韓 敏，張旭峰，王 征

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海，200062)

胸腔鏡下小切口純鈦肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效分析

韓 敏，張旭峰，王 征

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海，200062)

目的：探討胸腔鏡下小切口純鈦合金肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效。方法：抽取2015年1月至2016年7月收治的80例多發(fā)性肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者意愿分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=38)。觀察組行胸腔鏡下小切口純鈦肋骨接骨板固定術(shù)，對(duì)照組接受非手術(shù)保守治療。記錄并比較兩組患者治療前、治療后24 h血?dú)夥治鏊?、肺通氣功能、疼痛視覺模擬評(píng)分、自主下床活動(dòng)、住院時(shí)間、治療有效率、骨折愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療后，觀察組患者血?dú)夥治鏊?、肺通氣功能顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者自主下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者治療有效率為95.24%，骨折愈合率為100.00%，均顯著高于對(duì)照組(76.32%與86.84%)(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(26.19%)顯著低于對(duì)照組(52.63%)(P<0.05)。結(jié)論：胸腔鏡下小切口純鈦合金肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。

肋骨骨折；多發(fā)性，骨折固定術(shù)；胸腔鏡檢查；小切口；純鈦合金肋骨接骨板

目前，多發(fā)性肋骨骨折作為骨外科常見病，發(fā)病率、死亡率均較高，探究其合理治療手段已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一[1]。多發(fā)性肋骨骨折的常規(guī)保守治療方式主要為帶墊加壓包扎、胸壁懸吊、呼吸機(jī)正壓通氣等，但治療速度慢，可導(dǎo)致胸廓畸形，并發(fā)癥發(fā)生率較高，容易導(dǎo)致患者預(yù)后不良、惡化或死亡[2]，因此，內(nèi)固定手術(shù)逐步被用于治療此病。開胸內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折療效較好，但對(duì)患者機(jī)體損傷較重，極大破壞了胸腔肌肉、膈膜及其他軟組織結(jié)構(gòu)[3]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，胸腔鏡下手術(shù)已逐步應(yīng)用于肋骨骨折治療中，但其療效需進(jìn)一步提升。本研究對(duì)胸腔鏡下小切口純鈦合金肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效進(jìn)行了較全面的探討與分析，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2015年1月至2016年7月我院胸外科收治的80例多發(fā)性肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，其中車禍傷34例，高空摔落傷32例，其他傷14例；傷及兩側(cè)50例，伴血胸或氣胸26例，肺組織挫傷20例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)機(jī)械性創(chuàng)傷引起的多發(fā)性肋骨骨折；(2)明確胸部外傷史，表現(xiàn)為胸廓明顯塌陷、畸形，胸壁軟化、不穩(wěn)；(3)傷后至入院治療時(shí)間≤24 h；(4)X線攝影、CT及三維重建等影像學(xué)檢測(cè)明確多發(fā)性肋骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)病理性因素引起的肋骨骨折；(2)肋骨骨折數(shù)≤3根；(3)年齡<16歲或>80歲；(4)合并開放性創(chuàng)傷及骨折，保守治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療；(5)伴有重要臟器嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者意愿分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=38)，兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呋蚣覍倬栽负炗喼橥鈺鴧⑴c本研究，研究已通過本院倫理委員會(huì)審核。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)肋骨骨折數(shù)(根)損傷原因(n)車禍傷高空摔落傷其他傷觀察組42281451．3±9．24．8±0．618177對(duì)照組38251351．5±9．14．9±0．816157χ2/t值0．0070．0230．0320．0050．0080．043P值0．9340．9820．9750．9460．9270．837

