王成遠，張振宇，潘珺俊，范 肅

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療部，北京 100102)

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【針灸研究】

張振宇采用精準經(jīng)筋推拿治療頸源性疾病的臨床研究

王成遠，張振宇△，潘珺俊，范 肅

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療部，北京 100102)

張振宇教授是中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療部主任，治療頸椎相關(guān)疾病經(jīng)驗豐富，療效卓著。通過對頸椎病相關(guān)病因、病理等研究，采用皮部經(jīng)筋理論結(jié)合“七線五區(qū)十二穴”精準推拿理論提出分區(qū)分部治療頸源性疾病，避免了推拿操作時的盲目性和隨機性，有效地提高了頸源性疾病的臨床療效，對于規(guī)范頸肩背部推拿手法的技術(shù)操作有著十分積極的指導(dǎo)意義。

精準推拿；皮部經(jīng)筋；頸源性疾?。慌R床經(jīng)驗

頸源性疾病顧名思義是指由于頸椎病變導(dǎo)致相關(guān)癥狀的疾患，具體是指頸椎椎體或椎間盤及椎體周圍組織出現(xiàn)慢性退變、損傷、無菌性炎癥，在一定的誘因下引起脊椎關(guān)節(jié)輕度位移、錯位及椎間盤突出、韌帶化或骨贅增生等，直接或間接壓迫、刺激脊神經(jīng)根、椎動靜脈、脊髓或交感神經(jīng)等，導(dǎo)致誘發(fā)機體出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征的一種脊源性綜合征[1]。

張振宇教授從事中醫(yī)推拿臨床工作20余年，擅長采用皮部經(jīng)筋精準推拿技術(shù)治療骨傷科疾病及內(nèi)外婦兒多種疾病。曾參與部級以上課題多項，常年培訓(xùn)帶教大量推拿專業(yè)人才。通過多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)了一套治療頸椎相關(guān)疾病的精準皮部經(jīng)筋推拿手法。采用“七線五區(qū)十二穴”結(jié)合皮部經(jīng)筋推拿理論，對手法治療頸椎疾患的技術(shù)操作提出了更高的要求，同時也獲得了更好的臨床效果。筆者就此推拿理念并結(jié)合相關(guān)病例作一總結(jié)，以供學(xué)者交流。

1 皮部經(jīng)筋理論

經(jīng)筋理論首見于 《靈樞·經(jīng)筋》，該篇將每條經(jīng)筋的循行和病候進行了論述。之后，楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中指出：“十二經(jīng)脈俱稟三陰三陽行于手足，故分為十二，但十二經(jīng)脈主與血氣，內(nèi)營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑”，對于其分布闡述了自己的觀點。近年來，經(jīng)筋理論對臨床的指導(dǎo)作用越來越受到學(xué)者的重視，掌握經(jīng)筋理論及經(jīng)筋治療方法對提高臨床療效具有十分重要的指導(dǎo)意義。但目前醫(yī)者對經(jīng)筋的實質(zhì)、經(jīng)筋病候及對經(jīng)筋病的治療方法尚未達成統(tǒng)一[2]，如何應(yīng)用其理論指導(dǎo)臨床治療更是近年來的研究熱點。不同于針灸直接作用于某條經(jīng)絡(luò)或穴位，經(jīng)筋推拿手法的操作面積更大，作用層次從皮表一直到筋肉之間，相對刺激也較溫和?！端貑枴てげ俊吩疲骸鞍俨≈忌?，必先于皮毛……皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也。”因此通過手法作用于皮部，可以調(diào)節(jié)機體經(jīng)絡(luò)及臟腑功能。由于十二經(jīng)筋是機體組織機構(gòu)的龐大體系，同時組成復(fù)雜、涉及面廣，其中與脊柱聯(lián)系密切的有足三陽經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋及手陽明經(jīng)筋、手厥陰經(jīng)筋等[3]。因此許多推拿醫(yī)師在初次接觸經(jīng)筋理論時，并不能很好地掌握其中的精髓，造成推拿療效的不佳。

