黃浙勇， 陳 婧， 石洪濤， 楊虹波， 宋亞楠， 戴宇翔， 李晨光， 王齊兵， 錢菊英， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

·論 著·

球囊輔助通過技術(shù)處理橈動(dòng)脈痙攣的有效性和安全性

黃浙勇， 陳 婧， 石洪濤， 楊虹波， 宋亞楠， 戴宇翔， 李晨光， 王齊兵， 錢菊英， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

目的： 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)球囊輔助通過(balloon-assisted tracking，BAT)技術(shù)輔助指引導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈徑路痙攣血管的安全性和有效性。方法： 回顧性分析2014年6月至2016 年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈介入治療患者資料，篩選出橈動(dòng)脈和(或)肱動(dòng)脈痙攣患者69例。其中，應(yīng)用BAT技術(shù)處理痙攣24例(BAT組)，常規(guī)方法處理痙攣45例(常規(guī)組)。比較兩種方法指引導(dǎo)管通過痙攣段血管的成功率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果： BAT組24例指引導(dǎo)管均順利通過痙攣或夾層段血管，成功率達(dá)100%；而常規(guī)組僅14例(31.1%)順利通過(P=0.000)。BAT組指引導(dǎo)管在<5 min、5～15 min、>15 min通過者分別為20例(83.3%)、3例(12.5%)、1例(4.2%)；常規(guī)組指引導(dǎo)管在<5 min、5～15 min、>15 min通過者分別為2例(14.3%)、6例(42.9%)、6例(42.9%)。BAT組和常規(guī)組患者前臂血腫發(fā)生率分別為8.3%、20%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 經(jīng)橈動(dòng)脈徑路進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)遇到血管痙攣時(shí)，采用BAT技術(shù)可高效、安全地引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過痙攣或夾層段血管，優(yōu)于常規(guī)處理技術(shù)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；球囊輔助通過技術(shù)；橈動(dòng)脈痙攣；指引導(dǎo)管

1992年Kiemeneij等[1]首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI)。此后，橈動(dòng)脈徑路因其創(chuàng)傷小及患者出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代經(jīng)股動(dòng)脈徑路。但是，橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈直徑較小，受刺激后易痙攣。盡管一般情況下5F造影導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈較容易，但6F或7F指引導(dǎo)管通過時(shí)經(jīng)常遇到困難，甚至導(dǎo)致夾層或上肢血腫，成為制約經(jīng)橈動(dòng)脈徑路PCI的主要瓶頸[2-3]。

Patel等[4-6]首先采用球囊輔助通過技術(shù)(balloon-assisted tracking，BAT)輔助指引導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈途徑中扭曲、細(xì)小節(jié)段(包括嚴(yán)重痙攣節(jié)段)。BAT技術(shù)的要點(diǎn)是將球囊部分突出于指引導(dǎo)管，3～6 atm (1 atm=101.3 kPa)低壓擴(kuò)張，然后沿著0.014 inch PTCA導(dǎo)絲將球囊和導(dǎo)管整體前送并通過痙攣部位。由于球囊擴(kuò)張后可拉直導(dǎo)管頭端，加上球囊擴(kuò)張后導(dǎo)管前段形成由小變大的自然弧度，這些變化有助于指引導(dǎo)管或造影導(dǎo)管通過細(xì)小扭曲的血管節(jié)段。因此,本研究通過比較橈動(dòng)脈徑路痙攣時(shí)常規(guī)技術(shù)和BAT技術(shù)的使用情況，探討B(tài)AT技術(shù)輔助導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈徑路痙攣血管的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016 年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈徑路進(jìn)行PCI過程中發(fā)生橈動(dòng)脈和(或)肱動(dòng)脈痙攣的冠心病患者共69例。其中，應(yīng)用BAT技術(shù)處理痙攣24例，設(shè)為BAT組；常規(guī)方法處理痙攣45例，設(shè)為常規(guī)組。

