沈勇靈　陳愛民　陳燕才

【摘要】 目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后外側(cè)入路保留梨狀肌防止早期后脫位的臨床效果。方法 98例THA患者， 按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組， 各49例。對照組給予THA后外側(cè)入路切斷梨狀肌治療， 觀察組給予THA后外側(cè)入路不切斷梨狀肌治療， 并觀察臨床效果， 比較兩組置換后6個(gè)月發(fā)生的脫位情況。結(jié)果 98例患者手術(shù)切口長度7～10 cm， 平均長度（8.75±0.63）cm；手術(shù)時(shí)間50～100 min， 平均手術(shù)時(shí)間（71.67±20.82）min；出血量125～196 ml， 平均出血量（158.65±35.89）ml。優(yōu)71例（72.45%）、良22例（22.45%）、中5例（5.10%）， 差0例， 優(yōu)良率為94.90%。術(shù)后6個(gè)月隨訪， 觀察組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位1例（2.04%）， 對照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位6例（12.24%）；觀察組術(shù)后早期后脫位率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 THA后外側(cè)入路保留梨狀肌能夠降低早期后脫位的發(fā)生率， 減少患者術(shù)后并發(fā)癥， 減少了患者住院費(fèi)用和康復(fù)時(shí)間， 提高了生活質(zhì)量， 減少對患者的生理和心理健康的影響。

【關(guān)鍵詞】 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；后外側(cè)入路；保留梨狀肌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.038

隨著我國人口老齡化， 關(guān)節(jié)疾病的數(shù)量逐漸增多。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）提高了老年人的生活質(zhì)量， 成為近代骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一， 已被廣大醫(yī)生和患者所接受， 成為治療老年髖部疾病的主要手段[1]。治療老年人髖部骨折有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法[2]。早期脫位是THA后常見并發(fā)癥之一。有研究表明THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位率為6%[3， 4]。臨床分析THA術(shù)后早期脫位原因顯得至關(guān)重要[5， 6]。鑒于上述原因， 本研究通過THA后外側(cè)入路（Watson-Jones）保留梨狀肌防止早期后脫位， 減少患者術(shù)后并發(fā)癥所引起的痛苦， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年2月～2013年12月期間本院收治的THA患者98例， 其中男57例， 女41例， 年齡52～73歲，

平均年齡（64.83±4.79）歲；術(shù)前哈里斯髖關(guān)節(jié)評分（hairis hip scores， Harris）評分32～52分， 平均評分（43.49±5.27）分；新鮮股骨頸骨折29例、股骨粗隆間骨折27例、股骨頭壞死24例、髖部骨關(guān)節(jié)炎18例。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組， 各49例。對照組男29例， 女20例， 年齡53～74歲， 平均年齡（64.96±4.81）歲， 術(shù)前Harris評分33～53分， 平均評分（43.52±5.31）分；新鮮股骨頸骨折15例、股骨粗隆間骨折13例、股骨頭壞死12例、髖部骨關(guān)節(jié)炎9例。觀察組男28例， 女21例， 年齡52～72歲， 平均年齡（64.68±4.97）歲， 術(shù)前Harris評分33～52分， 平均評分（43.76±5.33）分；新鮮股骨頸骨折14例、股骨粗隆間骨折14例、股骨頭壞死12例、髖部骨關(guān)節(jié)炎9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 均選擇全身麻醉， 同一組醫(yī)生手術(shù)?；颊邆?cè)臥位， 采用改良Gibson入路。

1. 2. 1 對照組給予THA后外側(cè)入路切斷梨狀肌治療。分開臀大肌后， 絲線標(biāo)記外旋短肌。于股骨大轉(zhuǎn)子肌腱止點(diǎn)1 cm處切斷， 股方肌的股骨近側(cè)部分做部分離斷。切開關(guān)節(jié)囊， 截骨， 取出股骨頭， 打磨髖， 試模， 安置髖臼假體于外展角45°、前傾角20°的位置， 股骨頭假體前傾角15°。原位修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外旋肌群， 逐層關(guān)閉整個(gè)切口。

1. 2. 2 觀察組給予THA后外側(cè)入路不切斷梨狀肌治療， 只切斷外旋短肌， 安裝假體以后原位修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌。

1. 2. 3 術(shù)后管理 術(shù)后靜脈滴注抗生素。術(shù)后平臥位患肢外展15°， 兩腿間放置三角軟墊， 避免患肢內(nèi)收導(dǎo)致后脫位。術(shù)后3 d開始助行器輔助下地漸進(jìn)性負(fù)重行走。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定所有患者的治療效果：總分為100分， 優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。觀察所有患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量。比較兩組早期后脫位率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)指標(biāo)及治療效果 98例患者手術(shù)切口長度7～10 cm， 平均長度（8.75±0.63）cm；手術(shù)時(shí)間50～100 min， 平均手術(shù)時(shí)間（71.67±20.82）min；出血量125～196 ml， 平均出血量（158.65± 35.89）ml。優(yōu)71例（72.45%）、良22例（22.45%）、中5例（5.10%）， 差0例， 優(yōu)良率為94.90%。

2. 2 早期后脫位情況 術(shù)后6個(gè)月隨訪， 觀察組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位1例（2.04%）， 對照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位6例（12.24%）；觀察組術(shù)后早期后脫位率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.96， P<0.05）。

