朱光宇，田向東△，薛志鵬，謝國慶，王 劍，管 壘，譚冶彤, 楊 晨，杜冬峰

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3. 北京廣濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100011)

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【臨床基礎(chǔ)】

膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證候相關(guān)性研究?

朱光宇1，田向東1△，薛志鵬2，謝國慶3，王 劍1，管 壘1，譚冶彤1, 楊 晨2，杜冬峰2

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3. 北京廣濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100011)

目的：通過探討膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下影像與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性，為膝骨關(guān)節(jié)炎的診治提供思路。方法：取自北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2013年6月至2016年12月121例(126側(cè))接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人，按中醫(yī)膝痹辨證分為瘀血痹阻、陽虛寒凝、腎虛髓虧3組，每組隨機(jī)抽取各30例，通過研究關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中鏡下所見滑膜增生、軟骨損傷、游離體、半月板損傷等病理表現(xiàn)分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，找出每組內(nèi)相同特性及組間差別，總結(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下組織病理變化與中醫(yī)證型的關(guān)系。結(jié)果：根據(jù)中醫(yī)證型，滑膜增生多見于瘀血阻滯型，膝關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷見于陽虛寒凝型，軟骨嚴(yán)重?fù)p傷見于腎虛髓虧型且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：對于膝骨關(guān)節(jié)炎不同辨證分型在關(guān)節(jié)鏡下呈現(xiàn)不同的組織病理變化，且同一分型病例具有大體相同的特征。

辨證分型；膝骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；相關(guān)性

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是多發(fā)于中老年的慢性、進(jìn)行性疾病,是臨床常見病之一,以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的慢性無菌性炎癥,以局限性、退行性關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成為其主要病理形態(tài)學(xué)改變[1]。關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞、剝脫、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成以及軟骨下骨硬化、囊性變，繼而引起膝關(guān)節(jié)滑膜增厚嵌頓、關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、功能受限，最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的喪失[2-3]。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹癥范疇，其病機(jī)為本虛標(biāo)實，內(nèi)有正氣虧虛，外感風(fēng)寒濕熱,諸因雜至致局部經(jīng)絡(luò)閉阻不通,氣血運行不暢。目前KOA尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的辨證分型，分型依據(jù)多為主觀癥狀，缺乏客觀指標(biāo)，影響其準(zhǔn)確性和可靠性，給KOA的中醫(yī)研究帶來一定的困難。本研究通過對KOA病例的中醫(yī)辨證分型及關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷、骨贅形成、半月板退化、關(guān)節(jié)游離體、滑膜增生等病理改變進(jìn)行分析，探討KOA的中醫(yī)辨證分型與KOA關(guān)節(jié)鏡下改變的相關(guān)性，以期進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”的診療特色，從而為中醫(yī)藥防治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供更客觀的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月至2016年12月接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且臨床資料完整的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例121例(126膝)。根據(jù)痹癥中醫(yī)辨證分型分為3組，隨機(jī)抽取每組各30例進(jìn)行研究。其中男性41例，女性49例，患者年齡在45～75歲之間，平均年齡60歲。病程在12個月內(nèi)的49例，12～24個月25例，24個月以上16例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別從癥狀、體征和放射學(xué)描述膝骨關(guān)節(jié)炎，該診斷標(biāo)準(zhǔn)分為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1個月來大多數(shù)時間膝痛；關(guān)節(jié)活動有響聲或摩擦音；晨僵≤30 min；年齡≥38歲；膝關(guān)節(jié)檢查示骨性肥大伴彈響或不伴彈響。如(1)(2)(3)(4)或(1)(2)(5)或(1)(4)(5)符合即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎，其敏感性為89%，特異性為88%。

臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個月大多數(shù)時間膝痛；(2)X-ray顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；(3)關(guān)節(jié)液實驗室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎(清晰透明、黏性WBC<2×109/L)；(4)年齡≥40歲；(5)晨僵≤30 min；(6)關(guān)節(jié)活動時有響聲。如(l)(2)或(1)(3)(5)(6)或(l)(4)(5)(6)符合即可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,其敏感性為94%,特異性為88%。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1999年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，將膝骨關(guān)節(jié)炎辨證分型分3型：瘀血阻滯型：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動不利，或腰彎背駝，面色晦暗，唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀；陽虛寒凝型：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，舌淡苔白，脈沉細(xì)緩；腎虛髓虧型：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，伴有頭暈、耳鳴、耳聾、目眩，舌淡紅、苔薄白。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)骨性關(guān)節(jié)炎患者X光片表現(xiàn)，根據(jù)K-L評定法選?、瘛蠹墦p傷程度的患者；完成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；年齡在45～75周歲之間的原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；疼痛VAS評分≥3者；能夠完成治療并接受隨訪者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并嚴(yán)重心腦肝腎和血液系統(tǒng)疾病及精神疾病患者；未接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；中斷治療或無法完成隨訪者；繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎患者。

