崔洪濤，孫紅梅，趙洪強(qiáng)，王海明，劉浩潤(rùn)，李為民

(解放軍309醫(yī)院，北京，100091)

急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前評(píng)分模型的建立

崔洪濤，孫紅梅，趙洪強(qiáng)，王海明，劉浩潤(rùn)，李為民

(解放軍309醫(yī)院，北京，100091)

目的：建立急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)前評(píng)分模型，預(yù)測(cè)手術(shù)難度。方法：回顧分析2014年6月至2016年6月324例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的臨床資料，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為容易組與困難組。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組指標(biāo)進(jìn)行單因素分析；再將P<0.01的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析。采用多因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)構(gòu)建LC術(shù)前評(píng)分模型，并應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)此模型的性能。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治霰砻?，性別、膽囊炎發(fā)作時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、堿性磷酸酶及膽囊壁厚度對(duì)手術(shù)時(shí)間具有影響；多因素分析表明，性別、膽囊炎發(fā)作時(shí)間、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、堿性磷酸酶、纖維蛋白原及膽囊壁厚度是影響手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LC術(shù)前評(píng)分模型的曲線下面積為0.784。以5分為手術(shù)是否困難的臨界值，其特異度為72.7，敏感度為80.6。結(jié)論：LC術(shù)前評(píng)分模型對(duì)預(yù)測(cè)LC手術(shù)難度具有較好的預(yù)測(cè)能力，可為選擇合適的手術(shù)方式提供臨床指導(dǎo)。

急性結(jié)石性膽囊炎；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；術(shù)前評(píng)分

自1987年Mouret成功開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，LC已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，并逐漸得到普及。文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，LC具有術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而由于LC是高技術(shù)性的操作，術(shù)中、術(shù)后均可能出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者與醫(yī)院管理均造成一定影響。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，如何術(shù)前合理評(píng)估LC患者情況與手術(shù)難度間的關(guān)系具有重要意義。本研究回顧分析324例施行LC的患者術(shù)前資料與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，旨在為合理選擇手術(shù)治療方案、減少術(shù)后并發(fā)癥等提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年6月至2016年6月因急性結(jié)石性膽囊炎行LC的324例患者的臨床資料，其中男141例，女183例，27～76歲，平均(51.2±17.6)歲。患者的臨床資料包括：性別、年齡、身高體重指數(shù)(boby mass index,BMI)、膽囊壁厚度及一般實(shí)驗(yàn)室檢查等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有膽絞痛癥狀或膽囊結(jié)石病史；(2)急性膽囊炎(acute cholecystitis,AC)；(3)術(shù)前腹部超聲或CT證實(shí)為AC伴膽囊結(jié)石；(4)術(shù)后病理證實(shí)為膽囊炎伴膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲；(2)患者或家屬首選開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；(3)患者合并存在膽管結(jié)石或重癥非結(jié)石性膽囊炎；(4)患者一般狀況差，不能耐受手術(shù)；(5)有腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 選擇具有3年以上工作經(jīng)歷且具有豐富LC經(jīng)驗(yàn)的肝膽科醫(yī)師操作。根據(jù)其手術(shù)時(shí)間分為容易組(操作時(shí)間<40 min)與困難組(操作時(shí)間≥40 min或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)。手術(shù)時(shí)間從開(kāi)始切開(kāi)皮膚到皮膚縫合結(jié)束計(jì)算?；颊呔谌橄鲁Ｒ?guī)行四孔法LC。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾后，取臍下緣弧形切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，依次探查肝臟、膈肌、胃及十二指腸等器官。根據(jù)肝臟條件穿刺其余Trocar。腹腔鏡直視下分離解剖膽囊三角區(qū)，分別于膽囊近膽囊頸、靠膽總管處施夾可吸收夾1枚，并剪斷。游離膽囊動(dòng)脈，見(jiàn)膽囊動(dòng)脈分兩支進(jìn)入膽囊，分別用可吸收夾鉗夾近端，遠(yuǎn)端電凝切斷，提起膽囊頸向膽囊床上下緣及肝床分離，并移除膽囊。術(shù)中如果膽囊張力較大，首先予以膽囊減壓；如果腹腔膽汁、膿性分泌物較多導(dǎo)致污染較重或膽囊床有滲血，則放置引流管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)吸氧，同時(shí)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防性采用抗生素等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示；計(jì)量資料采用中位數(shù)表示。根據(jù)一般臨床經(jīng)驗(yàn)選擇對(duì)手術(shù)時(shí)間具有影響的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)(P<0.01)，并篩選出危險(xiǎn)因素；后對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析。多因素分析結(jié)果參與LC術(shù)前評(píng)分模型的構(gòu)建，并應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)LC術(shù)前評(píng)分模型性能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響LC手術(shù)操作時(shí)間的單因素分析結(jié)果 對(duì)患者一般臨床資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，性別、膽囊炎發(fā)作時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、堿性磷酸酶及膽囊壁厚度可能影響手術(shù)操作時(shí)間(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 影響LC手術(shù)操作時(shí)間的多因素分析結(jié)果 將單因素分析多因素P<0.01的指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果表明，性別、膽囊炎發(fā)作時(shí)間、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、堿性磷酸酶、纖維蛋白原及膽囊壁厚度為影響手術(shù)操作時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 影響LC手術(shù)難度的單因素分析結(jié)果

