張孝良 馮文清 程冬敏 石彥彥 馬正磊 吳保鑫

眼震視圖結合問診及體格檢查對眩暈癥患者臨床診斷應用分析

張孝良 馮文清 程冬敏 石彥彥 馬正磊 吳保鑫

目的 探討眼震視圖結合問診及體格檢查對眩暈患者前庭系統(tǒng)定位分析的應用價值。方法 對168例眩暈患者予以問診及體格檢查, 并進行眼震視圖檢查, 予以定位前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈, 中樞性眩暈再進行頭頸部影像學等其他檢查, 對眼震視圖檢查結果進行驗證。結果 168例患者, 由上述病史、體格檢查結合眼震視圖檢查確診周圍性眩暈112例；由上述檢查明確為中樞性眩暈,經(jīng)頭顱影像學等檢查明確36例；由上述檢查明確為中樞性眩暈, 頭顱影像學檢查未見異常患者20例。結論 對眩暈患者問診結合體格檢查并進行眼震視圖檢查可為前庭系統(tǒng)病變提供鑒別診斷, 臨床應用前景廣闊。

眼震視圖；眩暈；定位診斷

眩暈是臨床非常常見的癥狀, 神經(jīng)科門診眩暈患者眾多,有關調查問卷20%～30%的人群一生中有過眩暈癥狀［1］。在國內基層臨床多診斷為椎基底動脈供血不足、腦梗死、頸椎病等, 多數(shù)予以頭顱影像檢查, 進行活血化瘀、抗血小板聚集、擴張腦血管, 康復理療, 甚至數(shù)字減影血管造影(DSA)創(chuàng)傷檢查, 但仍有部分治療效果欠佳, 患者頭暈癥狀出現(xiàn)時極度不適伴有嚴重的恐懼心理, 對身心健康造成極大的影響。因為眩暈涉及前庭系統(tǒng)、眼位維持系統(tǒng)、深感覺系統(tǒng)等, 病因復雜,臨床表現(xiàn)多樣, 診斷困難。本院于2015年引進眼震視圖儀, 對本院神經(jīng)科門診患者予以問診及體格檢查, 聯(lián)合眼震視圖檢查,利用眼震視圖對前庭系統(tǒng)病變輔助定位診斷, 為眩暈患者明確診斷方向, 節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源, 取得良好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2016年12月在本院神經(jīng)科門診就診的168例眩暈患者作為研究對象, 其中男88例,女80例, 年齡12～82歲, 平均年齡38歲。既往有高血壓病37例, 冠心病20例, 糖尿病17例, 腦卒中14例, 心房纖顫6例, 高脂血癥10例。所有患者就診時均以眩暈為主訴, 患者訴有自身和外物有旋轉、漂浮、向一側或左右移動, 頭位改變時明顯, 部分患者不敢睜眼, 伴有惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀, 還有患者合并耳鳴及聽力減退。眩暈癥狀多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時, 部分患者持續(xù)數(shù)天, 部分患者頭暈癥狀初次出現(xiàn)后, 癥狀逐漸減輕, 但數(shù)月內反復發(fā)作。排除標準：①患者因貧血、心功能不全、低血壓所導致的訴頭昏、頭痛、暈厥等非前庭性眩暈。②發(fā)病時已意識障礙, 有明顯肢體功能障礙等嚴重腦血管病患者。③存在精神疾患而不能配合研究者。④存在嚴重心力衰竭、呼吸衰竭、嚴重腎功能不全等疾病。⑤高齡、體征極差不能配合檢查者。

1. 2 研究方法 所有患者均予以詳細完整詢問病史, 包括以下幾個方面：眩暈的性質、伴隨癥狀、持續(xù)時間、與頭位體位改變關系、誘發(fā)因素、既往病史。體格檢查方面, 所有患者均予以完整常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 包括肌力、肌張力、運動、感覺、反射、共濟運動、顱神經(jīng)、病理征等檢查, 還包括聽力weber、rinne、鼓膜等耳科檢查, 以及是否復視、眼球運動檢查。前庭功能、深感覺及眼位視動系統(tǒng)檢查為主要檢查內容包括：①前庭脊髓反射檢查包括姿勢步態(tài)、原地踏步試驗和星跡步態(tài)試驗。②前庭眼反射、視動反射檢查由眼震視圖儀進行, 包括掃視試驗、平穩(wěn)跟蹤試驗、視動性眼震試驗、凝視試驗、靜態(tài)位置試驗、動態(tài)位置試驗、冷熱試驗、壓力試驗、搖頭試驗、甩頭試驗、頸部振動試驗和過度通氣試驗?？紤]為中樞性眩暈患者予以頭顱磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、頭頸部CT血管造影(CTA)等檢查。觀察檢查結果。