1.4 治療方法

所有病例首先明確西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。患者平臥位局部麻醉，膝部手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血、止血帶充氣,采用膝前內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)入路。關(guān)節(jié)鏡依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、外側(cè)間隙、后外側(cè)間隙、后內(nèi)側(cè)間隙等，檢查同時對增生的滑膜等進(jìn)行清理，對損傷的軟骨和半月板進(jìn)行修整，取出可見的游離體。術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗，并在使用關(guān)節(jié)鏡設(shè)備時對關(guān)節(jié)鏡下所見病理改變拍照作為資料保存。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察每組病例的滑膜增生、軟骨損傷程度及半月板退化、關(guān)節(jié)游離體情況。軟骨損傷分級采用國際軟骨修復(fù)學(xué)會提出的分級標(biāo)準(zhǔn)[8]。0級：正常，肉眼觀察到正常的關(guān)節(jié)軟骨而沒有明顯的缺損；1級：接近正常，關(guān)節(jié)軟骨表面完整僅有纖維素樣變和/或軟化，或有撕裂和裂隙；2級：不正常，軟骨損傷的深度不超過軟骨厚度的50%；3級：嚴(yán)重病變，軟骨損傷的深度超過軟骨厚度的50%；4級：嚴(yán)重病變，全層軟骨損傷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1圖1顯示，瘀血阻滯型主要病理表現(xiàn)為滑膜增生。鏡下所見伴滑膜增生的病例數(shù)顯著多于其他2組(P<0.05)，軟骨損傷為0級(軟骨正常)者顯著多于其他2組(P<0.05)。

圖1 瘀血阻滯型病例膝關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)注：A1箭頭示滑膜增生、充血；A2箭頭示軟骨損傷0級(正常)

圖2顯示，陽虛寒凝型主要病理表現(xiàn)為軟骨的2～3級損傷和半月板退化。其中2～3級軟骨損傷顯著多于其他2組(P<0.05)，半月板退化病例顯著多于瘀血阻滯型(P<0.05)。

圖3顯示，腎虛髓虧型主要鏡下病理表現(xiàn)為4級軟骨損傷、半月板退化、滑膜增生和游離體。其中4級軟骨損傷者顯著多于其他2組(P<0.05)；伴有游離體者顯著多于其他2組(P<0.05)；伴有半月板退化者顯著多于陽虛寒凝型(P<0.05)。

表1 不同證型KOA患者關(guān)節(jié)鏡下病理變化的比較[例(%)]

圖2 陽虛寒凝型病例關(guān)節(jié)鏡下主要改變注：B1箭頭示關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生、充血；B2箭頭示軟骨損傷2級改變；B3箭頭指示為軟骨損傷3級改變；B4箭頭指示為半月板退變

圖3 腎虛髓虧組病例關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)注：C1箭頭示膝關(guān)節(jié)滑膜增生；C2箭頭示關(guān)節(jié)軟骨損傷4級，軟骨下骨裸露；C3箭頭示半月板損傷；C4箭頭指示為關(guān)節(jié)內(nèi)較大的游離體

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)疾病診療術(shù)語·疾病部分》將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”，將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具體稱為“膝痹”[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與腎、脾、肝關(guān)系密切。隨著年齡增長，肝、腎、脾等內(nèi)臟功能衰退，精氣血日漸虧虛，骨髓失其充養(yǎng)，筋骨漸弱，再加之慢性勞損、風(fēng)寒濕邪氣侵襲，痹阻經(jīng)脈，瘀血停滯，氣血不通，不能正常濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，所謂“不通則痛，不榮則痛”，發(fā)而為本病[7-8,13]?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之源……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之。[7]”《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕邪為主要外邪，又可互相兼雜并與濕熱病邪相互轉(zhuǎn)化[8-9]，因而本病表現(xiàn)出疼痛、陽氣虛損寒邪凝滯和腎虛髓虧的特點。故而在治療上，許多醫(yī)家以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、驅(qū)除外邪立法，辨證論治[10-11]?！氨孀C”是治療的關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確的辨證才能指導(dǎo)有效的治療。目前膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證缺乏統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的證候分為3型[5]。此分類方法為國內(nèi)臨床廣泛采用，因此我們選擇此標(biāo)準(zhǔn)作為中醫(yī)辨證分型原則。如何正確地辨證及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段來加強(qiáng)辨證的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床辨證施治，是KOA診治中需要解決的問題[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨退變是KOA最主要的病理特征，同時伴隨軟骨下骨硬化、骨贅形成、滑膜炎癥和半月板退化[12]。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、能力障礙，嚴(yán)重時導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至喪失關(guān)節(jié)功能，影響患者正常生活和工作[13]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然不能逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展，但憑借其阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)惡性循環(huán)，使手術(shù)更精確、損傷小及可反復(fù)應(yīng)用的特點，開創(chuàng)了骨性關(guān)節(jié)炎診斷與治療的新領(lǐng)域[3,14]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為診斷和治療KOA的一種先進(jìn)有效的方法，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡的作用機(jī)制是有通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗來清除引起疼痛腫脹的炎性介質(zhì)；使用器械清除游離體、病變滑膜，防止其加速關(guān)節(jié)面的磨損和關(guān)節(jié)絞鎖；對半月板、韌帶、軟骨的修整成形，能夠緩解膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步退變；切除關(guān)節(jié)周圍骨贅，改善關(guān)節(jié)功能[15-17]，不僅是治療KOA的重要技術(shù)，而且在關(guān)節(jié)鏡下還可直接觀察KOA的組織病理改變。研究KOA的關(guān)節(jié)鏡下的病理變化，也能在一定程度為KOA中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，并對KOA的防治與預(yù)后提供幫助[11]。