1.2 血管痙攣的判斷 橈動(dòng)脈痙攣目前缺乏公認(rèn)的定義，本研究根據(jù)以下情況判斷：(1)術(shù)者操縱導(dǎo)絲或?qū)Ч芾щy，器械和血管之間有阻力或無法推送；(2)患者前臂疼痛或發(fā)脹；(3)動(dòng)脈鞘管或?qū)Ч茉煊帮@示橈動(dòng)脈和(或)肱動(dòng)脈管徑局限性或彌漫性變細(xì)，嚴(yán)重者可伴有造影劑滲出。

1.3 BAT技術(shù)操作要點(diǎn) (1)發(fā)現(xiàn)痙攣后，通過指引導(dǎo)管注入“硝酸甘油200 μg+利多卡因10 mg”混合液，稍回撤指引導(dǎo)管。(2)0.014 inch PTCA軟導(dǎo)絲(如SION、Runthrough、BMW等)跨越血管痙攣段，并將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端盡可能送至鎖骨下段。(3)送入預(yù)擴(kuò)張球囊，6F指引導(dǎo)管選用直徑2.0 mm球囊、7F指引導(dǎo)管選用直徑2.5 mm，球囊長(zhǎng)度15～20 mm，球囊一半露出指引導(dǎo)管頭端，一半保留在指引導(dǎo)管內(nèi)，3～6 atm低壓擴(kuò)張球囊，完成“球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”的組裝(圖1)。(4)固定導(dǎo)絲，輕柔前送指引導(dǎo)管(非球囊外桿)，將“球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”緩慢通過痙攣血管段，并送至鎖骨下或升主動(dòng)脈內(nèi)。換0.035 inch J型普通導(dǎo)絲完成指引導(dǎo)管的放置。(5)PCI完成后，在0.035 inch超滑導(dǎo)絲或J型普通導(dǎo)絲輔助下將指引導(dǎo)管回撤至原痙攣處遠(yuǎn)心端，再次造影。若無造影劑外滲，直接拔除指引導(dǎo)管和橈動(dòng)脈鞘；若造影劑外滲，彈力繃帶加壓包扎。

圖1 “球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”的組裝

A：6F EBU3.5指引導(dǎo)管； B：0.014 inch PTCA導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端；C：送入2.0 mm×20 mm預(yù)擴(kuò)張球囊(箭頭)；D：3～6 atm(1 atm=101.3 kPa)低壓擴(kuò)張球囊，完成“球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”的組裝

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的年齡、血壓、血脂等心血管危險(xiǎn)因素，冠心病類型，橈動(dòng)脈徑路相關(guān)資料，指引導(dǎo)管通過率、通過時(shí)間，指引導(dǎo)管通過后造影劑滲出(前臂血腫)情況。指引導(dǎo)管通過時(shí)間指發(fā)現(xiàn)血管痙攣(指引導(dǎo)管初始未通過)到指引導(dǎo)管通過的時(shí)間。前臂血腫指手術(shù)結(jié)束時(shí)患者手臂疼痛伴局部按壓張力升高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較 兩組患者的常見心血管危險(xiǎn)因素及冠心病類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者橈動(dòng)脈徑路基線資料比較 兩組患者的左右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺比例、既往同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺比例、橈動(dòng)脈高位開口比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；兩組冠脈痙攣的范圍和程度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

69例患者中，僅常規(guī)組有1例扭曲分叉病變使用了7F EBU3.5指引導(dǎo)管，其余均采用6F 指引導(dǎo)管。采用6F指引導(dǎo)管的患者中， BAT組EBU導(dǎo)管9例，BL導(dǎo)管1例，JL導(dǎo)管2例，SAL導(dǎo)管7例，AL 導(dǎo)管1例，JR導(dǎo)管4例；常規(guī)組EBU導(dǎo)管17例，BL導(dǎo)管1例，JL導(dǎo)管4例，SAL導(dǎo)管13例，AL 導(dǎo)管1例，JR導(dǎo)管8例。