3 討論

THA是骨科常見的手術(shù)， 已成為治療髖關(guān)節(jié)病癥的重要方法[7]。

3. 1 手術(shù)入路的選擇 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的后外側(cè)入路是目前進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)常用的手術(shù)入路 [8]。后外側(cè)入路切口以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍后直切， 長度7～10 cm[9]。

3. 2 影響髖關(guān)節(jié)后脫位的因素 THA后后脫位的發(fā)生與許多因素有關(guān)。體位性脫位可以通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理、健康教育、心理輔導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)得以避免。假體安裝的手術(shù)技巧都可以通過大病例經(jīng)驗(yàn)積累， 減少脫位。

3. 3 后外側(cè)入路重建外旋肌群等軟組織的作用 后外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)突出， 表現(xiàn)為：操作簡單， 顯露清晰， 軟組織損傷小， 可以更好的保留外展肌[10]。但后外側(cè)入路破壞了后方的軟組織， 髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率高于其他入路。部分術(shù)者切除關(guān)節(jié)囊及外旋肌群后不縫合及原位修復(fù)， 導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后方軟組織不穩(wěn)。

王仁等[11]認(rèn)為對于股骨頭壞死患者， THA術(shù)前注重全身狀況、關(guān)節(jié)病損程度及周圍軟組織情況評估， 術(shù)中正確判斷和處理病損髖臼和選擇合適假體是取得良好療效的關(guān)鍵。程旭等[12]認(rèn)為THA術(shù)后錨釘固定修復(fù)方式可減少早期脫位的發(fā)生。魯成等[13]認(rèn)為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建外旋肌群與股骨大轉(zhuǎn)子之間的完整性及連續(xù)性， 有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)外旋肌群肌力， 降低后脫位率。張磊等[14]認(rèn)為采用后外側(cè)切口進(jìn)行THA時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群技術(shù)能夠有效預(yù)防術(shù)后早期脫位。Moussallem 等[15]認(rèn)為保留梨狀肌的后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)易于操作， 并且具有較低的脫位率。

本研究將98例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組， 各49例， 對照組給予THA后外側(cè)入路切斷梨狀肌治療；觀察組給予THA后外側(cè)入路不切斷梨狀肌治療， 并觀察臨床效果及置換后6個(gè)月發(fā)生的脫位。術(shù)后6個(gè)月隨訪， 術(shù)后6個(gè)月隨訪， 觀察組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位1例（2.04%）， 對照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位6例（12.24%）；觀察組術(shù)后早期后脫位率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， THA后外側(cè)入路保留梨狀肌能夠降低早期后脫位的發(fā)生率， 減輕患者術(shù)后并發(fā)癥所引起的痛苦， 減少患者住院費(fèi)用和康復(fù)時(shí)間， 提高了生活質(zhì)量， 減少對患者的生理和心理健康的影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 闕玉康， 胡勇， 丁輝， 等.保留關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)全髖臨床療效分析.安徽醫(yī)藥， 2015， 19（9）：1709-1713.

[2] 吳秋季， 劉福旭， 張鑒清， 等.后外側(cè)小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床療效.中國老年學(xué)雜志， 2016， 36（1）：394-395.

[3] Greidanus NV， Chihab S， Garbuz DS， et al. Outcomes of minimally invasive anterolateral THA are not superior to those of minimally invasive direct lateral and posterolateral THA. Clin Orthop Relat Res， 2013， 471（2）：463-471.

[4] 戴繁林， 張鵬， 黃曉華， 等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中后方軟組織不同處理方式對術(shù)后假體脫位的影響.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（10）：1013-1016.

[5] 向成浩， 陳文革， 蔣從斌， 等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位八例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2016， 5（2）：114-119.

[6] 林奇益， 李玉茂， 謝曉勇， 等.預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換早期后脫位：修復(fù)后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的意義.中國組織工程研究， 2014， 18（40）：6403-6407.

[7] 牛雪飛.影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的因素.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2015， 10（4）：486-489.

[8] 曾湘駿.小切口人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 37（1）：83-84.

[9] 閔令田， 翁文杰.微創(chuàng)全髖置換術(shù)入路研究.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 36（3）：278-282.

[10] 張鵬， 孔杰， 劉澤淼， 等.全髖關(guān)節(jié)置換后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建前后的生物力學(xué)變化.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版） ， 2014， 8（6）： 779-783.

[11] 王仁， 禹曉東， 許向東， 等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死326髖療效分析. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（14）：2353-2355.

[12] 程旭， 馮文嶺， 韓宗其. 預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期后脫位的臨床研究. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 23（13）：1430-1432.

[13] 魯成， 王恒， 劉磊， 等. 重建外旋肌群對預(yù)防初次全髖關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)后脫位的評價(jià). 中華全科醫(yī)學(xué)， 2014， 12（11）：1763-1765.

[14] 張磊， 李熙雷， 董健， 等. 修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群對預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的作用. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2008， 10（12）：1138-1140.

[15] Moussallem CD， Hoyek FA， Lahoud JC. Incidence of piriformis tendon preservation on the dislocation rate of total hip replacement following the posterior approach： a series of 226 cases. J Med Liban， 2012， 60（1）：19-23.

[收稿日期：2017-03-21]