本研究通過3組90例KOA病例，對其關(guān)節(jié)鏡下所見組織病理變化進(jìn)行分析，探討膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)組織病理改變與中醫(yī)證型的相關(guān)性，為KOA的中醫(yī)辨證及臨床治療提供客觀依據(jù)。研究結(jié)果表明，瘀血阻滯型主要病理表現(xiàn)為滑膜增生，陽虛寒凝型主要病理表現(xiàn)為軟骨的2～3級損傷和半月板退化，腎虛髓虧型主要鏡下病理表現(xiàn)為4級軟骨損傷、半月板退化、滑膜增生和游離體。從關(guān)節(jié)鏡下所見的病理改變來觀察，滑膜增生多見于瘀血阻滯型，2級和3級軟骨損傷多見于陽虛寒凝型，4級軟骨損傷多見于腎虛髓虧型。半月板退化，腎虛髓虧型>陽虛寒凝型>瘀血阻滯型，游離體則多見于腎虛髓虧型。這表明KOA不同證型的患者在關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病理改變不盡相同，不同的辨證分型具有不同的病理改變，且同一分型病例具有大體相同的特征。關(guān)節(jié)鏡下的組織病理改變可以作為診斷及治療KOA的一項重要參考指標(biāo)，可在一定程度上為KOA的辨證施治提供客觀依據(jù)。

本研究為探索性的研究，旨在探索膝骨性關(guān)節(jié)炎病理改變與中醫(yī)證候之間的關(guān)系，希望為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，并對中醫(yī)辨證的驗證有所啟發(fā)。本研究關(guān)節(jié)鏡下影像資料的提取仍有缺點，病例樣本數(shù)量有限，但仍可為膝骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的研究提供一個新的思路。

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Study on the Relation Between Tissues Image by Surgical Arthroscopy and Traditional Chinese Medicine Syndromes in Knee Osteoarthritis

ZHU Guang-yu1, TIAN Xiang-dong1△, XUE Zhi-peng2, XIE Guo-qing3, WANG Jian1, GUAN Lei1, TAN Ye-tong1,YANG Chen2, DU Dong-feng2

(1.DepartmentofMinimalInvasiveJoint,TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.GraduateschoolofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029，China;3.BeijingGuangjihospitalofChineseMedicine,Beijing, 100029,China)

Objective: Integration of traditional Chinese medicine and modern medicine gives a good advantage in achieving the best diagnosis and treatment of knee osteoarthritis. Methods: 121 patients (126 knees)with knee osteoarthritis were selected from the department of minimal invasive joint of the third affiliated hospital of Beijing University of Chinese Medicine from June 2013 to June 2016. They were divided into 3 groups and with 30 cases randomly selected per group in accordance to the syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. The patients underwent arthroscopic surgery, and we categorized the patients having the same characterization in each group, and those having distinct difference into the three groups. Based on the arthroscopic analysis, we performed analysis of statistical data in order to analyze the relation between knee osteoarthritis under arthroscope and traditional Chinese medicine syndromes. Results: There are three syndromes according to traditional Chinese medicine that can be categorized into various different groups. The synovial proliferation can be seen mostly in the syndrome of stagnation of blood stasis. The slight damage of knee joint cartilage can be seen in the syndrome of yang deficiency and cold stagnation, the severe one in the syndrome of kidney-marrow deficiency. We found that there are different pathological expressions with the various degree of the tissues damage at the knee and we categorized the knee according to their syndrome. Conclusion: For knee osteoarthritis, different syndromes of traditional Chinese medicine presents different tissues pathological changes at the knee joint under arthroscopy, which will provide objective basis for the diagnosis of this medical condition.

Types according to syndrome differentiation; Knee osteoarthritis; Arthroscopic surgery; Correlation

北京中醫(yī)藥大學(xué)2016年度基本科研業(yè)務(wù)費項目(2016-JYB-JSMS-073)-關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合撳針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究

朱光宇(1971-)，男，江蘇人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)骨傷科與運動損傷的臨床與研究。

△通訊作者：田向東(1967-)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、運動損傷、微創(chuàng)與疼痛的臨床與研究,Tel:13601395552,E-mail：13601395552@139.com。

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