1.2 治療方法 對(duì)照組患者均接受非手術(shù)保守治療，8例胸壁牽引固定，30例腹帶胸壁加壓包扎。其中14例呼吸機(jī)輔助通氣+內(nèi)固定，19例血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流術(shù)，6例行脾臟切除術(shù)、7例行肝臟破裂修補(bǔ)術(shù)、7例行開顱血腫清除術(shù)。觀察組患者行腔鏡輔助下小切口純鈦記憶合金肋骨接骨板固定術(shù)，患者全麻氣管插管后取側(cè)臥位，于骨折側(cè)腋中線第7或8肋骨間做1.5～2.0 cm切口，置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況，清除積血、血塊，探查膈肌或胸壁出血點(diǎn)后電凝或縫扎止血，同時(shí)檢查肺損傷程度及肋骨骨折位置、數(shù)量，選擇斜行切口，基于對(duì)主要支撐肋骨進(jìn)行固定、對(duì)支撐肋骨兩端無明顯移位斷裂肋骨不固定的治療準(zhǔn)則，根據(jù)患者肋骨骨折位置，逐層切開胸壁后暴露需固定肋骨斷端，剝離斷端兩端骨膜3.0～3.2 cm后解剖復(fù)位，操作時(shí)應(yīng)避免損傷胸膜。術(shù)中術(shù)者根據(jù)肋骨骨折斜行長(zhǎng)度選擇合適的純鈦接骨板，鈦板先經(jīng)無菌處理，壓制成符合肋骨走行的形狀，壓入骨折斷端后，快速撐開四對(duì)環(huán)抱臂固定在斷骨上(圖1)，用消毒后的45℃ NaCl溶液紗布敷在接骨板上至固定牢固，縫合骨膜，留置胸腔閉式引流管。治療期間患者均接受廣譜抗生素抗感染、鎮(zhèn)痛及合理補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者治療前、治療后24 h的血?dú)夥治鏊阶兓?，通過雷度ABL80血?dú)夥治鰞x依次測(cè)定患者血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。記錄術(shù)前、術(shù)后1周與1個(gè)月的肺通氣功能，連接捷斯特8800D肺功能儀，依次測(cè)定患者一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)，檢測(cè)時(shí)由于患者肋骨骨折，護(hù)士指導(dǎo)其盡量吸氣至疼痛難以耐受時(shí)呼出，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。比較兩組患者術(shù)后第1天、第3天疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、自主下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等治療相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者治療有效率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)優(yōu)秀：

圖1 爪型肋骨接骨鈦板

胸壁無疼痛，影像學(xué)檢查肋骨骨折端對(duì)位好，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無畸形；(2)良好：胸壁無疼痛，影像學(xué)檢查肋骨骨折端對(duì)位較好，雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱、有畸形；(3)較好：胸壁微疼痛，影像學(xué)檢查肋骨骨折端對(duì)位偏移≤3 mm，胸廓略塌陷；(4)無效：胸壁明顯疼痛，影像學(xué)檢查肋骨骨折端對(duì)位偏移>3 mm，胸廓明顯塌陷，需再次手術(shù)糾正。治療有效率=(優(yōu)秀+良好+較好)/患者人數(shù)×100%。出院6個(gè)月后，復(fù)查患者骨折愈合情況，愈合標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)胸部平片或胸部CT檢查，顯示骨折線模糊及連續(xù)性骨痂生成；(2)醫(yī)師用手檢查患者骨折處，無局部壓痛及縱向叩擊痛，比較兩組患者骨折愈合率。觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，肺部感染標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血?dú)夥治鏊脚c肺通氣功能的比較 治療后，兩組患者血?dú)夥治鏊?、肺通氣功能均較治療前改善，其中觀察組患者PaO2、FEV1、MMV值顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前(P<0.05)。治療后，觀察組患者血?dú)夥治鏊?、肺通氣功能顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組患者自主下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組；術(shù)后第1天、第3天，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者治療有效率與骨折愈合率的比較 觀察組治療有效率(95.24%)、骨折愈合率(100.00%)均顯著高于對(duì)照組(76.32%與86.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(26.19%)顯著低于對(duì)照組(52.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

組別例數(shù)(n)PaO2(mmHg)治療前治療后PaCO2(mmHg)治療前治療后FEV1(%)治療前治療后MVV(L/min)治療前治療后觀察組4261．2±10．982．6±6．8?44．3±8．135．4±4．2?72．4±3．094．8±2．9?81．4±1．693．4±2．8?對(duì)照組3861．5±11．171．8±10．344．5±8．743．5±8．672．7±2．880．2±2．580．2±1．282．9±2．6t值0．3733．9970．3424．0650．4083．8250．6883．961P值0．8290．0370．8200．0320．7290．0410．5390．037

*P<0.05 vs.治療前

組別自主下床活動(dòng)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)VAS評(píng)分(分)術(shù)后第1天術(shù)后第3天觀察組6．3±2．215．7±4．22．6±1．21．6±0．7??對(duì)照組11．6±3．121．6±6．43．9±1．12．7±0．8?t值5．8944．4264．7634．378P值0．0100．0220．0190．026

**P=0.005 vs.術(shù)后第1天；*P=0.022 vs.術(shù)后第1天

表4 兩組患者治療有效率、骨折愈合率的對(duì)比[n(%)]

組別例數(shù)(n)治療效果優(yōu)秀良好較好無效有效骨折愈合率有效率觀察組4217(40．48)14(33．33)9(21．43)2(4．76)40(95．24)42(100．00)對(duì)照組3811(28．95)10(26．32)8(21．05)9(23．68)29(76．32)33(86．84)χ2值1．1660．3770．00166．0236．0235．895P值0．2800．5390．9670．0140．0140．015

