用，氣管上的套件等不能使頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，因此必須單純依靠助手壓迫頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下很有可能因?yàn)樵谥钟檬謮浩鹊倪^(guò)程中，由于壓迫不當(dāng)而使導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈，反而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；術(shù)者為了使上腔靜脈中的回流血量增加并且使血流速度加快而進(jìn)行邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管的操作，以便導(dǎo)管可以通過(guò)重力的吸引作用進(jìn)入上腔靜脈，但患者在平臥時(shí)并不能借助向下的重力作用，從而使導(dǎo)管不能進(jìn)入上腔靜脈。而在患者采取半臥位行PⅠCC置管術(shù)時(shí)，助手能夠很好的按壓頸內(nèi)靜脈下端，能夠更好的使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。而且由于患者的肩部高于心臟，導(dǎo)管可以依靠重力的作用進(jìn)入上腔靜脈；而且在半臥位時(shí)，患者的回心血量會(huì)增加，流速也會(huì)增加，血液可以推動(dòng)導(dǎo)管向下運(yùn)行，送導(dǎo)管的同時(shí)推注生理鹽水可以使導(dǎo)管頭端的重量得以增加，并通過(guò)向下的重力吸引作用，使導(dǎo)管可以伴隨靜脈血管中的回流心臟的靜脈血液進(jìn)入上腔靜脈。有研究表明：在進(jìn)行神經(jīng)外科患者PⅠCC置管時(shí)，對(duì)患者取抬高床頭20°～30°的低半臥位時(shí)，可以有效的預(yù)防導(dǎo)管的異位[7]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)：對(duì)氣管切開患者來(lái)說(shuō)，角度太低，患者的回心血量和流速對(duì)導(dǎo)管的推動(dòng)作用不能夠配合重力作用使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，從而造成導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈。也有報(bào)道指出：當(dāng)采取90°的端坐位時(shí)，可以正確的糾正導(dǎo)管異位，但對(duì)于氣管切開的患者來(lái)說(shuō)，對(duì)此并不適用，并且很容易在操作中污染到無(wú)菌區(qū)域[8]。在本次實(shí)驗(yàn)中，我們采用的是先穿刺并將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入15 cm 后，再請(qǐng)助手搖高床頭40°～50°，使患者處于半臥位的位置，這樣的操作不僅可以在開始時(shí)保持無(wú)菌的操作環(huán)境，并且不影響術(shù)者的操作過(guò)程，抬高床頭后還可以保證通過(guò)導(dǎo)管頭端向下的重力吸引作用和回心血量的推動(dòng)作用，使得導(dǎo)管可以更順利的進(jìn)入上腔靜脈，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。

總之，頸內(nèi)靜脈異位是PⅠCC置管術(shù)送管過(guò)程中較常見(jiàn)并發(fā)癥，由于頸內(nèi)靜脈特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)以及其他偶發(fā)性的不可避免因素發(fā)生，頸內(nèi)靜脈異位難以避免。本研究中，我們可以看出：氣管切開患者，進(jìn)行PⅠCC導(dǎo)管置入術(shù)時(shí)，在導(dǎo)管置入15 cm左右時(shí)將床頭搖高40°～50°，使患者處于半臥位，并在鎖骨上方四指向內(nèi)下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，能有效預(yù)防 PⅠCC 導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，而且操作簡(jiǎn)便，是切實(shí)有效、可行的方法，并且能夠提高護(hù)理的滿意度，值得在推廣應(yīng)用。

[1] 朱紅,茅惠麗,瞿紅,等.非超聲引導(dǎo)下再改良塞丁格技術(shù)在PⅠCC操作中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(21):58-61.

[2] 柴長(zhǎng)梅,李彩云.小魚際肌壓迫頸內(nèi)靜脈法在預(yù)防PⅠCC置管時(shí)導(dǎo)管異位中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2013,12(1):73-74.

[3] 王碧蕓,趙銳祎.部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈減少PⅠCC導(dǎo)管異位的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(4):54-56.

[4] 徐海英,谷小燕,王蘭.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PⅠCC送管時(shí)導(dǎo)絲替換的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(8):56-58.

[5] 王君芬,王信娟.半臥位預(yù)防氣管切開患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(20):63-65.

[6] 陸培芬.B超在腫瘤患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2015,(11):106-108.

[7] 金瑛,吳玉琴,蘇琴.低半坐臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法在神經(jīng)外科PⅠCC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(24): 2267-2268.

[8] 黃小梅,李瑛珊,溫盛瑛.端坐位在PⅠCC導(dǎo)管異位調(diào)整正位中的作用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2013,12(9):44-45.

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