丁小胡 鄭小林 馬海嬌

（焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000）

焦作市醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)踐與思考

丁小胡 鄭小林 馬海嬌

（焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000）

焦作市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌以來(lái)，醫(yī)保工作初步形成均衡協(xié)調(diào)發(fā)展局面，擴(kuò)面征繳進(jìn)展平穩(wěn)，制度的公平可持續(xù)性逐步增強(qiáng)。但也存在著縣級(jí)積極性和責(zé)任意識(shí)有所減弱、持續(xù)擴(kuò)面征繳實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)征盡征動(dòng)力不足的問(wèn)題，亟待從市級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)出發(fā)，明確并加強(qiáng)政府責(zé)任，市級(jí)政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)政府履行社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)責(zé)的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保險(xiǎn)；市級(jí)統(tǒng)籌；應(yīng)保盡保；應(yīng)征盡征

2011年，焦作市在全市6縣4區(qū)開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。五年多來(lái)，市級(jí)統(tǒng)籌成效明顯，基金統(tǒng)籌層次高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)。同時(shí)也暴露出管理方面的被動(dòng)性以及權(quán)責(zé)體制的矛盾。

1 實(shí)施背景

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，既是新醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，也符合焦作市的實(shí)際。2009年3月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）提出：“提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌”。2011年7月起施行的社會(huì)保險(xiǎn)法，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)作出明確規(guī)定，第64條提出：“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌”。焦作市根據(jù)河南省2011年6月下發(fā)的《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見(jiàn)》（豫政〔2011〕50號(hào)），于當(dāng)年9月出臺(tái)《焦作市人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（焦政辦〔2009〕26號(hào)），開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

焦作市推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌也是當(dāng)時(shí)的市情使然：全市所轄的6縣4區(qū)，當(dāng)時(shí)已有兩個(gè)縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，且歷年累計(jì)結(jié)余基金將要用完，支付能力遇到嚴(yán)峻考驗(yàn)。另外，剛剛出臺(tái)的社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)作出了許多新規(guī)定，如先行支付及追償問(wèn)題，就是一個(gè)難點(diǎn)，亟待從更高的層面加以研究和解決。總之，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是大勢(shì)所趨和本市內(nèi)在需求相結(jié)合的產(chǎn)物。

2 市級(jí)統(tǒng)籌內(nèi)容

2.1 統(tǒng)一政策制度

以《焦作市人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》為基準(zhǔn)，配套出臺(tái)了費(fèi)率確定、業(yè)務(wù)規(guī)程、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、藥品目錄管理、重癥慢性病種類(lèi)及管理、醫(yī)保待遇報(bào)銷(xiāo)管理等系列文件。基本涵蓋了醫(yī)保管理的全過(guò)程，并統(tǒng)一了全市標(biāo)準(zhǔn)。政策制度的統(tǒng)一消除了城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)和看病就醫(yī)存在的地區(qū)差別，如：將原6縣4區(qū)城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)的10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定全市城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一為140元，2016年已提高至190元；將原來(lái)城鎮(zhèn)職工單位和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為7%+2%；將原來(lái)各統(tǒng)籌地區(qū)的6個(gè)藥品目錄統(tǒng)一為一個(gè)目錄；將原來(lái)各縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)存在較大差異的重癥慢性病種類(lèi)（最少的18種，最多的20種），按照就多不就少的原則，并在科學(xué)合理地結(jié)合本地實(shí)際的基礎(chǔ)上，全市統(tǒng)一為21個(gè)。這些政策和管理措施的出臺(tái)，不僅增進(jìn)了地區(qū)間的公平，也有利于統(tǒng)一經(jīng)辦管理，提升制度效率。

2.2 統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程

全市實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度。以統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和就醫(yī)管理辦法為重點(diǎn)，統(tǒng)一“兩定”單位的準(zhǔn)入退出機(jī)制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認(rèn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

制定《焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)程》，實(shí)行“基礎(chǔ)管理、征繳清欠、待遇支付、財(cái)務(wù)核算、定點(diǎn)管理”五位一體的管理體系。包括單位新參保規(guī)程、單位注銷(xiāo)規(guī)程、單位退保規(guī)程、社保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出管理規(guī)程、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)停保規(guī)程、市外轉(zhuǎn)診管理規(guī)程、重癥慢性病鑒定和管理程序等共35項(xiàng)。

注重加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，制定了《焦作市醫(yī)保中心內(nèi)控制度管理規(guī)范》，對(duì)財(cái)務(wù)及待遇結(jié)算等重要崗位都建立了相應(yīng)的復(fù)核機(jī)制，在保證不出技術(shù)性差錯(cuò)的同時(shí)，有效防止違反操作規(guī)程和占用基金等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 統(tǒng)一信息系統(tǒng)