2 五區(qū)十二穴”精準推拿理論及操作方法

所謂“七線”，即頸部縱向排列的7條手法線路，包括后正中線(督脈線)、頸旁1線(頸夾脊線:自天柱穴至頸根穴連線，即斜方肌頸段外緣)、頸旁2線(風(fēng)池穴至肩井穴連線，自上而下可觸及枕下肌、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌肌腹)、頸旁3線(沿翳明穴經(jīng)天牖穴至天窗穴連線，即頸椎橫突后緣連線，可在胸鎖乳突肌深層觸及肩胛提肌、頸夾肌和斜角肌起點)。除頸后正中線之外，其他3條線路都是兩側(cè)對稱選取共7條。從解剖學(xué)來看，后正中線包括頸部項韌帶、棘間韌帶及頸部C2-7椎體的棘突；頸旁1線包括頸部的斜方肌頸段外側(cè)、頭半棘肌、頭夾肌和頸夾肌的一部分，其中有枕大神經(jīng)和第3枕神經(jīng)經(jīng)過；頸旁3線是第1頸椎橫突至第7頸椎橫突后緣連線，包括胸鎖乳突肌、肩胛提肌、頭夾肌、頸夾肌、斜角肌起點；頸旁2線則是頸1和頸3中間的狹長部分，既有與其他兩條線交接的肌肉，如肩胛提肌、頭夾肌、頸夾肌、斜角肌等肌腹，其深層也可觸及相應(yīng)節(jié)段的頸椎后關(guān)節(jié)突及脊神經(jīng)。手法主要采用撥揉法、捏揉法、滾動法、歸擠法、叩擊法。撥揉要領(lǐng)：頸旁1線手法力的方向是沿斜方肌的外緣朝向?qū)?cè)偏前，同時按到頭半棘?。活i旁2線手法力的方向是沿斜方肌和胸鎖乳突肌間隙朝向斜對側(cè)，自上而下?lián)苋嗾砉窍录　㈩^夾肌、肩胛提肌、斜角肌肌腹；頸旁3線手法力的方向是沿胸鎖乳突肌的后緣朝向?qū)?cè)偏前，主要按揉頭夾肌、肩胛提肌、斜角肌附著點。其手法的作用力要深達肌層，具有解痙止痛、松解肌及筋膜高張力和黏連的作用。在臨床使用上，撥揉頸旁1線主要治療頸型頸椎病，頸旁2線則對神經(jīng)根型頸椎病更佳，3線則對交感神經(jīng)型和椎動脈型頸椎病較好。需要注意的是，當撥揉或按揉頸旁第3線頸椎橫突后緣時力度要柔和，避免對神經(jīng)的不當刺激。

頸部“十二穴”即風(fēng)池、肩井、頸根、天宗、肩外俞，天髎均左右各一共12穴。從解剖學(xué)角度分析，風(fēng)池屬于足少陽膽經(jīng)，在項后枕骨下，與風(fēng)府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處；肩井為膽經(jīng)穴，有斜方肌、肩胛提肌，淺層布有鎖骨上神經(jīng)及頸淺動靜脈的分支或?qū)僦?，深層有頸橫動、靜脈或?qū)僦Ш图珉伪成窠?jīng)分支；頸根穴為經(jīng)外奇穴，大椎旁開1寸，頸肩移行處當斜方肌前緣；天宗穴在肩胛骨的正中，岡下窩中央凹陷處，與第四胸椎相平；肩外俞穴為手太陽小腸經(jīng)，在第一胸椎棘突下旁開3寸，在肩胛骨內(nèi)側(cè)角邊緣，表層為斜方肌，深層為肩胛提肌和菱形肌，有頸橫動、靜脈，布有第一胸神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)皮支、肩胛背神經(jīng)和皮神經(jīng)；天髎穴為手少陽三焦經(jīng)穴，位于肩井穴與曲垣穴的中間，肩胛骨上角處，有斜方肌、岡上肌，深層為肩胛上神經(jīng)肌支。手法操作以點按或點揉為主。