影響因素病例數(shù)[n(%)]容易組(n=226)困難組(n=98)統(tǒng)計(jì)值P值性別 女158(69．9)25(25．5)1(參考值) 男68(30．1)73(74．5)6．79(3．97～11．59)<0．01年齡 <40歲37(16．4)6(6．1)1(參考值) 40～69歲136(60．2)47(48．0)2．13(0．85～5．37)0．102 ≥70歲53(23．4)45(45．9)5．24(2．03～13．53)<0．01BMI <1819(8．4)6(6．1)1(參考值) 18～35191(84．5)82(83．7)1．36(0．52～3．53)0．527 ≥3516(7．1)10(10．2)1．98(0．59～6．64)0．266手術(shù)時(shí)機(jī) 發(fā)作<3d189(83．6)63(64．3)1(參考值) 發(fā)作≥3d37(16．4)35(35．7)2．84(1．65～4．89)<0．01Murphy氏征 陰性126(55．8)46(46．9)1(參考值) 陽(yáng)性100(44．2)52(53．1)1．42(0．89～2．29)0．144

續(xù)表1

影響因素病例數(shù)[n(%)]容易組(n=226)困難組(n=98)統(tǒng)計(jì)值P值NEU <8180(79．6)50(51．0)1(參考值) 8．00～11．9926(11．5)18(18．4)2．49(1．27～4．91)<0．01 12．00～15．9914(6．2)13(13．3)3．34(1．48～7．57)<0．01 ≥166(2．7)17(17．3)10．20(3．82～27．23)<0．01PLT <300182(80．5)69(70．4)1(參考值) ≥30044(19．5)29(29．6)1．74(1．01～3．00)0．045PT <0．80200(88．5)71(72．4)1(參考值) ≥0．8026(11．5)27(27．6)2．93(1．60～5．35)<0．01FIB <4161(71．2)32(32．7)1(參考值) 4．00～5．9945(19．9)25(25．5)2．80(1．51～5．19)<0．01 6．00～8．9914(6．2)26(26．5)9．34(4．40～19．83)<0．01 ≥9．006(2．7)15(15．3)12．58(4．54～34．88)<0．01ALT <37194(85．8)82(83．7)1(參考值) ≥3732(14．2)16(16．3)1．18(0．62～2．27)0．614AST <44190(84．1)81(82．7)1(參考值) ≥4436(15．9)17(17．3)1．11(0．59～2．09)0．750ALP <80158(69．9)46(46．9)1(參考值) 80～15952(23．0)34(34．7)2．25(1．31～3．87)<0．01 ≥16016(7．1)18(18．4)3．56(1．69～7．49)<0．01GGT <50168(74．3)58(59．2)1(參考值) 50～14952(23．0)29(29．6)1．62(0．94～2．78)0．08 ≥1506(2．7)11(11．2)5．81(2．05～16．47)<0．01膽囊壁厚度 <3mm156(69．0)45(45．9)1(參考值) 3．0～5．99mm52(23．0)34(34．7)2．31(1．34～3．98)<0．01 ≥6mm18(8．0)19(19．4)3．73(1．81～7．70)<0．01

注：NEU(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))；PLT(血小板)；PT(凝血酶原時(shí)間)；FIB(纖維蛋白原)；ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)；AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)；ALP(堿性磷酸酶)；GGT(谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)

2.3 LC術(shù)前評(píng)分模型的建立 將多因素回歸分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)指標(biāo)，根據(jù)其OR值進(jìn)行評(píng)分，用于LC術(shù)前評(píng)分模型的構(gòu)建。患者根據(jù)上述指標(biāo)的存在情況進(jìn)行計(jì)算得分，即為L(zhǎng)C術(shù)前評(píng)分。根據(jù)評(píng)分情況，將影響手術(shù)操作時(shí)間情況分為4組：0分(低風(fēng)險(xiǎn)組)；1～5分(中風(fēng)險(xiǎn)組)；6～10分(高風(fēng)險(xiǎn)組)；11～18分(極高風(fēng)險(xiǎn)組)。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

2.4 LC術(shù)前評(píng)分模型的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線 應(yīng)用ROC曲線對(duì)該模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。ROC曲線下面積為0.784，特異度為72.7，敏感度為80.6。分析表明此模型對(duì)術(shù)前評(píng)估急性結(jié)石性膽囊炎具有較好的預(yù)測(cè)能力。見(jiàn)圖2。

