譚軍華+王潔+尹良紅+陳紅+黃鵬+蒙陳寶

【摘要】 目的 觀察應用不同組合的高通量透析模式對慢性腎臟病5期（CKD5）維持性血液透析（MHD）合并難治性高血壓（RH）患者的降壓效果及可行性分析。

方法 將符合條件的30例CKD5維持性透析合并難治性高血壓患者按完全隨機原則分為三組，第1組：單純高通量透析（HPD）組10例，每周單純行高通量透析3次；第2組：高通量透析+血液灌流 （HPD+HP）組10例，每周高通量透析2次，高通量透析+血液灌流1次；第3組：高通量血液透析+血液透析濾過（HPD+HDF）組10例，每周高通量透析 2次，血液透析濾過1次。開始入組前各組病人均行為期8周低通量血液透析，每周3次（洗脫期），治療12周后再對比治療前后血壓的變化；同時測定治療前后每一位患者血清甲狀旁腺激素（iPTH）、血β2微球蛋白（β2-MG）濃度。

結果 HPD組、HPD+HP組及HPD+HDF組三個組治療12周后血壓、血iPTH、血 β2-MG 濃度都出現(xiàn)大幅度下降（P<0.01），差異有統(tǒng)計學意義，但三組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論 單純高通量透析、高通量透析+血液灌流及高通量透析+血液透析濾過三種治療手段對慢性腎臟病5期合并難治性高血壓患者的血壓控制都有很好的幫助，降壓作用明顯，并能對體內蓄積過多的血iPTH 、血 β2-MG有很好的清除作用。

【關鍵詞】 維持性血透；難治性高血壓；高通量透析；血液灌流；血液透析濾過

中圖分類號：R544.1+4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.013

【Abstract】 Objective To observe the antihypertensive effect and feasibility of different combination modes of high permeability dialysis（HPD） on maintenance hemodialysis（MHD） patients with refractory hypertension（RH） of chronic kidney disease 5（CKD5）.

Methods 30 cases of MHD patients with RH of CKD5 were randomly divided into the following three groups （10 cases in each group）：HPD group，given pure HPD 3 times a week；HPD+hemoperfusion （HP） group，given HPD twice a week and HPD+HP once a week；HPD+HDF（hemodiafiltration）group，given HPD twice a week and HDF once a week.Before being grouped，each patient underwent low permeability dialysis for 8 weeks with 3 times a week（washout period）.After 12 weeks of treatment，changes of blood pressure were compared with those before treatment.Meanwhile，serum iPTH and β2-MG concentration of each patient before and after treatment were compared.

Results After 12 weeks of treatment，blood pressure，serum iPTH and β2-MG concentration of the HPD group，the HPD+HD group and the HPD+HDF group declined significantly（P<0.01），which showed statistically significant difference.But the comparisons between each group had no statistically significant difference（P>0.05）.

Conclusion HPD，HPD+HD and HPD+HDF are all effective in controlling blood pressure of patients with CKD5 and RH.They have obvious antihypertensive effect and cleaning effect on blood iPTH and β2-MG.

【Key words】 MHD；RH；HPD；HP；HDF

慢性腎臟病5期（Chronic Kidney Disease5，CKD5）維持性血透（Maintenance hemodialysis patients，MHD）患者由于各種原因幾乎都合并高血壓，國外Agarwal R等人開展的一項針對369例MHD患者橫斷面高血壓發(fā)病率調查發(fā)現(xiàn)，其中82%合并有高血壓，而只有38%患者血壓控制穩(wěn)定[1]；而且透析時間越長，出現(xiàn)高血壓的概率也越大，血壓升高的幅度和控制難度也越大。通常我們采用調整飲食、充分透析、加強超濾調整干體重及聯(lián)合應用降壓藥等方式來控制血壓，但仍有部分患者的血壓控制不佳，反而更高。難治性高血壓（Refractory hypertension，RH）定義是指當患者合理應用足量降壓藥，并改善生活方式，維持4周以上，血壓控制仍未達到理想標準的高血壓患者及需服用4種甚至4種以上降壓藥物才能有效控制血壓的患者[2～4]。RH因其難治性及對MHD存活率的影響而受到廣大臨床腎科醫(yī)生的廣泛關注。大部分RH患者在改進血液透析模式后血壓會較前明顯下降，之前國內有學者采用血液灌流、血液透析濾過對RH降壓效果的臨床分析，取得了顯著的療效。那么不同組合的高通量透析模式對RH的血壓改善情況如何呢？本研究選取CKD5合并RH患者，分為行單純高通量透析（High Permeable Dialysis，HPD）、HPD+血液灌流（Hemoperfusion，HP）及HPD+血液透析濾過（Haemodiafiltration，HDF）三個治療組治療前后的治療效果，比較不同組合的高通量透析模式對CKD5合并RH 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我科門診規(guī)律維持血透患者中選取30例符合RH患者，透析時限在3個月以上，其中男性17例，女性13例，年齡18～56歲，平均（32.5±13.5）歲。透析時間3～52個月，隨機分成三個治療組，分別為：HPD組、HPD+HP組及HPD+ HDF組，每組10例。入選標準：①診斷符合CKD5合并難治性高血壓的標準；②所有患者規(guī)律血液透析3個月以上；③透析處方均為：HD 3次/W，4 h/次；④排除原發(fā)性高血壓患者和繼發(fā)于內分泌腺體瘤或增生及腎動脈狹窄等引起的高血壓，觀察期間所有病例均未退出研究。

