丁敏 酈永平

摘要：重型腦外傷是臨床常見急癥，常合并嚴(yán)重肺部感染，如合并肺挫傷則治療更加棘手。本文從中西醫(yī)結(jié)合出發(fā)，針對(duì)此病“瘀血阻滯氣機(jī)”病機(jī)關(guān)鍵，采用活血通腑法，取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：腦外傷；肺部感染；肺挫傷；中醫(yī)治法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.030

中圖分類號(hào)：R277.72 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）07-0118-03

Abstract： Severe traumatic brain injury is a common clinical emergency， which is often combined with pulmonary contusion syndrome， and the treatment will be more difficult. This article started from the integration of traditional Chinese and Western medicine， and adopted Huoxue Tongfu therapy by targeting the key pathogenesis “qi stagnation and blood stasis” of the disease， which achieved satisfactory efficay.

Key words： traumatic brain injury； pulmonary infection； pulmonary contusion； TCM treatment

臨床上，重型顱腦外傷患者常因昏迷、氣道自潔能力差、無法自主排痰、嘔吐、誤吸、氣管插管、氣管切開等原因而合并嚴(yán)重的肺部感染。此類患者如合并有肺挫傷、肋骨骨折等情況，則治療會(huì)更加棘手。對(duì)此，在應(yīng)用西醫(yī)手術(shù)及藥物同時(shí)，筆者結(jié)合中醫(yī)辨證，采用活血通腑法治療，取得明顯療效。茲結(jié)合案例介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，42歲，因“外傷致意識(shí)障礙1小時(shí)”于2016年6月25日入泰州市中醫(yī)院ICU。

入院時(shí)昏迷，呼之不應(yīng)，頭面、耳道出血，嘔吐，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）7分，白細(xì)胞32.5×109/L。診斷為“特重型腦外傷，硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷，腦疝，顱底骨折，肺挫傷”。行全麻下“雙側(cè)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，并予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、控制顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2016年6月26日，術(shù)后第1日，患者昏迷，GCS 2T，氣管插管，呼吸機(jī)輔助/控制通氣，體溫冰毯控制下35.6 ℃。氣道內(nèi)吸出中等量黃白黏痰。大便秘結(jié)，小便黃。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率65次/min、律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌象無法觀察，脈弦。白細(xì)胞24.13×109/L。予中藥湯劑：柴胡12 g，紅花12 g，桃仁12 g，川芎10 g，川牛膝12 g，赤芍12 g，地龍15 g，當(dāng)歸12 g，生地黃12 g，石菖蒲10 g，郁金12 g，生大黃（后下）15 g，厚樸10 g，枳實(shí)12 g，芒硝10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次鼻飼。

2016年6月27日，行經(jīng)皮氣管切開術(shù)?；颊?016年7月1日成功脫機(jī)，2016年7月2日血象已正常，GCS 5T。后轉(zhuǎn)專科病房康復(fù)治療。

按：本案患者無肋骨骨折，以重型顱腦損傷為主，但胸部CT提示有肺挫傷，入院時(shí)昏迷、嘔吐，存在胃內(nèi)容物的誤吸。其辨證為瘀血阻滯、清竅閉阻，治療一般是活血化瘀、醒腦開竅。但考慮到病情傳變發(fā)展趨勢(shì)，患者瘀血阻滯，氣機(jī)受阻，肺臟受挫，如不防范，很可能因肺氣郁閉、腑氣不通而至痰熱腑實(shí)，咳嗽喘促。故在活血基礎(chǔ)上加用通腑藥，血府逐瘀湯合大承氣湯加減?；颊叻尾扛腥镜玫接行У目刂?，短期內(nèi)成功脫機(jī)，為后期顱腦功能進(jìn)一步康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

