湯大鐵

“我的血糖一直控制不好，該怎么辦？”“平時(shí)我已經(jīng)注意控制食量了，為何血糖還是偏高？”經(jīng)常聽到有糖友在訴苦，明明已經(jīng)在努力控糖，可血糖仍不達(dá)標(biāo)，這是為什么呢？

首先，我們要知道，正常人空腹8～10小時(shí)后血糖為3.9～6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于7.8mmol/ L。醫(yī)院常用75克葡萄糖行糖耐量試驗(yàn)（OGTT），這是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。

那么，是否所有患者的血糖控制目標(biāo)都一樣？回答是否定的。對(duì)新發(fā)或新診斷的糖尿病患者、病程較短者、年齡較輕者，應(yīng)盡早使血糖達(dá)標(biāo)，并長期維持。在不發(fā)生低血糖的前提下，接近正常的血糖水平對(duì)健康有利是肯定無疑的。相反，對(duì)病程長（如大于15年）、嚴(yán)重并發(fā)癥（如冠心病、腦中風(fēng)、糖尿病腎病中晚期、嚴(yán)重糖尿病眼底病變）、伴發(fā)其他嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、肝硬化晚期）、高齡，還有反復(fù)發(fā)生低血糖的患者等，血糖控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬。

有了上述的原則指導(dǎo)，臨床醫(yī)生就可對(duì)來診者進(jìn)行個(gè)體化治療了。經(jīng)一段時(shí)間治療以后，如果血糖沒有達(dá)標(biāo)，可從下面幾方面尋找原因。

一為飲食是否規(guī)律。每餐開飯時(shí)間點(diǎn)是否大致一樣（差別不要超過15分鐘），每餐飲食結(jié)構(gòu)和食量是否經(jīng)常改變，烹飪方法是否更改，比如用同量的大米或其他主糧，煮成飯和煮成粥，攝食后對(duì)血糖的影響是不一樣的，后者因吸收快血糖很快升高，但到了餐前往往出現(xiàn)低血糖。建議吃稀飯者不妨預(yù)留一點(diǎn)食物作為后期加餐用，以避免血糖“前高后低”的情況發(fā)生（可在餐后2小時(shí)左右加餐）。還要避免經(jīng)常不規(guī)律加餐（零食），糖尿病患者最忌暴飲暴食。

因此，建議患者每天飲食要保持相對(duì)恒定，任何更改都可能出現(xiàn)血糖波動(dòng)，有時(shí)一次較嚴(yán)重的血糖波動(dòng)會(huì)影響數(shù)天之久?？傊悄虿』颊吖芾盹嬍持陵P(guān)重要，實(shí)施過程中確實(shí)面臨諸多挑戰(zhàn)。

二為活動(dòng)量的改變。通常，活動(dòng)較多時(shí)血糖會(huì)控制好一些，反之則差些。雖然運(yùn)動(dòng)是糖尿病的基礎(chǔ)治療，但每個(gè)患者需自己摸索和探討其規(guī)律，使飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三者相互配合好。

三為藥物因素。藥量不足、劑型及品種改變，包括從口服降糖藥改為胰島素，或從胰島素改為口服降糖藥，或兩者聯(lián)合等，都會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生影響，需要觀察調(diào)整。這里需要指出的另一種極端情況是，有些患者經(jīng)治療一段時(shí)間后血糖控制良好，自認(rèn)為已痊愈，把原來的藥物全停了，停藥后也沒有監(jiān)測(cè)血糖。直到某一天突然感到身體不適，一測(cè)血糖又飆升了，一下又回到解放前，何苦這樣被折騰呢？一般血糖失控者有效治療的時(shí)間窗大概是3周到3個(gè)月，一旦把治療系統(tǒng)建立了起來，以后過的基本是太平日子，只要持之以恒，維持有限的治療，每年定期全身檢查2～3次，多能平安，何樂而不為？

四為體內(nèi)潛在疾病的影響。如果降糖藥物劑量、飲食和活動(dòng)量都沒有大的變動(dòng)，而血糖突然升高，要特別注意體內(nèi)可能存在潛在的感染或其他影響血糖的疾病。如合并甲亢，此前尚未被診斷，甲亢會(huì)額外使血糖升高。

感冒、肺炎、尿路感染，有時(shí)患者自己并未特別在意，到了醫(yī)院檢查才被發(fā)現(xiàn)。感染將使血糖迅速升高，這是由于體內(nèi)升高血糖的激素分泌增多，而原先的降糖藥物又沒能及時(shí)加量。此時(shí)，除了適當(dāng)調(diào)高降糖藥物，還要治療引起血糖波動(dòng)的新發(fā)疾病，合并感染者必須積極控制感染。

五為體重因素的影響。糖尿病治療過程中最忌體重的顯著增加（如增重達(dá)到3千克以上），尤其是腰圍超出了理想的范圍（如女性腰圍超過了85厘米，男性腰圍超過了90厘米），這時(shí)體內(nèi)胰島素抵抗會(huì)隨之加劇，原先所用的降糖藥會(huì)逐漸失效。解決的辦法除了及時(shí)調(diào)整降糖方案以外，最根本的問題還是控制體重。

最后，糖尿病患者隨著病程延長，體內(nèi)自身分泌胰島素的能力會(huì)逐步下降，因此血糖也就隨之有所升高，原先口服的一些降糖藥物也逐漸耐藥或失效，需要更改為其他降糖藥才能把血糖控制住。如何判斷自身胰島素分泌的儲(chǔ)備功能呢？這需要?？漆t(yī)生來把握，建議糖友每年做1次評(píng)估。如果評(píng)估體內(nèi)還存在一定程度的胰島儲(chǔ)備功能，說明你自身在某種程度上還可自我調(diào)節(jié)血糖，加用降糖藥是在幫助、協(xié)同并增強(qiáng)體內(nèi)胰島素的降糖效應(yīng)。反之，如果胰島素分泌功能已完全喪失，只能靠補(bǔ)充外源性胰島素降糖。這種情況見于一旦確立診斷的1型糖尿病，而2型糖尿病多在病程10年以上才逐漸出現(xiàn)。