表2 影響LC手術(shù)難度的多因素Logistic回歸分析結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

影響因素比值比(95%CI)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值P值評(píng)分性別0．3170．1345．590<0．05 女1(參考值)0 男1．37(1．06～1．79)1發(fā)作時(shí)間0．7700．2638．601<0．05 發(fā)作<3d1(參考值)0 發(fā)作≥3d2．16(1．29～3．61)2NEU1．3270．28521．610<0．05 <81(參考值)0 8．00～11．992．37(0．62～7．52)2 12．00～15．993．12(0．81～9．32)3 ≥164．09(1．39～12．39)4FIB1．2520．4607．401<0．05 <41(參考值)0 4．00～5．991．46(1．01～3．12)1 6．00～8．992．14(1．17～3．92)2 ≥9．003．28(1．19～10．34)3ALP0．7860．21213．798<0．05 <801(參考值)0 80～1591．72(0．77～3．83)2 ≥1603．86(1．83～8．17)4膽囊壁厚度0．1630．5419．010<0．05 <3mm1(參考值)0 3．00～5．99mm1．51(0．74～3．51)1 ≥6mm3．66(1．81～7．81)4

圖1 困難組在各危險(xiǎn)分組中所占比例

圖2 急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)前評(píng)分模型的ROC曲線

3 討 論

膽石癥是我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病，包括發(fā)生在膽囊與膽管的結(jié)石。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。在我國(guó)隨著人們生活水平的提高，膽石病的種類(lèi)與發(fā)病率也出現(xiàn)了較大變化，其中膽囊結(jié)石的發(fā)病率已達(dá)10%[4]。

自1987年LC被成功應(yīng)用于臨床，目前已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且因具有較多優(yōu)勢(shì)被多數(shù)膽囊結(jié)石患者接受[5]。但LC仍是一種高技術(shù)性的外科操作技術(shù)，對(duì)于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高。對(duì)于難度較大的膽囊切除術(shù)可能增加術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥(中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、血液丟失過(guò)多、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥)。眾多報(bào)道曾分析過(guò)對(duì)LC術(shù)后并發(fā)癥具有影響的危險(xiǎn)因素，并給出了評(píng)分系統(tǒng)[6-8]。但很少有研究提出腹腔鏡熟練性對(duì)手術(shù)難度的影響，從而使選取病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)帶有主觀性。本研究選擇以手術(shù)時(shí)間作為評(píng)價(jià)手術(shù)難度的指標(biāo)，從而將手術(shù)患者分為容易組與困難組。研究報(bào)道，外科醫(yī)生LC的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率具有顯著相關(guān)性。本研究以手術(shù)操作時(shí)間作為判別手術(shù)難度的標(biāo)準(zhǔn)，間接反映了術(shù)中操作難度。

目前關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎通過(guò)術(shù)前評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)患者一般情況及常規(guī)輔助檢查資料分析，且對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分，進(jìn)一步建立評(píng)分模型以預(yù)測(cè)手術(shù)難度，具有一定的創(chuàng)新性。通過(guò)采用ROC曲線對(duì)此評(píng)分模型進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.784，特異度為72.7，敏感度為80.6，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.032，表明評(píng)分模型對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)前評(píng)估具有一定作用。

AC是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，同時(shí)亦是LC的手術(shù)指征之一。目前研究表明，膽囊炎發(fā)作時(shí)間間隔與手術(shù)操作難度具有相關(guān)性，也是預(yù)測(cè)手術(shù)難度的指征之一[9]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)有相似之處。我們的研究結(jié)果顯示，膽囊炎發(fā)作時(shí)間對(duì)手術(shù)操作時(shí)間具有顯著影響(P<0.05)，可作為術(shù)前預(yù)測(cè)LC手術(shù)難度的指標(biāo)。

目前關(guān)于肝功能與LC手術(shù)難度的研究較少。本研究探討了肝功能與LC手術(shù)操作時(shí)間的關(guān)系。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALT、AST、PT與手術(shù)操作時(shí)間沒(méi)有顯著相關(guān)性(P>0.05)，而堿性磷酸酶具有顯著相關(guān)性(P<0.05)。由于我們已排除了膽管結(jié)石患者，關(guān)于ALP升高我們認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)：(1)患者存在Mirizzi綜合征，由于解剖的關(guān)系間接影響了膽管功能；(2)膽囊結(jié)石直接影響膽囊濃縮膽汁的功能，間接影響膽管功能；(3)患者可能存在輔助檢查未發(fā)現(xiàn)的膽囊排石現(xiàn)象。同時(shí)我們通過(guò)統(tǒng)計(jì)腹部超聲發(fā)現(xiàn)，膽囊壁厚度對(duì)手術(shù)操作時(shí)間也具有一定影響。