1.2 方法

30例患者血管通路均為自體動靜脈內瘺，使用的透析機為東麗TR-8000透析機，透析液、抗凝方式均相同，透析時血液流速220～250 ml/min，透析液流速為500～600 ml/min。HPD組每周接受3次HPD治療；HPD+HP組每周接受HPD治療2次，血液灌流治療1次；HPD+ HDF組每周接受HPD治療2次，HDF治療1次。透析器采用費森尤斯Fx600聚砜膜透析器，面積1.5 m2，超濾系數60.0 ml/（mmHg·h）。使用的灌流器為健帆醫(yī)用生物材料廠生產的HA130型樹脂血液灌流器。

1.3 觀察指標

測量治療前、治療12周后每人的24小時動態(tài)血壓，并計算平均動脈壓；同時采用電化學發(fā)光法測定治療前、治療12周后患者血清甲狀旁腺激素（iPTH）、血β2微球蛋白（β2-MG）的濃度，并完善每次血常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Shapiro-Wilk檢驗數據是否為正態(tài)性分布。若為正態(tài)數據，計量資料以（±s）表示，治療前后數據比較采用配對t檢驗；多組間計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD事后多重方差分析；若為非正態(tài)數據則采用非參數方法進行統(tǒng)計分析；所有統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0版軟件完成，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 三組治療前后血壓、血iPTH、血β2-MG濃度對比 經過正態(tài)性檢驗Shapiro-Wilk結果顯示，各組臨床指標的數值均符合正態(tài)性分布（P>0.05），故采用配對t檢驗進行統(tǒng)計分析。三個組治療后血壓、血iPTH、血 β2-MG 濃度較前均大幅度下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 三組治療前后差值比較 正態(tài)性檢驗Shapiro-Wilk結果顯示，臨床指標的治療前后差值符合正態(tài)性分布，故采用多組方差檢驗。三組之間的收縮壓和舒張壓變化均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討 論

有研究表明，90%以上慢性腎臟病5期MHD患者有明顯的高血壓并發(fā)癥，且高血壓一旦升高，血壓難以維持理想水平[5]。雖然大部分患者通過綜合降壓措施可以將血壓控制在滿意的范圍內，但仍有約10%患者血壓控制不佳，符合難治性高血壓的標準。影響MHD患者血壓水平的原因有以下幾點：①患者機體水、鈉潴留容量較多；②血壓高時血管內皮細胞功能紊亂；③腎性貧血需要補充外源性促紅細胞生成素；④在CKD5患者中，各種微炎癥刺激身體的交感神經過于激動；⑤全身血管RASS系統(tǒng)被激活；⑥CKD5患者動脈鈣化明顯，血管彈性下降；⑦合并繼發(fā)性甲狀腺功能亢進，體內甲狀旁腺激素過多，導致細胞內鈣增多，使得血管收縮。CKD5患者進行血液透析的過程中，如果脫水量大，機體容量下降明顯就會刺激腎小球細胞分泌腎素增加，使血壓更高，血壓太高又加重對血管內皮細胞的損害，刺激內皮細胞分泌內皮素；內皮素刺激外周血管導致血管收縮，患者腎血流量、腎小球濾過率降低，使腎臟出現(xiàn)缺氧、缺血情況，刺激腎素和血管緊張素的分泌，從而進一步增加內皮素的釋放，逐漸形成惡性循環(huán)。因此，治療尿毒癥難治性高血壓患者，不僅要注意清除過多容量，而且還要注意清除腎素、內皮素、甲狀旁腺激素以及血管緊張素等物質。常規(guī)HD主要是清除小分子毒素如肌酐、尿素等，對腎素、內皮素、甲狀旁腺激素以及血管緊張素中、大分子物質的清除能力差。高通量透析器采用高分子合成膜，可以通過對流和吸附清除中分子毒素，聚砜膜能更好地吸附蛋白、PTH等大、中分子物質[6]。灌流器目前多使用大孔徑活性炭，具有多孔、生物相容性好、吸附容量大、吸附率大的特點，HP主要非特異性的吸附大、中分子物質，對水、電解質、尿素等小分子物質的清除能力差。所以只有將HP與HPD聯(lián)合應用，形成優(yōu)勢互補才能更好地清除大、中、小分子毒素。HDF應用高通量透析器生物相容性好，不僅對小分子電解質、肌酐、尿素等有高彌散性、優(yōu)越的清除作用，同時兼具對中分子物質的高對流性清除的優(yōu)點，還可提高鈉鉀 ATP 酶活性，降低血管平滑肌細胞內鈉、鈣離子的濃度，降低血壓，也可較好地清除甲狀旁腺激素[7～8]。因此從理論上講HPD、HPD+HP、HDF能清除中分子毒素，阻斷難治性高血壓的一些中心環(huán)節(jié)因素，對MHD并難治性高血壓的治療有一定幫助。本研究中，高通量透析器在三種不同的血液凈化模式，治療MHD并RH患者12周后發(fā)現(xiàn)，三組血壓明顯下降（P<0.01），但三組兩兩比較無統(tǒng)計學意義。上述表明，對MHD合并RH患者使用HPD、HPD+HP及HPD+HDF治療后血壓下降明顯，可以減輕MHD患者長期高血壓對靶器官的損傷，提高患者生存質量。但我們并沒有發(fā)現(xiàn)這三種方法孰優(yōu)孰劣，是否與我們研究的樣本量太少有關，有待進一步觀察和研究。

總之，高通量透析器不同治療模式（單純高通透析、串聯(lián)灌流及聯(lián)合血透透析濾過）對CKD5難治性高血壓患者有很好的降壓作用，并對體內蓄積過多的血iPTH、血 β2-MG有很好地清除作用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2016-12-16 修回日期：2017-03-15）

（編輯：潘明志）