表2 兩組患者橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈徑路資料的比較 n(%)

2.3 兩組指引導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈痙攣部位情況比較 BAT組24例(100%)患者PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)“低壓擴(kuò)張球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”均順利通過痙攣或夾層段血管；常規(guī)組14例(31.1%)患者成功。兩組通過成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。 24例患者中，20例(83.3%)在5 min內(nèi)指引導(dǎo)管通過，3例(12.5%)5～15 min通過，1例(4.2%)患者因血管痙攣嚴(yán)重反復(fù)更換PTCA導(dǎo)絲而耗時(shí)較長(zhǎng)，約20 min；常規(guī)組由于反復(fù)注射擴(kuò)血管藥物及操作過程中需等待，耗時(shí)較長(zhǎng)，<5 min、5～15 min、>15 min通過者分別有2例(14.3%)、6例(42.9%)、6例(42.9%)。兩組指引導(dǎo)管通過時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。BAT組指引導(dǎo)管通過痙攣橈動(dòng)脈典型病例見圖2。

圖2 BAT技術(shù)介導(dǎo)指引導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈痙攣部位典型病例

患者女性，64歲，5F TIG造影導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影示前降支嚴(yán)重分叉病變. A:Medina分型1.1.1；B：擬行前降支PCI, 但送入6F EBU3.5指引導(dǎo)管受阻，造影示橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣合并夾層破裂，造影劑外滲；C：換入0.014 inch Runthrough NS導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入Sprinter 2.0 mm×20 mm預(yù)擴(kuò)張球囊，部分突出于指引導(dǎo)管;D：3 atm(1 atm=101.3 kPa)半擴(kuò)張球囊固定導(dǎo)絲，輕柔前送指引導(dǎo)管，將“球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”緩慢通過橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣破裂節(jié)段；E：采用拘謹(jǐn)半擴(kuò)張球囊技術(shù)保護(hù)對(duì)角支，于前降支植入支架；F：隨后進(jìn)行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張;G：順利完成前降支介入治療；H：復(fù)查橈動(dòng)脈徑路造影示橈動(dòng)脈高位起源，肱動(dòng)脈位于其外側(cè)，橈動(dòng)脈血管扭曲，血管破口已愈合；I:撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)管，注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑2次后經(jīng)橈動(dòng)脈鞘造影，顯示前臂橈動(dòng)脈細(xì)小

2.4 兩組指引導(dǎo)管通過過程中造影劑外滲情況的比較 BAT組6例(25.0%)指引導(dǎo)管送入前血管造影劑外滲的患者PCI結(jié)束復(fù)查橈動(dòng)脈造影時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)明顯的造影劑外滲；其中2例患者前臂血腫。常規(guī)組9例(20.0%)指引導(dǎo)管送入前血管造影劑外滲的患者中，有2例因程度輕，繼續(xù)嘗試后成功通過指引導(dǎo)管；其余7例外滲嚴(yán)重或擴(kuò)血管解痙效果不佳，指引導(dǎo)管通過失敗，改穿其他徑路，并及時(shí)用彈力繃帶加壓包扎穿孔部位。常規(guī)組另有2例指引導(dǎo)管送入前無夾層和造影劑外滲的患者在反復(fù)嘗試通過指引導(dǎo)管過程中，新發(fā)血管夾層并發(fā)外滲。因此，常規(guī)組45例患者中有9例(20%)出現(xiàn)前臂血腫，進(jìn)行加壓包扎。兩組患者前臂血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

橈動(dòng)脈徑路已成為國(guó)內(nèi)外冠心病介入治療的首選血管通路，而橈動(dòng)脈介入的最大局限性在于血管路徑的痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管送入困難。本研究發(fā)現(xiàn)，采用BAT技術(shù)可更加高效、安全地引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過痙攣或夾層段血管，不僅成功率遠(yuǎn)高于常規(guī)組，縮短了指引導(dǎo)管的通過時(shí)間，而且可減少前臂血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

