曾凱輝 莫 力 趙子良

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120；2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬武警醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510507）

不同劑量右旋美托咪啶復(fù)合曲馬多在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（m-PCNL）自控靜脈鎮(zhèn)痛中的觀察

曾凱輝1莫 力2趙子良1

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120；2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬武警醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510507）

目的 分析比較不同劑量右旋美托咪啶復(fù)合曲馬多在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（m-PCNL）術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果。方法選取我院ASAⅠ～Ⅱ擇期行m-PCNL患者90例。隨機(jī)數(shù)字法分為3組。T組為對(duì)照組，給予生理鹽水＋曲馬多＋止吐藥?kù)o脈自控鎮(zhèn)痛泵；實(shí)驗(yàn)組D1組和D2組為右美托咪啶+生理鹽水＋曲馬多＋止吐藥?kù)o脈自控鎮(zhèn)痛泵。觀察患者術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）血壓、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS），應(yīng)用采用ELⅠSA法檢測(cè)血漿腎上腺素與去甲腎上腺素濃度，記錄48 h內(nèi)不良反應(yīng)情況。結(jié)果 與T組比較，D1、D2組術(shù)后T2、T3 VAS對(duì)照顯著降低；與D1組比較，D2組T2、T3VAS對(duì)照降低；與T組比較，D1組及D2組術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素于T2、T3、T4組均明顯降低；與D1組比較，D2組T2、T3VAS對(duì)照降低；D1組、D2組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于T組。結(jié)論 不同劑量右旋美托嘧啶復(fù)合曲馬多在m-PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著，右美托咪啶2 μg/kg+曲馬多500 mg+托烷司瓊5 mg +0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 mL既可以提供滿意鎮(zhèn)痛，又可以減少不良反應(yīng)，可以安全應(yīng)用于臨床。

右旋美托咪啶、曲馬多、m-PCNL、自控靜脈鎮(zhèn)痛

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（m-PCNL）是目前臨床上最常用治療腎結(jié)石的手術(shù)方式。根據(jù)文獻(xiàn)[1]顯示，m-PCNL術(shù)后疼痛仍然存在，術(shù)后實(shí)施鎮(zhèn)痛有利于減少患者躁動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)達(dá)到避免副損傷的目的。使用理想的鎮(zhèn)痛模式，既能夠減輕患者的疼痛，又能夠減少不良反應(yīng)率的發(fā)生，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)師滿意度至關(guān)重要。右旋美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮的藥理特性，且作用時(shí)間快、不良反應(yīng)率低，解決了呼吸抑制帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)而備受臨床醫(yī)師關(guān)注。但如何合理的在臨床中應(yīng)用，至今沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究觀察不同劑量右旋美托咪啶復(fù)合曲馬多在m-PCNL術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，事先與患者已簽鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。選取2015年1月至2015年6月我院擇期行m-PCNL，ASAⅠ～Ⅱ（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情分級(jí)），年齡18～60歲，剔除有藥物過(guò)敏史、藥物濫用史及有慢性疼痛病史的患者，排除合并支氣管哮喘、肺源性心臟病、顱腦損傷、嚴(yán)重肝功能減退、凝血功能障礙、血小板減少等。將90例患者隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照T組、觀察D1組、觀察D2組。術(shù)前30分肌注阿托品0.5 mg，所有患者采用全憑靜脈全麻。入室后開(kāi)放上肢靜脈外周補(bǔ)液通路，輸注乳酸林格氏液10～15 mL/（kg?h），根據(jù)NⅠBP調(diào)整。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、NⅠBP和BⅠS，麻醉誘導(dǎo)依次使用丙泊酚（1.5～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）以及順阿曲庫(kù)銨（0.2 mg/kg）靜脈推注后氣管插管，維持麻醉使用丙泊酚5～7 mg/（kg?h），維持BⅠS值在45～65、瑞芬太尼0.05 μg/（kg?min）。所有患者術(shù)后均順利拔管，于復(fù)蘇室觀察后接鎮(zhèn)痛泵回病房，如果患者術(shù)后24 h內(nèi)再次行手術(shù)則退出本研究。

1.2 方法：T組為曲馬多500 mg +托烷司瓊5 mg，D1組為右旋美托咪啶2 μg/kg+曲馬多500 mg +托烷司瓊5 mg；D2組為右旋美托咪啶4 μg/kg+曲馬多500 mg +托烷司瓊5 mg。每組劑量為100 mL，術(shù)后鎮(zhèn)痛通過(guò)外周靜脈持續(xù)泵注給藥，負(fù)荷量2 mL，每小時(shí)持續(xù)泵注量2 mL，PCA劑量2 mL，持續(xù)觀察48 h，觀察患者術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，血漿兒茶酚胺的檢測(cè)：分別于術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各抽取靜脈血5 mL，注入含7.5%EDTA二鈉30 μL和抑肽酶40 μL的試管中，混勻，4 ℃3000 rpm離心10 min，分離血漿，置于-80 ℃保存待測(cè)。采用ELⅠSA法檢測(cè)血漿腎上腺素與去甲腎上腺素濃度（《人兒茶酚胺檢測(cè)試劑盒》由上海玉博生物科技有限公司提供）記錄48 h內(nèi)不良反應(yīng)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)分用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）的鎮(zhèn)痛評(píng)分，VAS是患者在安靜平臥下，采用一評(píng)價(jià)尺判斷疼痛程度，從無(wú)痛到難以忍受用0～10 cm表示。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示沒(méi)有疼痛，2～3分或安靜入睡表示優(yōu)良，4～5分為基本滿意，＞5分為不滿意，10分為無(wú)法忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將本次研究得到的臨床數(shù)據(jù)全部輸入SPSS19.0系統(tǒng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）差示，組間比較采用單因素方差分析；t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較：見(jiàn)表1。P＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的比較（s ）