“七線五區(qū)十二穴”以中醫(yī)皮部經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)認識，精準巧妙地細分了頸部經(jīng)筋手法操作的分區(qū)，簡化了皮部經(jīng)筋手法的操作，規(guī)范了推拿操作中位置的選擇，相比傳統(tǒng)手法更易為初學(xué)者所學(xué)習(xí)和掌握，臨床應(yīng)用的準確性及安全性也相應(yīng)提高。在推拿治療中，恰當?shù)剡x擇原發(fā)性痛點是推拿手法施治的關(guān)鍵。經(jīng)筋推拿往往要求醫(yī)者憑借經(jīng)驗，通過手法在體表觸摸判別筋結(jié)、病變軟組織或解剖位置形態(tài)變化的特殊筋穴，以手法松解相應(yīng)的筋結(jié)[4]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“以痛為俞”的理論，俞也是疾病在體表的反應(yīng)點。 “以痛為俞”是取有壓痛反應(yīng)的部位作為治療的穴位。不論是什么疾病都會在人體皮部經(jīng)筋一定的點、面或線路上反映出一定的變化。這些反應(yīng)點在急性損傷性疾病診治中較容易找到，而大多數(shù)慢性損傷性疾病及內(nèi)外婦兒等各科雜病，其體表的反應(yīng)點有的在病變所屬經(jīng)絡(luò)循行路線上，有的則沒有一定的規(guī)律，尤其是對某些復(fù)雜的疾病更是難以尋找。張振宇經(jīng)過多年治療頸背部疾患的經(jīng)驗，認為“七線五區(qū)十二穴”基本涵蓋頸源性疾病的常見反應(yīng)點。通過在這些分區(qū)分部的推拿治療，可以有效地避免推拿操作時的盲目性和隨機性，對于規(guī)范頸肩背部推拿手法的技術(shù)操作具有十分重要且積極的指導(dǎo)意義。

3 典型病案

案1：郭某，女，63歲，2010年9月就診時主訴頸痛伴頭暈4個月。自述癥狀隨體位改變、勞累或受涼后加重。血壓波動明顯，自測血壓波動在180～130/100～70 mmHg范圍，服用硝苯地平緩釋片癥狀及血壓未減輕。既往無高血壓病史和家族史。查體頸僵、活動略受限，頸部軟組織壓痛廣泛，以C2-5頸旁3線附近為著?；舴蚵?-),旋頸試驗(+)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗等其他頸椎相關(guān)查體均為陰性。頸椎X線顯示，頸椎生理曲度可，C4以上椎體向后移位，椎體緣可見尖刺樣突起。功能位椎體后緣連續(xù)性欠佳，C3-7椎間隙及兩側(cè)椎間孔變形狹窄，項韌帶及前縱韌帶部分骨化。張振宇結(jié)合患者的癥狀及相關(guān)檢查，首先明確了頸源性血壓高的診斷，然后采用“七線五區(qū)十二穴”的推拿方法，其中重點按揉頸旁3線和肩胛2區(qū)，配合點按風(fēng)池和肩井。治療結(jié)束后，患者頸部活動度恢復(fù)正常，癥狀也明顯改善，BP140/88 mmHg。1周后復(fù)診患者訴血壓恢復(fù)平穩(wěn)，頭暈癥狀也較之前顯著減少。張振宇認為頸性高血壓是臨床常見病，許多患者在血壓升高時會伴隨頭痛、頸部僵硬等緊張狀態(tài)。因此手法治療的第一要義就是開竅鎮(zhèn)靜、醒腦明目，通過按摩頸旁的皮部經(jīng)筋達到通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神的目的，配合點按經(jīng)筋循行部位的穴位達到通經(jīng)活絡(luò)、緩解痙攣的效果?，F(xiàn)代解剖學(xué)認為，頸旁3線的附近有頸部的交感神經(jīng)節(jié)分布，交感神經(jīng)的異常興奮引起小動脈痙攣，周圍血管阻力增大而導(dǎo)致血壓上升。因此，采用系統(tǒng)規(guī)范的推拿手法,對肌肉組織的持續(xù)擠壓，可加快血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，降低交感神經(jīng)的異常興奮，使痙攣的血管得以松弛，恢復(fù)血壓的正常狀態(tài)[5]。