2 結果

2. 1 周圍性眩暈患者病因及占總眩暈構成比 由上述病史、體格檢查結合眼震視圖檢查確診周圍性眩暈112例, 對其病因進行分析顯示, 梅尼埃病13例, 良性位置性眩暈28例,前庭神經(jīng)元炎17例, 外傷后迷路損傷3例, 外淋巴瘺2例,迷路炎14例, 不明原因周圍性眩暈35例。見表1。

表1 112例周圍性眩暈患者病因及占總眩暈構成比(n, %)

2. 2 頭顱影像學檢查等明確中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構成比 由上述檢查明確為中樞性眩暈36例, 經(jīng)頭顱影像學等檢查明確其病因為：腦血管病26例, 顱腦中樞性外傷后眩暈2例, 聽神經(jīng)瘤1例, 腦瘤4例, 顱頸交界區(qū)畸形2例,脫髓鞘疾病1例。見表2。

表2 36例頭顱影像學檢查等明確中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構成比(n, %)

2. 3 頭顱影像學檢查未見異常的中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構成比 由上述檢查明確為中樞性眩暈, 頭顱影像學檢查未見異?；颊?0例, 診斷為前庭性偏頭痛性6例, 癲癇性眩暈2例, 腦干及小腦腦炎2例, 流行性眩暈6例, 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2例, 卡馬西平及苯妥英鈉中毒1例, wernike腦病1例。見表3。

表3 20例頭顱影像學檢查未見異常的中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構成比(n, %)

3 討論

眩暈是一種對自身或外界物體的一種運動性幻覺, 是自覺地平衡障礙, 或空間位像覺的自我感知錯誤［2］, 其發(fā)生機制是雙側前庭輸入不一致, 或中樞性前庭系統(tǒng)、視眼動系統(tǒng)、深感覺系統(tǒng)三者不協(xié)調, 前庭反射、與頸反射、視反射未能協(xié)同一致, 以上原因共同導致大腦對軀體、頭位的平衡信息不一致, 不能有效整合, 產(chǎn)生眩暈和平衡障礙。眼震是一種快速的不自主的節(jié)律性眼球顫動, 是前庭眼反射、視動反射等于眼部的臨床表現(xiàn)。眩暈發(fā)病原因較多, 涉及多學科, 機制難以理解, 臨床上把前庭系統(tǒng)性眩暈分為前庭周圍性眩暈與中樞性眩暈［3］, 但二者難以區(qū)分, 特別不伴有顱神經(jīng)及運動、感覺系統(tǒng)的孤立性眩暈, 無聽力損害的周圍性眩暈, 難以明確診斷, 給臨床帶來極大挑戰(zhàn)。

眼震視圖是利用電子儀器把眼球震顫這種特殊運動方式記錄的方法, 該技術不僅把肉眼觀察到底眼震記錄下來, 還可以描記肉眼無法覺察到底微弱眼震, 并定量分析強度、方向等重要參數(shù)［4］。為臨床醫(yī)師客觀準確理解應用前庭眼反射及視動反射理論, 判斷前庭系統(tǒng)及眼視動系統(tǒng)生理或病理狀態(tài),為前庭性疾病的定位、定性診斷提供重要線索。眼震視圖常規(guī)開展以下檢查：①掃視試驗是反映掃視系統(tǒng)和視跟蹤系統(tǒng)之間視動通路的功能, 該試驗常見異常表現(xiàn)有：失共軛性眼震、反應延遲、視辨距不良、慢掃視眼動和撲動等, 多提示腦干和小腦病變。②平穩(wěn)跟蹤試驗和視動性眼震：平穩(wěn)跟蹤試驗主要異常表現(xiàn)為跟蹤不良, 如跟蹤不良為雙向性的, 病變多在小腦、紋狀體和腦干；如跟蹤不良為單向性的, 病變多位于同側枕葉、頂部皮質和額葉。視動性試驗異常為雙向眼震不對稱,主要提示中樞病變。③凝視性眼震異常 多提示中樞性病變,如小腦絨球、小腦蚓部、基底核和后顱凹病變。④靜態(tài)位置試驗的異常表現(xiàn)是病理性位置眼震, 中樞性、周圍性前庭病變均可產(chǎn)生。⑤動態(tài)位置試驗包括Dix-Hallpike試驗和滾動試驗, 基本為耳石癥的特異性試驗。二者聯(lián)合檢查可明確受累半規(guī)管部位判斷。⑥壓力試驗又稱瘺管試驗, 是外淋巴瘺的特異性試驗。⑦搖頭試驗和甩頭試驗, 主要用于評估患者兩側前庭反射是否對稱, 進一步判斷是否有單側前庭功能下降。⑧雙耳變溫冷熱試驗如有一側半規(guī)管輕癱、壓力試驗陽性或Dix-Hallpike試驗有良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)型眼震, 多提示周圍前庭功能病變。體格檢查方面患者立臥位血壓,頸部血管雜音等檢查對鎖骨下動脈近端狹窄造成的椎動脈盜血有明確的診斷意義。步態(tài)姿勢、星跡步態(tài)試驗和原地踏步試驗對前庭脊髓反射評價［5］, 異常多提示周圍前庭病變。