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)胸腔積液肺部感染肺不張骨折移位血?dú)庑乜偛l(fā)癥觀察組427(16．67)6(14．29)4(9．52)0(0．0)3(7．14)11(26．19)對(duì)照組3817(44．74)19(50．00)12(31．58)8(21．05)8(21．05)20(52．63)χ2值5．877P值0．015

3 討 論

臨床中，外傷引起的多發(fā)性肋骨骨折壓迫患者肺臟，可導(dǎo)致呼吸衰竭，如果不及時(shí)治療，可誘發(fā)死亡。劉福升等[8]、Bemelman等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折，具有斷骨固定穩(wěn)定、斷骨端對(duì)合良好且不易移位等優(yōu)點(diǎn)，可顯著降低患者ICU治療與機(jī)械通氣時(shí)間，有效抑制肺部感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生。尤其近年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣，胸腔鏡被廣泛應(yīng)用于各類骨折治療中，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。周文艷等[10]選擇腹腔鏡常規(guī)切口復(fù)合肋骨爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折，無需開胸手術(shù)便可經(jīng)腹腔鏡清晰、全面及徹底地探查骨折側(cè)胸腔，準(zhǔn)確定位骨折位置、掌握骨折情況，利用可塑、高強(qiáng)度及韌度的純鈦?zhàn)π谓庸前寰o密貼合肋骨面牢固固定斷骨，同時(shí)接骨板具有良好的生物相容性，骨折愈合后無需取出，可極大地提升多發(fā)性肋骨骨折康復(fù)速度與效果。

研究顯示[11]，多發(fā)性肋骨骨折可致連枷胸，形成反常呼吸、低氧血癥，尤其連枷胸能極大地降低肺通氣量，誘發(fā)呼吸功能障礙或呼吸衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，多發(fā)性肋骨骨折患者的血?dú)夥治鏊健⒎瓮夤δ芫@著差于正常人，這是因?yàn)橹囟刃赝鈧梢鹄吖嵌喔喟l(fā)性骨折，使其前后端斷裂喪失骨性連接，引起胸壁無骨支撐軟化，破壞肺呼吸時(shí)胸腔的完整性，導(dǎo)致兩側(cè)胸腔壓力失衡，造成患者呼吸功能不全、血?dú)馑疆惓！⒎瓮夤δ苷系K。Sarlta等[13]認(rèn)為，多發(fā)性肋骨骨折引起反常呼吸及大幅度縱隔擺動(dòng)，嚴(yán)重抑制呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能，應(yīng)及時(shí)采取治療手段改善患者傷后的PaO2、PaCO2、FEV1及MMV，糾正呼吸功能不全，降低機(jī)械通氣時(shí)間。Moslam等[14]的研究表明，呼吸機(jī)正壓通氣雖可有效補(bǔ)充多發(fā)性肋骨骨折患者的呼吸量，但無法糾正因骨折受累所引起的胸壁軟化，而內(nèi)固定術(shù)能固定、連接斷裂肋骨，恢復(fù)胸腔結(jié)構(gòu)及重塑兩側(cè)胸腔壓力平衡，通過改善患者呼吸深度有效糾正血?dú)馑郊跋瓮夤δ苷系K。本研究中，治療后兩組患者血?dú)夥治鏊?、肺通氣功能均較治療前改善，而觀察組患者血?dú)夥治鏊健⒎瓮夤δ茱@著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明腹腔鏡下確定多發(fā)性肋骨骨折情況后，準(zhǔn)確復(fù)位斷骨端并用純鈦接骨板貼合肋骨表面緊密固定、充分塑形，可徹底恢復(fù)胸腔完整性，緩解肺壓迫，促使患者呼吸功能恢復(fù)，本研究結(jié)果也反映出腹腔鏡手術(shù)具有與傳統(tǒng)開放手術(shù)同樣優(yōu)秀的療效。