案2：譚某，女，37歲，2014年4月以頸部疼痛伴左上肢放射痛1個月為主訴來我科就診。自述低頭時癥狀加重甚者影響頸部活動。查體C4-6左側(cè)棘突旁壓痛明顯，可觸及軟組織筋結(jié)，左側(cè)肩胛內(nèi)緣壓痛，肩胛2區(qū)可觸及條索樣筋結(jié)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(+)。給予完善相關(guān)檢查，頸椎X線示頸椎生理曲度反張，C4-5、C5-6椎間隙狹窄，左側(cè)相應(yīng)椎間孔狹窄。頸椎MRI示C4-6椎間盤突出，硬膜囊受壓。綜合癥狀與檢查考慮神經(jīng)根型頸椎病，給予推拿治療。張振宇認為患者查體過程中發(fā)現(xiàn)的筋結(jié)，恰恰與患者的病變影像節(jié)段相符合，說明筋結(jié)的形成與局部經(jīng)筋氣血瘀滯有很大關(guān)系，且位置正處在頸旁2線的經(jīng)過之處，因此在治療時應(yīng)重點彈撥頸旁2線。另外，患者雖然在并未表述肩胛區(qū)的疼痛，但是通過“七線五區(qū)十二穴”的推拿手法，在治療中發(fā)現(xiàn)，患者在肩胛2區(qū)和3區(qū)、肩井穴及天宗穴附近，均可觸及痛點或硬型筋結(jié)。張振宇認為神經(jīng)根型頸椎病，許多醫(yī)者往往只注重病變節(jié)段的手法操作，忽視經(jīng)筋的病變傳導(dǎo)，造成臨床效果的不穩(wěn)定及復(fù)發(fā)。頸部的皮部經(jīng)筋是一個整體，治療不及時氣血瘀滯必然造成廣泛的筋膜病變，只有重視整體的經(jīng)筋調(diào)理，才能收到滿意的療效。近年來的西方研究也表明，脊髓壓迫并不是導(dǎo)致臨床癥狀的惟一原因，頸椎病變會引發(fā)大腦皮層的代謝與功能的變化，因此也倡導(dǎo)在治療時要注重大腦的整體觀[6]。隨著近年來國外相差MRI及功能MRI等檢查對患者腦脊液流動譜觀察的發(fā)展，未來一定能更好地揭示手法的作用機理[7]?；颊咦罱K在手法治療2周后癥狀消失，隨訪1個月未見復(fù)發(fā)。

案3：王某，女，29歲，2015年1月14日以頸項僵硬酸痛、眩暈、眼痛為主訴前來就診?；颊咦允鲇已弁幻浉忻黠@，嚴重影響工作。在初步排除眼部疾患以后，頸部血管超聲檢查示右側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑0.33 cm,Vmax=105 cm/s，左側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑0.24 cm,Vmax=47.3 cm/s。在綜合癥狀及查體后，考慮此患者為頸性眼痛及視力異常，是指由于頸椎病或頸部軟組織損傷所致的頸交感神經(jīng)受刺激(或受壓)引起一系列癥狀。張振宇指出頸部遭受外傷或受寒或長期低頭等，均易造成頸脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，使頸椎的正常位置發(fā)生改變，達到一定程度和時間后，位移的頸椎尤其是第2、3、4頸椎橫突壓迫或牽拉頸上交感神經(jīng)節(jié)，再加上損傷引起的炎癥刺激，可使其發(fā)出的節(jié)后纖維頸內(nèi)動脈神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致所支配的頸內(nèi)動脈痙攣，眼部組織缺血及血管內(nèi)壓力增高，引起眼痛及視力異常。另外，椎動脈入腦后匯合成椎-基底動脈，其分支可營養(yǎng)視覺傳導(dǎo)路及大腦枕葉的視皮質(zhì)中樞。椎動脈缺血亦可導(dǎo)致視力障礙，國外也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了頸-眼反射的這種微妙關(guān)系[8]。針對這種情況，采用“七線五區(qū)十二穴”推拿法，重點按揉頸旁2、3線，配合點按風(fēng)池、天牖、完骨等穴位。治療后患者即覺眼前明亮，疼痛減輕，治療2周后癥狀緩解明顯。后復(fù)查頸部血管超聲示右側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑0.39 cm,Vmax=62.0 cm/s，左側(cè)椎動脈顱外段內(nèi)徑0.26 cm,Vmax=49.0 cm/s，證實手法調(diào)節(jié)患者頸部血管功能的調(diào)節(jié)作用。