表1 三組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間的比較（s ）

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2.2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較：見(jiàn)表2。與T組比較，D1、D2組術(shù)后T2、T3 VAS對(duì)照顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與D1組比較，D2組T2、T3VAS對(duì)照顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與T組相比，aP＜0.05；與D1組相比，bP＜0.05

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2.3 三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素比較：見(jiàn)表3。同樣與T組相比，D1組及D2組術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素于T2、T3、T4組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素比較（ng/L，±s）

表3 三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素比較（ng/L，±s）

注：與T組相比，aP＜0.05

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2.4 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP比較：見(jiàn)表4。三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 三組MAP比較

2.5 三組不良反應(yīng)比較：見(jiàn)表5。D1組、D2組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討 論

在我國(guó)，曲馬多廣泛應(yīng)用于靜脈PCⅠA。已有臨床研究驗(yàn)證了曲馬多靜脈PⅠCA應(yīng)用的安全性和有效性[2-3]。曲馬多藥理作用的主要特點(diǎn)在于它的雙重機(jī)制，即不僅通過(guò)與阿片受體結(jié)合，激活阿片系統(tǒng)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)，曲馬多還對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺兩條下行痛覺(jué)抑制傳導(dǎo)通路產(chǎn)生影響[4]。但是大劑量的靜脈使用曲馬多通過(guò)大量的激活體內(nèi)的5-HT3受體后導(dǎo)致患者惡心嘔吐，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

右旋美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體（α2-AR），對(duì)α2腎上腺素受體的親和力是可樂(lè)定的8倍。它的主要作用是抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，其他作用還包括止涎、抗寒戰(zhàn)和利尿等。右旋美托咪定的鎮(zhèn)痛作用主要是作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)。此外還通過(guò)中樞水平產(chǎn)生作用：與腦干藍(lán)斑的α2受體結(jié)合后，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類(lèi)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。此外，右旋美托咪定還能顯著的減少術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生。

目前，右旋美托咪定已在多類(lèi)手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中開(kāi)展使用[5-7]。本研究主要通過(guò)右旋美托咪定靜脈泵入的鎮(zhèn)靜作用同時(shí)輔助曲馬多鎮(zhèn)痛。本研究中，與T組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素于T2、T3、T4組均明顯降低，與右旋美托咪定的抗應(yīng)激反應(yīng)作用，減少兒茶酚胺和炎性因子的釋放有關(guān)。但是在本研究中，兩組使用右旋美托咪定的患者，在圍術(shù)期血漿中兒茶酚胺的濃度并沒(méi)有顯示差異，3組術(shù)后各個(gè)觀察點(diǎn)生命體征并沒(méi)有顯示出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與例數(shù)較少有關(guān)。已經(jīng)有資料在臨床中應(yīng)用大劑量右美托咪定組較小劑量右美托咪定組在臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分和生理激素水平方面也顯示出更優(yōu)異的表現(xiàn)[8]。此外，通過(guò)本研究得出，在靜脈PCⅠA中加入右旋美托咪定還能降低曲馬多的不良反應(yīng)，減少多汗、惡心、嘔吐、眩暈、口干、疲勞等不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究?jī)山M不同劑量右旋美托咪定在m-PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中的使用，右旋美托咪定組較T組展現(xiàn)出了良好的鎮(zhèn)痛效果，患者更加舒適，不良反應(yīng)較少，滿意度更高，預(yù)后更良好。但與D1組比較，D2組T2、T3VAS對(duì)照顯著降低，有過(guò)度鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)，臨床中值得注意。

在本研究過(guò)程中，兩組劑量右旋旋美托咪啶組未見(jiàn)說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的患者低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干等不良反應(yīng)，推測(cè)可能與使用劑量有關(guān)。本研究的劑量為右旋美托咪啶2 μg/kg+曲馬多500 mg+托烷司瓊5 mg在m-PCNL術(shù)后鎮(zhèn)痛取得良好臨床效果的同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生顯著降低，為右旋美托咪定在術(shù)后無(wú)生命儀器實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)條件下在鎮(zhèn)痛泵中的使用提供了參考。

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1671-8194（2017）14-0128-02