崔振宇，楊文增，周洪月，安豐，師曉強(qiáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 河北 保定 071000）

組合式輸尿管軟鏡一期治療雙側(cè)＜1.5 cm腎結(jié)石的安全性及有效性分析

崔振宇，楊文增，周洪月，安豐，師曉強(qiáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 河北 保定 071000）

目的 評(píng)價(jià)組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)一期治療雙側(cè)＜1.5 cm腎結(jié)石的安全性及有效性。方法 回顧性分析2014年8月-2016年3月采用組合式輸尿管軟鏡一期治療的雙側(cè)＜1.5 cm腎結(jié)石24例患者的臨床資料，分析手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 該組24例患者均一期順利置入雙側(cè)輸尿管軟鏡鞘，并順利進(jìn)鏡碎石，手術(shù)時(shí)間40～105（71.0±21.5）min，碎石成功率為100.00%，1個(gè)月結(jié)石清除率為89.58%（43/48），5側(cè)結(jié)石殘留直徑7～10 mm，給予體外沖擊波碎石，3個(gè)月結(jié)石清除率93.75%（45/48），3側(cè)殘余結(jié)石5 ～ 7 mm，且位于下盞，定期復(fù)查。術(shù)后發(fā)熱4例，抗炎治療好轉(zhuǎn)，術(shù)中無大出血、輸尿管穿孔和撕脫等并發(fā)癥，術(shù)后無腎功能不全、無感染性休克發(fā)生。結(jié)論 組合式輸尿管軟鏡碎石術(shù)可一期治療雙側(cè)＜1.5 cm腎結(jié)石，具有安全、有效的優(yōu)勢(shì)。

輸尿管軟鏡；腎結(jié)石；雙側(cè)

泌尿系內(nèi)鏡設(shè)備的迅速發(fā)展使泌尿外科醫(yī)師對(duì)于腎結(jié)石的治療手段更加多樣化。目前腎結(jié)石的主要治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及經(jīng)尿道輸尿管軟鏡手術(shù)（retrograde intra-renal surgery，RIRS）等[1]。由于 ESWL對(duì)于腎結(jié)石治療的局限性，對(duì)于2.0 cm以上的腎結(jié)石推薦應(yīng)用PCNL或RIRS[2]。雙腎結(jié)石分期手術(shù)的應(yīng)用比較普遍，但是存在住院時(shí)間長、多次麻醉和費(fèi)用高等劣勢(shì)，同期雙側(cè)PCNL在本中心應(yīng)用比較廣泛，但存在出血多和創(chuàng)傷大等不足，RIRS對(duì)于＜1.5 cm腎結(jié)石治療已被指南推薦，目前對(duì)于一期雙側(cè)RIRS治療腎結(jié)石報(bào)道較少。筆者2014年8月-2016年3月應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡行同期雙側(cè)RIRS治療雙側(cè)腎結(jié)石患者24例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共24例。其中，男14例，女10例，年齡23～76歲，平均（56.0±13.0）歲，腎結(jié)石大小0.8～1.5 cm，平均（1.1±0.4） cm，均為單發(fā)結(jié)石。其中2例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻腎功能不全行雙側(cè)輸尿管置入DJ（Double J）管后結(jié)石上移入腎，11例為一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)原為輸尿管上段結(jié)石置入DJ管后結(jié)石上移入腎。結(jié)石位于腎盂9側(cè)，上盞28側(cè)，中盞8側(cè)，下盞3側(cè)。所有患者術(shù)前完善血生化、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，影像學(xué)檢查包括尿路平片（kidney-ureter-bladder，KUB），靜脈尿路造影（intravenous urogram，IVU），泌尿系超聲（ultrasonogram diagnosis，USG）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)石的大小，通過使用KUB測(cè)量它的最大直徑來確定。根據(jù)尿培養(yǎng)術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者同意；②直徑＜1.5 cm，藥物及ESWL無效；③腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度積水；②腎盂輸尿管連接部狹窄伴結(jié)石；③既往腎積膿；④泌尿系感染未完全控制；⑤合并糖尿病患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高截石位，首先應(yīng)用Wolf 8/9.8F 輸尿管硬鏡直視下拔除預(yù)留的雙J管，硬鏡順利進(jìn)入患側(cè)輸尿管，觀察及擴(kuò)張輸尿管直達(dá)腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲采用“同軸移動(dòng)”的方法置入12/14F（內(nèi)芯12F、外鞘14F）輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，至約與腎盂輸尿管連接部水平（導(dǎo)引鞘外露約10.0 cm）。連接組合式輸尿管軟鏡，經(jīng)導(dǎo)引鞘上行至腎盂，應(yīng)用50 ml注射器連接輸液延長管由助手人工注水沖洗，按上、中、下組腎盞的觀察順序，尋及結(jié)石。自操作通道置入200μm鈥激光光纖（附圖A）。鈥激光功率設(shè)置0.8～1.0 J/20～25 Hz（20 W），將結(jié)石粉碎至2 mm以下（附圖B）。如結(jié)石位置不易處理，可應(yīng)用套石籃將結(jié)石移至易處理盞再進(jìn)行碎石。同法處理對(duì)側(cè)。術(shù)畢雙側(cè)留置5F DJ管4～6周，術(shù)后1天常規(guī)復(fù)查KUB或CT，了解結(jié)石粉碎情況及DJ管位置。留置導(dǎo)尿管1～3 d，術(shù)后住院 1～3 d。