橈動(dòng)脈痙攣目前缺乏公認(rèn)的定義，臨床中一般以“導(dǎo)管送入產(chǎn)生阻力+造影證實(shí)”為診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于目前冠狀動(dòng)脈造影選用的5F導(dǎo)管外徑較細(xì)，橈動(dòng)脈和(或) 肱動(dòng)脈痙攣一般不會(huì)影響其通過。橈動(dòng)脈痙攣常發(fā)生于造影結(jié)束;但PCI術(shù)中6F或7F指引導(dǎo)管難以通過時(shí)才發(fā)現(xiàn)。因此，本研究將“指引導(dǎo)管難以通過的患者”作為研究對(duì)象。

橈動(dòng)脈痙攣的原因很多，包括本身口徑較細(xì)、α1腎上腺素能受體豐富、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加、內(nèi)皮素水平增加、疼痛或緊張等，以及體質(zhì)量、身高、吸煙、高血壓、外周血管疾病等[7]。其中機(jī)械刺激可能是橈動(dòng)脈徑路痙攣的主要原因。原因如下：(1)盡管肱動(dòng)脈直徑較粗，受體分布也優(yōu)于橈動(dòng)脈，但本研究及其他研究[8]均發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈下段的痙攣并不少見，甚至多于橈動(dòng)脈，這是由于受到肘關(guān)節(jié)彎曲、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈連接處成夾角等影響，前送指引導(dǎo)管時(shí)容易對(duì)肱動(dòng)脈產(chǎn)生“刀鋒剪切力”作用，因此肱動(dòng)脈也是痙攣的高發(fā)區(qū)。(2)盡管以往認(rèn)為患者緊張或疼痛等不良情緒刺激可促進(jìn)痙攣發(fā)生，但最新研究[9]表明，術(shù)前咪達(dá)唑侖預(yù)防性鎮(zhèn)靜并未減少橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。(3)以往由于動(dòng)脈鞘管、導(dǎo)絲和導(dǎo)管等器械較粗糙，加上操作者常缺乏經(jīng)驗(yàn)，橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率可達(dá)15%。近年來，隨著導(dǎo)管頭端的柔軟性加強(qiáng)及術(shù)者操作技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)日趨成熟，嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率已降低為1%[10]。