整合原有的醫(yī)保信息資源，依托“金保工程”，全市統(tǒng)一應(yīng)用軟件，建立信息管理系統(tǒng)和集中的數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中管理、系統(tǒng)互通、資源共享。在市級(jí)統(tǒng)籌之前，焦作市有半數(shù)以上的縣（市）區(qū)的辦公方式還處于手工作業(yè)狀態(tài)，并且人手少，一個(gè)人兼顧幾項(xiàng)工作，有些財(cái)務(wù)管理人員即當(dāng)會(huì)計(jì)又是出納，有些崗位即負(fù)責(zé)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入又負(fù)責(zé)待遇的結(jié)算。為解決這一問(wèn)題，焦作市從2013年起開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件程序，使用了目前全國(guó)較為先進(jìn)的“核二”程序升級(jí)版，確保程序上強(qiáng)有力的支持。目前，為了滿足市級(jí)統(tǒng)籌的需要，所轄6縣4區(qū)已全面完成統(tǒng)一軟件上線工作。在全市范圍內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員看病就醫(yī)將實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

2.4 統(tǒng)一基金管理

實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)及縣（市）區(qū)基金中分別提取，提取比例暫定為當(dāng)年實(shí)際征收保險(xiǎn)費(fèi)的10%。在市本級(jí)及各縣（市）區(qū)當(dāng)期基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)予以調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過(guò)市直及各縣（市）區(qū)各自上繳調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余的2倍，經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補(bǔ)基金支付缺口的，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行分別列賬、單獨(dú)核算。建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任制，要求各縣（市）區(qū)政府增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，積極采取有效措施，確保完成市下達(dá)的年度擴(kuò)面征繳任務(wù)，凡未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。對(duì)超額完成征收目標(biāo)總?cè)蝿?wù)的，各級(jí)政府按超征收數(shù)額的5%給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照用款項(xiàng)目列入每年部門(mén)預(yù)算安排。

3 實(shí)施成效

3.1 統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保工作初步形成均衡協(xié)調(diào)發(fā)展局面

市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定由市級(jí)建立健全，改變了原縣區(qū)政策制定分散，標(biāo)準(zhǔn)差異大的狀況，緩解了縣區(qū)發(fā)展不平衡的矛盾。市級(jí)統(tǒng)籌前出現(xiàn)的個(gè)別縣不能及時(shí)兌現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)待遇的現(xiàn)象從管理體制上得到解決，縣級(jí)政府的壓力減輕。并且，參保人員住院也不再以縣區(qū)之間的政策、標(biāo)準(zhǔn)、基數(shù)差異而形成差距，參保人員在公平方面的獲得感普遍增多。

3.2 參保擴(kuò)面和基金征繳進(jìn)展良好

由于定期召開(kāi)數(shù)據(jù)分析會(huì)，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。2011-2016年，全市擴(kuò)面征繳任務(wù)超額完成（見(jiàn)表1）。

3.3 保障水平和群眾滿意度提高

參保群眾在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥更加方便、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算更加快捷，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的異地就醫(yī)問(wèn)題得到有效解決；加強(qiáng)了基金的共濟(jì)能力，間接提高參保人員待遇和保障水平；方便群眾就近辦理補(bǔ)卡和掛失事務(wù)，減輕了他們的舟車(chē)勞頓；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款加速，減免了核對(duì)和追討未達(dá)賬項(xiàng)的時(shí)間和麻煩。

表1 2011-2016年焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保及征繳情況

同時(shí)，抓住市級(jí)統(tǒng)籌契機(jī)，規(guī)范窗口形象，統(tǒng)一標(biāo)牌標(biāo)識(shí)，凈化、亮化和美化辦公環(huán)境，給人以耳目一新之感。全市經(jīng)辦系統(tǒng)貫徹“簡(jiǎn)明、規(guī)范、便捷、周到”的醫(yī)保服務(wù)精神，提高了醫(yī)保在參保人員和社會(huì)上的信任感。

4 問(wèn)題與思考

4.1 明確目標(biāo)，找出差距

筆者認(rèn)為，成功的市級(jí)統(tǒng)籌至少應(yīng)實(shí)現(xiàn)六個(gè)目標(biāo)：（1）在市級(jí)范圍充分發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)，擴(kuò)大基金規(guī)模，增強(qiáng)基金的互助調(diào)劑功能和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，發(fā)揮保險(xiǎn)的功效；（2）提升決策層次和決策水平，改變縣級(jí)統(tǒng)籌下因決策層次過(guò)低而不可避免導(dǎo)致的決策的隨意性現(xiàn)象；（3）消除“同市不同待”的差異，增進(jìn)制度在地區(qū)間（縣區(qū)間）的公平性；（4）打破“同城異地”的壁壘，減少異地就醫(yī)，提升制度的可得性和享受待遇的便捷性；（5）有利于從體制和制度上減少碎片化，提升統(tǒng)一性，符合統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的新理念；（6）經(jīng)辦管理服務(wù)水平不斷提升，特別是縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)辦服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。