本研究眼震視圖檢查結合問診及體格檢查結果顯示明確為周圍性眩暈112例, 包括梅尼埃病13例, 良性位置性眩暈28例, 前庭神經(jīng)元炎17例, 外傷后迷路損傷3例, 外淋巴瘺2例, 迷路炎14例, 不明原因周圍性眩暈35例, 符合流行病學研究［6］。中樞性眩暈56例, 而頭顱影像學檢查明確病因36例, 這是因為非血管源性中樞性眩暈頭顱MRI等影像學可以完全正常, 說明反復發(fā)作的孤立性眩暈未必是后循環(huán)缺血所致。提示眼震視圖檢查結合問診及體格檢查對眩暈患者前庭功能定位敏感性高于影像學檢查。臨床綜合分析眩暈的性質、伴隨癥狀、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、發(fā)作次數(shù), 結合眼震視圖檢查亦可明確定性［7-10］。

綜上所述, 對于眩暈患者進行問診及詳細前庭脊髓反射檢查配合眼震視圖檢查, 能夠明確絕大多數(shù)周圍性前庭功能患者定位診斷及病因, 無需進一步影像學檢查, 節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。對于中樞性眩暈患者, 常規(guī)頭顱CT、MRI未見異常的孤立性眩暈患者, 須進一步綜合評估眩暈的性質、伴隨癥狀、持續(xù)時間等, 作出診斷, 高度懷疑后循環(huán)缺血患者, 綜合分析腦血管病危險因素, 決定是否進一步頭顱DSA檢查及治療。

［1］ Hannaford PC, Simpson JA, Bisset AF, et al. The prevalence of ear, nose and throat problems in the community: results from a national cross-sectional postal survey in Scotland. Family Practice, 2005, 22(3):227.

［2］ 胡維銘, 王維治. 神經(jīng)內科主治醫(yī)師900問. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2007:161.

［3］ 萬琪. 神經(jīng)內科疾病診斷流程與治療策略. 北京:科學出版社, 2007:15.

［4］ 李曉璐, 卜行寬, Kamran Barin, 等. 實用眼震電圖和眼震視圖檢查. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:1.

［5］ 桑文文, 洪淵, 楊旭. 眩暈患者床旁檢查. 中國卒中雜志, 2015, 10(5):414-422.

［6］ 王芬, 陳秋惠, 張醫(yī)芝. 頭暈和眩暈相關病因研究進展. 中國老年學, 2015, 35(15):4392-4394.

［7］ 李楠, 劉清源, 張旭東, 等. 眼震視圖對水平管良性陣發(fā)性位置性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷價值. 武警醫(yī)學, 2014, 25(11):1124-1126.

［8］ 趙永. 眩暈專病門診患者的病因及臨床表現(xiàn)分析. 第四軍醫(yī)大學, 2016.

［9］ 張愛蘭. 眼震視圖定位診斷結合手法復位診治良性陣發(fā)性位置性眩暈療效觀察. 黑龍江醫(yī)學, 2014(12):1367-1368.

［10］ 周軼. 良性陣發(fā)性位置性眩暈眼震視圖的臨床分析. 吉林醫(yī)學, 2016, 37(4):855-856.

Analysis of clinical diagnosis application of videonystagmograph combined with inquiry and physical examination in vertigo patients

ZHANG Xiao-liang, FENG Wen-qing, CHENG Dong-min, et al. Department

of Neurology, Peixian Couty People’s Hospital, Xuzhou 221600, China

Objective To explore the application value of videonystagmograph combined with inquiry and physical examination for vestibular system localization analysis in vertigo patients. Methods A total of 168 vertigo patients

inquiry, physical examination and videonystagmograph for location of vestibular peripheral and central vertigo, and if central vertigo, head and neck imaging examination was necessary. Videonystagmograph examination results were verified. Results Among 168 patients, there were 112 cases with confirming peripheral vertigo by medical history, physical examination and videonystagmograph. There were 36 cases with central vertigo by examination above, and they were confirmed by head imaging examination. There were 20 cases with central vertigo by examination above, and no abnormality in the head imaging examination. Conclusion Videonystagmograph combined with inquiry and physical examination can provide differential diagnosis for vestibular system lesions, and it has broad clinical application prospects.

Videonystagmograph; Vertigo; Localization diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.015

2017-04-01］

221600 沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科