案例2：患者，男，50歲，因“車禍致意識(shí)障礙1小時(shí)”于2016年3月24日入泰州市中醫(yī)院ICU。入院時(shí)昏迷，呼之不應(yīng)，頭面部多處出血。GCS 7分。診斷為“重型腦外傷，硬膜下出血，硬膜外出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷，顴弓骨折，顱骨骨折，肋骨骨折，肺挫傷，吸入性肺炎”。請(qǐng)腦外科、胸外科會(huì)診后，行全麻下“左側(cè)顳頂部開顱血腫清除術(shù)”。2016年3月25日CT檢查示：兩肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液或積血，左肺下葉節(jié)段性肺不張，左側(cè)胸肋多發(fā)性骨折。2016年3月26日，行B超定位下“右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”。2016年3月27日為加強(qiáng)呼吸道管理而予經(jīng)皮氣管切開，并予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、控制顱內(nèi)壓、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸機(jī)支持等及胸部暫保守治療。2周后，腦部癥狀穩(wěn)定，脫機(jī)，GCS 8T，但出現(xiàn)左側(cè)胸腔反常呼吸，肺部感染加重。

2016年4月15日，再次請(qǐng)胸外科會(huì)診，行“左側(cè)肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，左側(cè)胸腔置入1根胸腔引流管，接閉式引流瓶。

2016年4月19日，患者氣喘，氣道內(nèi)吸出較多黃白黏痰，腹脹明顯，時(shí)有汗出，舌紅、苔黃膩，脈數(shù)。體溫36.6～38 ℃。白細(xì)胞18.08×109/L。予中藥湯劑：石菖蒲20 g，郁金20 g，生地黃30 g，水牛角（先煎）30 g，地龍15 g，川芎20 g，當(dāng)歸30 g，生大黃（后下）20 g，芒硝10 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，三七粉（沖）6 g，全蝎6 g，柴胡20 g，制半夏15 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次鼻飼。2016年4月23日，查白細(xì)胞15.59×109/L。

2016年4月29日，查白細(xì)胞8.88×109/L，體溫正常，未再發(fā)熱，無呼吸困難，神志轉(zhuǎn)清，能點(diǎn)頭搖頭示意。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)?？撇》靠祻?fù)治療。

按：本案患者胸肺損傷更明顯，出現(xiàn)氣喘，痰黃質(zhì)黏，腹脹，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。其病程較長(zhǎng)，瘀血阻滯日久，郁而化熱，肺熱郁閉，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)而腑氣不通。肺與大腸相表里，大腸腑氣不通，直接影響到肺的肅降功能。故加強(qiáng)活血化瘀，并予大承氣湯釜底抽薪，通腑行氣，最終達(dá)到事半功倍的治療效果。

2 討論

腦外傷合并肺挫傷的基本病機(jī)為瘀血阻滯氣機(jī)。因其外傷損傷血脈，血溢脈外，故出血；離經(jīng)之血，即為瘀血，瘀血內(nèi)停，閉阻氣機(jī)，清竅受阻，故神識(shí)昏蒙。氣機(jī)不暢，肺失肅降，腑氣不通，體內(nèi)糟粕、濕濁等邪無去路而化熱化痰，濁氣不升，清氣不降，而致喘咳。故治當(dāng)針對(duì)基本病機(jī)，活血化瘀、通調(diào)腑氣，方予血府逐瘀湯合大承氣湯加減化裁。

血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，為理血?jiǎng)?，功效活血化瘀、行氣止痛，初為血府所設(shè)，后經(jīng)臨床實(shí)踐，廣泛用于人體各部位瘀血。肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)功能正常，有利于肺氣肅降，肺氣郁閉，也常導(dǎo)致腑氣難通。從臨床上看，腦外傷合并肺挫傷的患者，大多有神識(shí)昏蒙、譫語、躁動(dòng)、發(fā)熱、氣粗、面紅、痰黃、腹脹、便秘、脈實(shí)、舌苔黃膩等實(shí)證表現(xiàn)?！夺t(yī)宗必讀·喘》有“治實(shí)者攻之即效，無所難也”，吳又可言：“凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也?！贝祟惢颊?，可以用下法治療，通陽明，消痰瘀，引邪下行。大承氣湯出自張仲景《傷寒雜病論》，具有行氣、峻下熱結(jié)之功。使肺氣得以肅降，腑氣通暢，糟粕、濕濁皆從二便而出。