附圖 組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石Attacheal fig Holmium laser lithotripsy under modular flexible ureteroscope

2 結(jié)果

本組24例患者均順利置入雙側(cè)輸尿管軟鏡鞘，并順利進(jìn)鏡碎石，手術(shù)時(shí)間40～105（71.0±21.5）min，碎石成功率為100.00%，1個(gè)月結(jié)石清除率為89.58%（43/48），5側(cè)因結(jié)石負(fù)荷大，結(jié)石殘留直徑7～10 mm，給予體外沖擊波碎石，3個(gè)月結(jié)石清除率93.75%（45/48），3側(cè)殘余結(jié)石5～7 mm，且位于下盞，定期復(fù)查。術(shù)后發(fā)熱4例，抗炎治療好轉(zhuǎn)，術(shù)中無大出血、輸尿管穿孔和撕脫等并發(fā)癥，術(shù)后無腎功能不全，無感染性休克發(fā)生。

3 討論

國外文獻(xiàn)報(bào)道PCNL是治療雙側(cè)腎結(jié)石的主要手術(shù)方式之一，PCNL可分期或同期進(jìn)行[3-5]。同期雙側(cè)PCNL治療腎結(jié)石可明顯縮短住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，但其安全性及患者的耐受性對(duì)于泌尿外科醫(yī)師仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。同期雙側(cè)PCNL是相對(duì)安全的，但必須對(duì)于特定患者且不增加手術(shù)并發(fā)癥的情況下進(jìn)行。一側(cè)PCNL順利、快速的完成后，考慮無明顯并發(fā)癥的情況下可同期進(jìn)行對(duì)側(cè)PCNL[6]。WILLIAMS等[7]報(bào)道其進(jìn)行的同期雙側(cè)PCNL總體效果包括高清石率（stone-free rates，SFR）95.00%～97.00%，低并發(fā)癥發(fā)生率9.00%～12.00%，住院時(shí)間為4～6 d。盡管所報(bào)道的同期雙側(cè)PCNL有效性及安全性較高，但一些常見的并發(fā)癥如血紅蛋白下降需輸血及氣胸仍見報(bào)道[3，8]。

ESWL亦是治療雙側(cè)腎結(jié)石方法之一，它也可以同時(shí)應(yīng)用或分期進(jìn)行[9]，但國內(nèi)建議分期進(jìn)行。結(jié)石的大小和數(shù)量決定了ESWL治療失敗的概率及重復(fù)治療比例。一般認(rèn)為結(jié)石直徑在2.0 cm以上的患者ESWL治療失敗的概率較高[10]。PERRY等[10]評(píng)價(jià)120例接受同期雙側(cè)ESWL的患者結(jié)石清除率約為60.00%，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥如腎功能衰竭或雙側(cè)尿路梗阻等，然而16.00%的患者的殘余結(jié)石需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

目前，只有少數(shù)研究探討了RIRS在治療雙側(cè)腎結(jié)石的安全性和有效性。CHON等[1]2005年首次報(bào)道了同期雙側(cè)RIRS的療效。另一項(xiàng)研究評(píng)估了4例同期雙側(cè)RIRS的治療結(jié)果，沒有觀察到主要并發(fā)癥[11]。ATIS等[12]對(duì)42例患者（男28例，女14例）進(jìn)行了研究，平均石大小為（24.1±6.4） mm和SFR為92.80%，沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為同期雙側(cè)RIRS和激光碎石術(shù)在雙側(cè)腎結(jié)石患者具有成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低和安全有效的特點(diǎn)。HUANG等[13]對(duì)25例同期雙側(cè)RIRS患者進(jìn)行研究，隨訪術(shù)后SFR第一次、第二次干預(yù)后分別為70.00%和92.00%。同樣，本研究中的SFR分別為1個(gè)月為89.58%、3個(gè)月93.75%。不是所有的雙側(cè)腎結(jié)石患者均適用同期雙側(cè)RIRS。筆者在開展同期雙側(cè)RIRS時(shí)，遵循以下原則：①先處理容易處理的一側(cè)，一側(cè)手術(shù)進(jìn)行順利且患者生命體征平穩(wěn)的情況下則同期處理對(duì)側(cè)；②術(shù)前最好提前2～4周放置DJ管，如僅放置原來梗阻的一側(cè)則先處理放DJ管側(cè)，順利的情況下處理對(duì)側(cè)，如手術(shù)過程不順利則對(duì)側(cè)置DJ管二期手術(shù)；③先處理腎盂及中上盞結(jié)石，后處理下盞結(jié)石，不易處理的結(jié)石可應(yīng)用取石網(wǎng)籃將結(jié)石移至容易處理的腎盞或腎盂，縮短手術(shù)時(shí)間，減少灌注量；④注意輸尿管鞘引流、回水是否通暢，防止腎盂內(nèi)高壓，如引流不暢，尋找原因，適時(shí)終止手術(shù)；⑤術(shù)中注意結(jié)石性狀，感染性結(jié)石不建議同期手術(shù)；⑥合并泌尿系畸形如馬蹄腎、異位腎等不建議同期處理；⑦糖尿病患者不建議同期處理。本組24例48側(cè)病例經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，在前期熟練操作組合式輸尿管軟鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行，獲得了良好的碎石及清石效果，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，一期雙側(cè)組合式輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療雙側(cè)＜1.5 cm腎結(jié)石具有安全、有效的優(yōu)勢(shì)，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，仍需進(jìn)一步的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