BAT技術(shù)符合“減少機(jī)械刺激”這一理念。導(dǎo)管在沿著導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)，頭端突兀，容易對(duì)血管的轉(zhuǎn)折處、痙攣?zhàn)兗?xì)處產(chǎn)生機(jī)械剪切力(刀鋒剪切效應(yīng)，razor-blade effect)[12]，誘發(fā)嚴(yán)重痙攣。BAT技術(shù)的要點(diǎn)是將球囊部分突出于指引導(dǎo)管，3～6 atm低壓擴(kuò)張，出導(dǎo)管段球囊形成由大到小的自然弧度，表面光滑且有一定彈性，最大限度地減小了“刀鋒剪切效應(yīng)”。另外，由于球囊擴(kuò)張后將拉直導(dǎo)管頭端，也有助于指引導(dǎo)管通過細(xì)小扭曲的血管節(jié)段。因此，BAT技術(shù)的操作要點(diǎn)如下：(1)選擇軟頭PTCA導(dǎo)絲，輕柔操作確保真腔通過是BAT技術(shù)成功的前提。超滑涂層、硬頭導(dǎo)絲或粗暴操作會(huì)增加進(jìn)入夾層的風(fēng)險(xiǎn)，而夾層作為一種機(jī)械刺激又可加重痙攣。本研究采用SION、Runthrough、BMW等軟頭導(dǎo)絲均順利通過痙攣血管段。(2)“球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”呈子彈頭樣外形，且球囊為預(yù)擴(kuò)張球囊而非后擴(kuò)張球囊，后者過于僵直易刺激血管；其次，球囊直徑需與指引導(dǎo)管直徑匹配，6F指引導(dǎo)管選用2.0 mm直徑球囊(本研究69例患者中68例均采用6 F指引導(dǎo)管)，7F指引導(dǎo)管選用2.5 mm直徑球囊；球囊長(zhǎng)度足夠(一般15～20 mm)，形成由大到小的自然弧度，減小“刀鋒剪切效應(yīng)”；球囊3～6 atm低壓擴(kuò)張，最大不超過10 atm，在保證球囊與指引導(dǎo)管穩(wěn)固連接的基礎(chǔ)上，最大限度減少其張力，減少對(duì)血管壁的刺激。(3)在X線透視下，固定導(dǎo)絲，輕柔前送指引導(dǎo)管(而非球囊外桿)，將“球囊-指引導(dǎo)管聯(lián)合體”緩慢通過痙攣血管段，并送至鎖骨下或升主動(dòng)脈內(nèi)。如有血管扭曲可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，避免粗暴前送。本研究大部分病例可在短時(shí)間內(nèi)將指引導(dǎo)管無阻力通過痙攣和(或)夾層段。另外，本研究顯示，BAT技術(shù)可減少前臂血腫的發(fā)生，可能與指引導(dǎo)管對(duì)夾層持續(xù)施以外向力從而封閉夾層有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路PCI遇到血管痙攣時(shí)，采用BAT技術(shù)可高效、安全地引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過痙攣或夾層段血管。BAT技術(shù)不僅縮短指引導(dǎo)管的通過時(shí)間，而且可減少前臂血腫的風(fēng)險(xiǎn)，有助于后續(xù)PCI操作的順利進(jìn)行。

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[本文編輯] 姬靜芳

The effectiveness and safety of balloon-assisted tracking technique guiding catheter through the spastic radial artery

HUANG Zhe-yong, CHEN Jing, SHI Hong-tao, YANG Hong-bo, SONG Ya-nan, DAI Yu-xiang, LI Chen-guang, WANG Qi-bing, QIAN Ju-ying, GE Jun-bo

Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To evaluate the safety and efficacy of balloon-assisted tracking (BAT) technique in guiding the catheter through the spastic radial artery via percutaneous coronary intervention. Methods： The data of patients who

coronary intervention through the transradial approach in Department of Cardiology of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2014 to September 2016 were retrospectively analyzed. 69 cases of radial artery and / or brachial artery spasm were selected, of which 24 cases were treated with BAT technique (group BAT), and 45 cases were treated by the conventional method (conventional group). The success rate of the catheter through the spastic segment and the incidence of related complications were compared between the two methods. Results： In the BAT group, the guide catheter was successfully negotiated across the spastic segment or dissecting vessels in all 24 cases (100%), while in only 14 cases (31.1%) in the conventional group (P=0.000). Guide catheter traversing the spastic segment within 5min, between 5min and 15min, and more than 15min was seen in 20 (83.3%), 3 (12.5%) and 1 (4.2%) patients in the BAT group, while in 2 (14.3%), 6(42.9%) and 6 (42.9%) patients in the conventional group, respectively (P=0.000). Incidence of forearm hematoma was 8.3% and 20% in the BAT group and the conventional group, and the difference was not statistically significant. Conclusions： The BAT technique is a safe and effective way to guide the catheter through the spasm of radial and/or brachial artery via percutaneous coronary intervention. BAT is superior to the conventional technique.

percutaneous coronary intervention; balloon-assisted tracking; radial artery spasm, guide catheter

2016-12-09 [接受日期] 2017-02-16

國(guó)家自然科學(xué)基金(81370003, 81570223)，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2016YFC1301200). Supported by National Natural Science Foundation of China (81370003, 81570223) and National Key Research and Development Project of China (2016YFC1301200).

黃浙勇, 博士，副主任醫(yī)師. E-mail: zheyonghuang@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160941

R 815

A