周乾華等[15]的研究顯示，純鈦薄接骨板不會(huì)造成胸腔局部過度隆起，而接骨板能自動(dòng)抓握斷骨，保證骨折端固定的穩(wěn)定性，縮短患者術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)間。胸腔鏡下小切口入路無需切斷肌肉及肋間肌、破壞胸膜，手術(shù)創(chuàng)傷輕、出血少，較開胸內(nèi)固定術(shù)能極大加快骨折康復(fù)速度、縮短住院時(shí)間。Couzens等[16]通過胸腔鏡修補(bǔ)多發(fā)性肋骨骨折性肺裂、徹底止血及清除血胸，肋骨接骨板有效固定肋骨斷端，可徹底恢復(fù)胸廓完整性，顯著降低由肋間肌肉牽拉骨折斷端所產(chǎn)生的疼痛感。本研究中，觀察組患者自主下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這表明行胸腔鏡下小切口純鈦肋骨接骨板固定術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于行保守治療患者，與諸多研究結(jié)果相符[17-18]。由于胸腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷輕、切口小，而內(nèi)固定可塑鈦板可穩(wěn)定、持續(xù)抓握抱合斷骨端，保證骨折愈合獲取優(yōu)秀力學(xué)環(huán)境，且患者軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)引起內(nèi)固定裝置變形松動(dòng)。Xu等[19]認(rèn)為，胸腔鏡下小切口純鈦接骨板內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折效果優(yōu)于保守治療手段。本研究中，觀察組患者治療有效率、骨折愈合率均高于對(duì)照組(P<0.05)，與其結(jié)論相符。仲衛(wèi)東等[20]分別于術(shù)前、術(shù)后胸腔鏡下探查胸膜出血、膨肺、肺復(fù)張情況，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)可有效減少術(shù)后出血性并發(fā)癥，小切口入路又可降低術(shù)后感染率。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，符合其研究結(jié)論。

結(jié)合他人結(jié)論及本研究結(jié)果[14,21]，筆者認(rèn)為多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)適應(yīng)證為：(1)多根多處肋骨骨折伴連枷胸；(2)有明顯骨折端移位、疑似骨折斷端損傷胸腔臟器；(3)劇烈疼痛、呼吸功能嚴(yán)重障礙；(4)胸廓中度以上畸形、破壞正常胸腔形態(tài)。總結(jié)筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，得出胸腔鏡下小切口純鈦肋骨接骨板固定術(shù)注意事項(xiàng)包括：(1)術(shù)中視患者情況確定腹腔鏡觀察孔位置；(2)胸腔鏡下確定胸膜骨折固定處是否出血，如果有需徹底止血；(3)無需盡數(shù)固定全部肋骨斷骨；(4)急危重合并胸腔大出血、休克患者，及時(shí)轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸手術(shù)；(5)骨折數(shù)量≤3根，無明顯錯(cuò)位、移位、疼痛或畸形，無需行內(nèi)固定手術(shù)。此外，賴小剛等[22]選擇鎳鈦記憶合金肋骨接骨板代替純鈦接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折患者的自主下床活動(dòng)時(shí)間為24～72 h，而本研究中多數(shù)患者自主下床活動(dòng)時(shí)間均超過72 h，表明筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)治療器械仍存在可改進(jìn)之處。

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(英文編輯：程玉剛)

Curative effect analysis in thoracoscopic-assisted small incision titanium rib plate fixation for the treatment of multiple rib fracture

HANMin,ZHANGXu-feng,WANGZheng.

DepartmentofThoracicSurgery,PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062，China

Objective:To investigate the effect of thoracoscopic-assisted small incision titanium rib plate fixation for the treatment of multiple rib fracture.Methods:Eighty cases of multiple rib fractures were selected as the research object between Jan.2015 and Jul.2016.According to the patient's voluntary choice of treatment,patients were divided into observation group and control group,which included 42 patients and 38 patients respectively.Observation group were given thoracoscopic-assisted small incision pure titanium rib plate fixation,and control group underwent conservative treatment.The two groups were observed and compared the level of 24 h blood gas analysis,pulmonary ventilation function,visual analogue scale (VAS),independent ambulation time,hospitalization time,efficient rate of treatment,fracture healing rate and complication rate before and after treatment.Results:After treatment,the levels of 24 h blood gas analysis and the levels of pulmonary ventilation function of observation group were significantly better than those of control group (P<0.05).The independent ambulation time,hospitalization time and VAS scores of observation group were significantly lower than those of control group (P<0.05).The effective rate of treatment (95.24%) and fracture healing rate (100%) of observation group were significantly higher than those of control group (76.32% and 86.84%,P<0.05).The complication rate of observation group was 26.19%,which was significantly lower than that of control group (52.63%,P<0.05).Conclusions:Thoracoscopic-assisted small incision pure titanium alloy rib plate fixation for the treatment of multiple rib fractures is significantly effective,highly safe and worthy of promotion.

Rib fractures;Multiple;Fracture fixation;Thoracoscopy;Small incision;Pure titanium alloy rib bone plate

1009-6612(2017)05-0381-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.381

韓 敏(1987—)男，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師，主要從事肋骨骨折、氣胸方面的研究。

R683.1

A

2016-10-24)

* 通訊作者：王 征，E-mail:pzxxwk2016@163.com