案4：蘆某，男性，29歲，因背部疼痛伴心慌反復(fù)發(fā)作5年余，曾于多家醫(yī)院檢查均未檢出心臟器質(zhì)性病變，于2015年1月來門診就診?；颊呙枋鲂幕虐Y狀表現(xiàn)為“心臟抖動”“時而停跳，時而多跳”“常因停跳夜里驚醒，捶胸后緩解”，且癥狀與體位變化關(guān)系密切，即“低頭彎腰時加重”“似白鶴亮翅動作時減輕”。在查體中發(fā)現(xiàn)，患者的頸部兩側(cè)不對稱，頸旁肌肉僵硬明顯，肩胛5區(qū)也有多處壓痛。綜合癥狀及查體考慮為頸性類冠心病亦稱“頸心綜合癥”。這類疾病隨著報道的增多，近年來也成為許多心內(nèi)科醫(yī)生的研究熱點，并進行了許多臨床研究[9]。進行手法治療時發(fā)現(xiàn)，頸部及背部可觸及“反應(yīng)點”，點按可誘發(fā)患者主觀“放射至心臟抖動”。張振宇指出這些“反應(yīng)點”的表現(xiàn)進一步明確了患者病灶所在，是氣血瘀滯皮部經(jīng)筋的外在表現(xiàn)，因此應(yīng)重點按揉。當日治療結(jié)束時患者癥狀明顯改善，睡眠質(zhì)量大幅提高，連續(xù)治療3次心慌癥狀完全消失。治療4周后隨訪，未再出現(xiàn)心慌癥狀。

綜上所述，頸椎“七線五區(qū)十二穴”推拿法是張振宇在臨床治療頸源性疾病手法操作中的一個基礎(chǔ)性框架。應(yīng)用該方法治療高血壓[10]、枕神經(jīng)痛[11]及眼部疾患[12]等頸源性疾病都取得了較好的臨床效果。由于患者臨床表現(xiàn)的多樣性和疾病的復(fù)雜性，在實際操作過程中，并不要求一次性把所有的部位全部操作，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)辨證施治，同時還會配伍其他穴位及方法靈活應(yīng)用。張振宇認為要做到真正的精準推拿，除了手法精準還有其他幾個方面也要注意。首先，正確的診斷是合理使用手法、提高療效和安全性的前提與基礎(chǔ)。手法治療前應(yīng)進行影像檢查,了解頸椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況,除外嚴重的脊髓壓迫性病變[13]；其次，正確認識疾病發(fā)展規(guī)律，不強求速效。另外，正確的診斷要有正確的診斷方法，我們不但要做好中醫(yī)望聞問切四診，還要善于采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床體檢方法；不但要具有手法的基本技能，還應(yīng)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識和技能，拓寬知識面，不斷豐富臨床經(jīng)驗，增強診斷與鑒別診斷的能力，提高診斷的正確率，從而盡可能地減少和避免臨床上誤診誤治而出現(xiàn)意外，達到真正意義上的精準推拿和精準治療。

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王成遠(1987-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)推拿的臨床與研究。

△通訊作者：張振宇(1965-)，男，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)推拿的臨床與研究，E-mail：zzytuina@163.com。

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2017-02-15