上述目標(biāo)中，第一個(gè)目標(biāo)是前提和基礎(chǔ)，也是最難實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。從焦作市的運(yùn)行情況看，第一個(gè)目標(biāo)不是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，而是沒(méi)有充分實(shí)現(xiàn)。雖然市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法中規(guī)定，未完成擴(kuò)面征收任務(wù)造成基金缺口由同級(jí)財(cái)政彌補(bǔ)，但事實(shí)上各級(jí)的基金征收任務(wù)一般都能完成，問(wèn)題出在完成任務(wù)之后失去了繼續(xù)擴(kuò)面征收的動(dòng)力，沒(méi)有在應(yīng)保盡保、應(yīng)征盡征上用足功夫，乃至出現(xiàn)了縣區(qū)間進(jìn)展不平衡現(xiàn)象。以職工基本醫(yī)保為例，有的縣參保人數(shù)、參保率自市級(jí)統(tǒng)籌以來(lái)年年增加和提升，如武陟縣，其參保職工人數(shù)由2011年的33.8萬(wàn)人，增加到2016年的47.5萬(wàn)人，而有的縣雖未下降，但也未上升，基本上處在“原地踏步”狀態(tài)，說(shuō)明持續(xù)擴(kuò)面征繳的動(dòng)力不足。國(guó)家審計(jì)署對(duì)2015年和2016年上半年醫(yī)?；鸬膶徲?jì)結(jié)果顯示：部分地區(qū)和單位醫(yī)?；鸹I集不到位。2.65萬(wàn)家用人單位和47個(gè)征收機(jī)構(gòu)少繳少征醫(yī)保費(fèi)30.06億元；截至2016年6月，審計(jì)地區(qū)有95.09萬(wàn)名職工未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)此，筆者深有同感，擴(kuò)面不到位、征繳不到位的問(wèn)題在焦作也存在。雖然不能說(shuō)征繳不到位是提高統(tǒng)籌層次所致，但與提高統(tǒng)籌層次確有一定關(guān)聯(lián)。

4.2 明確原因，研究對(duì)策

擴(kuò)面征繳的動(dòng)力為何不足？分析原因，市級(jí)統(tǒng)籌后，基金由市級(jí)統(tǒng)一管理，市縣的利益格局發(fā)生變化，縣級(jí)的權(quán)責(zé)意識(shí)減弱或淡化，產(chǎn)生了從“主動(dòng)作為”向“被動(dòng)管理”轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，乃至成為市級(jí)統(tǒng)籌的負(fù)面效應(yīng)，亟待研究治理對(duì)策。

4.3 明確政府責(zé)任，納入政績(jī)考核

明確各級(jí)政府的責(zé)任是提升市級(jí)統(tǒng)籌管理水平及統(tǒng)合能力的關(guān)鍵條件。在市級(jí)統(tǒng)籌體制下，市級(jí)政府的責(zé)任是按照國(guó)家統(tǒng)一的制度規(guī)定，制定本市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)程，管理全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金；縣級(jí)政府無(wú)權(quán)制定政策，其責(zé)任應(yīng)當(dāng)是執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做好擴(kuò)大覆蓋范圍、基金征繳清欠等項(xiàng)工作，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保和應(yīng)征盡征，并將此項(xiàng)任務(wù)納入政府的政績(jī)考核內(nèi)容。市級(jí)政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保擴(kuò)面征繳的精細(xì)化監(jiān)管與督查，比如，與養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)比對(duì)，與工商管理部門(mén)比對(duì)企業(yè)注冊(cè)數(shù)據(jù)，與地方稅務(wù)局?jǐn)?shù)據(jù)比對(duì)，與住房公積金中心數(shù)據(jù)比對(duì)，與生育保險(xiǎn)參保數(shù)據(jù)比對(duì)，等等。這種監(jiān)管方式盡管費(fèi)功夫，但往往能比對(duì)出差距和問(wèn)題，鞏固和擴(kuò)大擴(kuò)面征繳成果，同時(shí)能督促縣級(jí)政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照應(yīng)保盡保、應(yīng)征盡征的要求認(rèn)真履行責(zé)任，促進(jìn)制度的可持續(xù)。

[1]國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）[Z].1998.

[2]河南省人民政府.河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見(jiàn)(豫政〔2011〕50 號(hào))[Z].2011.

[3]王東進(jìn).共享發(fā)展理念是全民醫(yī)保之魂-學(xué)習(xí)十八屆五中全會(huì)精神的體會(huì)與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,88(1):5-8.

Practice and Re fl ection on the Overall Planning of Medical Insurance in Jiaozuo

Ding Xiaohu, Zheng Xiaolin, Ma Haijiao (Jiaozuo Social Medical Insurance Center, Jiaozuo, 454000)

Since the implementation of medical insurance municipal planning, health insurance work initially formed a balanced and coordinated development of the situation, the expansion steady progress, the system of fairness and sustainability gradually increased. But there still have some problems. We urgently need to make clear and strengthen the government responsibility from the goal of municipal planning, and the municipal government should strengthen the supervision and inspection of the county government's performance of social insurance rights and responsibilities.

medical insurance, municipal planning, all insured, all paying

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-40-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.008

2017-3-29

丁小胡，河南省焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。