[1] CHON C H, CHUNG S Y, NG C S, et al. Simultaneous bilateral retrograde intrarenal surgery for bilateral complex upper tract stone disease[J]. Urology, 2005, 65(3): 572-574.

[2] TüRK C, KNOLL T, PETRIK A, et al. EAU guidelines on urolithiasis[J]. EAU, 2015, 69(3):. 475-482.

[3] SILVERSTEIN A D, TERRANOVA S A, AUGE B K, et al.Bilateral renal calculi: assessment of staged v synchronous percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2004, 18(2): 145-151.

[4] BAGRODIA A, RAMAN J D, BENSALAH K, et al. Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy: analysis of clinical outcomes, cost and surgeon reimbursement[J]. J Urol, 2009,181(1): 149-153.

[5] UGRAS M Y, GEDIK E, GUNES A, et al. Some criteria to attempt second side safely in planned bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology, 2008, 72(5): 996-1000.

[6] GIGLI F, CERRUTO M A, ZATTONI F. Synchronous bilateral percutaneous nephrolithotomy (PCNL)[J]. Urologia, 2008, 75(1):108-112.

[7] WILLIAMS S K, HOENIG D M. Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy[J]. J Endourol, 2009, 23(10):1707-1712.

[8] SHAH H N, KAUSIK V B, HEGDE S S, et al. Safety and effi cacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Urology, 2005, 66(3): 500-504.

[9] PIENKNY A J, STREEM S B. Simultaneous versus staged bilateral extracorporeal shock wave lithotripsy: long-term effect on renal function[J]. J Urol, 1999, 162(5): 1591-1593.

[10] PERRY K T, SMITH N D, WEISER A C, et al. The efficacy and safety of synchronous bilateral extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Urol, 2000, 164(3 Pt 1): 644-647.

[11] CHUNG S Y, CHON C H, NG C S, et al. Simultaneous bilateral retrograde intrarenal surgery for stone disease in patients with signifi cant comorbidities[J]. J Endourol, 2006, 20(10): 761-765.

[12] ATIS G, KOYUNCU H, GURBUZ C, et al. Bilateral singlesession retrograde intrarenal surgery for the treatment of bilateral renal stones[J]. Int Braz J Urol, 2013, 39(3): 387-392.

[13] HUANG Z, FU F, ZHONG Z, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for bilateral multiple intrarenal stones: Is this a valuable choice[J]. Urology, 2012, 80(4): 800-804.

（彭薇 編輯）

Safety and effectiveness of modular f exible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm

Zhen-yu Cui , Wen-zeng Yang, Hong-yue Zhou, Feng An, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To evaluate the safety and effectiveness of modular fl exible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm. Methods Clinical data of 24 patients from August 2013 to March 2016 using a modular fl exible ureteroscope in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm was retrospectively analyzed. The clinical data included operation time, stone clearance rate and occurrence of complications. Results All the 24 patients were successfully placed in bilateral ureteral sheath soft lenses, and enter lithotripsy smoothly. The operation time was 40～105 (71.0 ± 21.5) min. Lithotripsy success rate was 100.00% and 1 month stone clearance rate was 89.50% (43/48), 5 sides with residual stones diameter 7～10 mm, were given extracorporeal shock wave lithotripsy, 3 months stone clearance rate was 93.75% (45/48), 3 sides with residual stones 5～7 mm located lower calyx accepted regular review. 4 cases with postoperative fever were cured after antiinfl ammatory treatment. There was no bleeding, ureteral perforation, postoperative avulsion, renal dysfunction, septic shock and other complications. Conclusion Modular fl exible ureteroscope lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm is safe and effective.

fl exible ureteroscope; renal calculi; bilateral

R692.4

B

2016-11-20

楊文增，E-mail：cuizhenyu615@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.021

1007-1989（2017）06-0102-03