多數(shù)研究報(bào)道，性別是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的影響因素[10-13]。本研究也發(fā)現(xiàn)性別是影響手術(shù)難度的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其原因目前尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，男性在疾病早期階段較女性具有較高的疼痛閾，導(dǎo)致疾病發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)[14]。我們認(rèn)為這間接反映了女性與男性在內(nèi)臟脂肪分布方面具有差異。我們可以通過(guò)腰圍、腹部CT掃描進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，性別、膽囊炎發(fā)作時(shí)間、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)、堿性磷酸酶、纖維蛋白原及膽囊壁厚度為影響手術(shù)操作時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)我們通過(guò)建立評(píng)分模型，可以指導(dǎo)術(shù)前合理評(píng)估，從而選擇合理的手術(shù)方式，進(jìn)一步減少對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后的不良影響；同樣使我們更合理地利用有限的醫(yī)療資源。

[1] Cuschieri A,Dubois F,Mouiel J,et al.The European experience with laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1991,161(3):385-387.

[2] Keus F,de Jong JA,Gooszen HG,et al.Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(4):CD006231.

[3] 王玉祥,孫勤勉,許興,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后意外并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(12):937-941.

[4] 劉厚寶,王越琦.膽囊息肉及膽囊結(jié)石與膽囊癌的爭(zhēng)議與共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(1):47-51.

[5] 尚培中.膽囊結(jié)石腹腔鏡治療今日觀[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(11):1-5.

[6] Asai K,Watanabe M,Kusachi S,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery associated with the severity characteristics according to the Tokyo guidelines[J].Surg Today,2014,44(12):2300-2304.

[7] Yajima H,Kanai H,Son K,et al.Reasons and risk factors for intraoperative conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Surg Today,2014,44(1):80-83.

[8] Lipman JM,Claridge JA,Haridas M,et al.Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Surgery,2007,142(4):556-563.

[9] Rosen M,Brody F,Ponsky J.Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,2002,184(3):254-258.

[10] Kama NA,Kologlu M,Doganay M,et al.A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Am J Surg,2001,181(6):520-525.

[11] Sutcliffe RP,Hollyman M,Hodson J,et al.Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy:avalidated risk score derived from a prospective U.K. database of 8820 patients[J].HPB (Oxford),2016,18(11):922-928.

[12] Kanakala V,Borowski DW,Pellen MG,et al.Risk factors in laparoscopic cholecystectomy:a multivariate analysis[J].Int J Surg,2011,9(4):318-323.

[13] Sultan AM,El Nakeeb A,Elshehawy T,et al.Risk factors for conversion during laparoscopic cholecystectomy:retrospective analysis of ten years' experience at a single tertiary referral centre[J].Dig Surg,2013,30(1):51-55.

[14] Lein HH,Huang CS.Male gender:risk factor for severe symptomatic cholelithiasis[J].World J Surg,2002,26(5):598-601.

(英文編輯：柳悄然)

Establishment of a risk scoring model to predict difficulties in patients with acute calculous cholecystitis undergoing laparoscopic cholecystectomy

CUIHong-tao,SUNHong-mei,ZHAOHong-qiang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,the309thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100091，China

Objective:To establish a risk scoring model to predict the difficulties in patients with acute calculous cholecystitis (ACC) undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC) and choose the right surgical procedures.Methods:The clinical data of 324 patients with ACC who underwent LC were retrospectively analyzed from Jun.2014 to Jun.2016.These patients were divided into easy or difficult group according to the operation time and a univariate analysis was performed by chi-squre test between the two groups.Significant variables (P<0.01) were then included into a multivariate logistic regression model.Variables that remained in the final logistic regression analysis (P<0.05) were used to build a LC preoperative scores model and the predictive value of this model was validated using receiver operating characteristic curves.Results:Univariate analysis indicated the following seven factors to be associated with operating time:gender,time of cholecystitis attack,prothrombin time,neutrophil count,fibrinogen,alkaline phosphatase and gallbladder wall thickness.Among them six were independent factors predicted by multivariate logistic regression analysis:gender,time of cholecystitis attack,neutrophil count,alkaline phosphatase,fibrinogen and gallbladder wall thickness.The area under the receiver operating characteristic curve of the LC preoperative scores model was 0.784.When a score of 5 for LC preoperative scores model was set as the cutoff value for operating difficulties,the sensitivity was 80.6% and the specificity was 72.7%.Conclusions:The LC preoperative scores model has a good predictive capacity for operating difficulties and can provide clinical guidance for choosing a suitable operation method.

Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Preoperative scores

1009-6612(2017)05-0340-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.340

崔洪濤(1974—)男，解放軍309醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

R657.4

A

2016-10-24)

* 通訊作者：李為民，E-mail：Liweimin1964@263.net