對(duì)于腦外傷合并肺挫傷的患者，如存在失血性休克，氣隨血脫、陽氣暴脫，治療首當(dāng)補(bǔ)氣生血，回陽救逆，不能妄用攻伐。如合并存在其他疾病，則需進(jìn)一步辨證論治，不在本文討論范圍。單純的腦外傷合并肺挫傷，只要以實(shí)證為主，初期均可使用以血府逐瘀湯聯(lián)合大承氣湯為基礎(chǔ)方的活血通腑法。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血袪瘀，且桃仁潤(rùn)腸通便、止咳平喘，紅花、川芎止痛之力尤強(qiáng)。地龍通絡(luò)止喘，川牛膝逐瘀通絡(luò)、引血下行。生地黃滋陰清熱，涼血補(bǔ)血；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，止痛潤(rùn)燥。生地黃、當(dāng)歸合用可使祛瘀而不傷陰血。柴胡調(diào)暢氣機(jī)，郁金行氣解郁、涼血破瘀；石菖蒲開竅豁痰、醒神益智；大黃蕩滌腸胃、瀉熱通便；厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)、消痞除滿；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以達(dá)活血化瘀、行氣止痛、通腑瀉濁之功。當(dāng)然，使用本法尚需注意，通腑藥的劑量需結(jié)合病情靈活掌握，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)逐漸減少用量，中病即止，不可傷正。

從西醫(yī)而言，顱腦損傷，由于血腫占位性病灶引起顱內(nèi)壓升高，易引起大腦動(dòng)脈發(fā)生痙攣，腦靜脈回流受阻，腦血流下降至嚴(yán)重腦缺血水平。最后導(dǎo)致腦缺血缺氧，產(chǎn)生腦腫脹，進(jìn)而產(chǎn)生一系列化學(xué)變化，且互為因果，造成惡性循環(huán)，使腦組織連續(xù)損傷[1]。腦微血栓形成，可以說是顱腦原發(fā)性損傷后引起繼發(fā)性腦損害的主要因素。所以相對(duì)于通過手術(shù)去除血腫的占位效應(yīng)，如何改善腦灌注，改善腦微循環(huán)，減輕腦水腫，則更是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。再者，重型腦外傷患者的呼吸中樞功能紊亂，咳嗽反射減弱，使痰液咳出困難，造成部分肺不張，影響肺部氣體交換，導(dǎo)致血氧分壓下降。腦部缺氧又導(dǎo)致腦水腫加重，最終影響患者呼吸功能[2]。合并肋骨骨折、肺挫傷、吸入性肺炎的腦外傷患者，肺部情況更需重視。隨著人工氣道的建立、呼吸機(jī)的使用，如果不能盡快預(yù)防和控制肺部感染，勢(shì)必加重病情，影響預(yù)后。

研究表明，活血化瘀中藥具有防止腦外傷后腦微血栓形成或溶解腦微血栓的作用，減輕腦微血管的栓塞，從而改善腦微循環(huán)，促進(jìn)腦組織的供血供氧及對(duì)壞死腦組織和積血的清除，有助于病灶的吸收和神經(jīng)元的保護(hù)[3]。楊萬章等[4]發(fā)現(xiàn)，活血祛瘀類藥物具有抗自由基損傷、鈣離子拮抗樣作用等。對(duì)于活血化瘀類的方劑，研究比較多的是血府逐瘀湯。血府逐瘀湯可改善微循環(huán)，明顯擴(kuò)張微血管，加快血流速度，抑制血栓形成，并有降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，促進(jìn)滲出物的吸收及抑菌、抗炎作用，有效對(duì)抗腦水腫的形成，促進(jìn)血腫的吸收[5]。

研究顯示，攻下類中藥具有直接抑菌作用，減少細(xì)菌及毒素移位，達(dá)到菌毒兼治的目的，又能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力和提高機(jī)體免疫力，保護(hù)臟器[6-7]。葉標(biāo)等[8]研究表明，大承氣湯攻下治療可以抑制炎性介質(zhì)的表達(dá)，減低非毛細(xì)血管通透性，防止組織水腫，減輕相關(guān)組織的損傷，減少繼發(fā)感染機(jī)會(huì)。

總之，重型顱腦外傷合并肺挫傷患者，病機(jī)為瘀血阻滯腦絡(luò)，氣機(jī)不暢，肺失肅降，腑氣不通。治療當(dāng)從基本病機(jī)入手，以活血化瘀、通腑瀉濁為主要治法。方選血府逐瘀湯合大承氣湯化裁，結(jié)合臨床加減運(yùn)用，常能取得良好療效。

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（收稿日期：2016-09-13；編輯：梅智勝）