丁海霞萬(wàn) 彬張 蔚陳加玉占伊揚(yáng)

（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029；2江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

江蘇省實(shí)施醫(yī)?；鸢磫尾》N付費(fèi)現(xiàn)狀研究

丁海霞1萬(wàn) 彬1張 蔚2陳加玉1占伊揚(yáng)1

（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南京 210029；2江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 南京 210003）

本研究從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度，采用調(diào)查表與電話問(wèn)詢相結(jié)合的方式，通過(guò)對(duì)江蘇省實(shí)施醫(yī)保單病種支付的11市的單病種政策研究，了解江蘇省各地區(qū)單病種付費(fèi)開(kāi)展情況，政策差異，單病種支付實(shí)施對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控的影響，總結(jié)各地區(qū)單病種付費(fèi)政策存在的問(wèn)題。基于研究結(jié)果，提出進(jìn)一步完善單病種付費(fèi)政策的建議。

單病種支付；醫(yī)保支付方式；政策建議

單病種付費(fèi)是對(duì)單純性疾病按照疾病分類確定支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，可認(rèn)為是按疾病診斷分組（DRGs）支付的一種初級(jí)形式。

2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確：深化醫(yī)保支付方式改革，建立以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型付費(fèi)方式；擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)，試點(diǎn)城市按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》提出：2017年年底前所有城市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。因此，全面了解地區(qū)單病種付費(fèi)政策及實(shí)施情況，對(duì)進(jìn)一步完善單病種政策，推進(jìn)單病種付費(fèi)與管理具有重要意義。

鑒于各地基金情況不同，單病種付費(fèi)細(xì)化政策也有所差別。以江蘇省為例，13市中除了淮安市、宿遷市實(shí)施總額控制下的病種分值結(jié)算辦法外，南京、蘇州、無(wú)錫、常州、鎮(zhèn)江、南通、泰州、揚(yáng)州、連云港、鹽城、徐州等11市均實(shí)施單病種付費(fèi)。本研究對(duì)上述11市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其15所醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用問(wèn)卷調(diào)查，從單病種開(kāi)展、政策對(duì)比、總體運(yùn)行、存在問(wèn)題等方面進(jìn)行分析研究?；谘芯拷Y(jié)果，分析單病種政策優(yōu)缺點(diǎn)，提出進(jìn)一步完善單病種付費(fèi)政策的建議。

表1 江蘇省11市單病種付費(fèi)支付方式開(kāi)展基本情況

1 單病種付費(fèi)開(kāi)展現(xiàn)狀

1.1 單病種開(kāi)展時(shí)間及數(shù)量

自2010年1月，11市陸續(xù)實(shí)施單病種付費(fèi)支付方式，開(kāi)展情況（見(jiàn)表1）。徐州市、常州市、連云港市開(kāi)展單病種付費(fèi)支付方式時(shí)間較早，實(shí)施個(gè)數(shù)較多；蘇州市、揚(yáng)州市開(kāi)展單病種個(gè)數(shù)較少。其中，南京市以病種群（以手術(shù)編碼分組）為單位，目前已開(kāi)展38類病種群的單病種付費(fèi)。

1.2 單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定及支付方法

單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算通常采取歷史費(fèi)用測(cè)算法，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)近幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)某病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用情況，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用支出的增幅，通過(guò)研討、專家論證，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判等程序，最終確定病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)與之配套的還有“反饋退出”機(jī)制（或“特例單議”機(jī)制），即對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、治療費(fèi)用高的病案，組織專家討論，確定具有特殊性而不應(yīng)納入單病種結(jié)算的病案，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

目前，單病種付費(fèi)支付方式主要有定額支付和限額支付。定額支付指不論單病種實(shí)際費(fèi)用多少，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均以定額指標(biāo)予以支付；限額支付是實(shí)際費(fèi)用高于指標(biāo)時(shí)，以指標(biāo)支付，低于指標(biāo)則以實(shí)際費(fèi)用支付。從11市了解到，鎮(zhèn)江、南京、揚(yáng)州、蘇州、鹽城、無(wú)錫實(shí)行按病種定額支付；常州、泰州實(shí)行按病種限額支付；徐州、南通、連云港實(shí)行定額支付與限額支付結(jié)合方式。相比于限額支付，定額支付對(duì)醫(yī)院激勵(lì)作用更強(qiáng)。

1.3 單病種抽取規(guī)則

江蘇省各市單病種抽取規(guī)則主要有疾病診斷、手術(shù)編碼以及疾病診斷和手術(shù)編碼相結(jié)合三種形式。以疾病診斷編碼抽取較常用，所獲得的是特定的單純性疾病；以手術(shù)編碼抽取，所獲得的是出現(xiàn)特定手術(shù)的病種群，但不適用于內(nèi)科疾??；疾病診斷和手術(shù)編碼相結(jié)合的抽取相對(duì)特定的疾病更加精確。

1.4 單病種反饋退出機(jī)制

對(duì)于不適用于單病種付費(fèi)的特殊情況，如患者有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥的，江蘇省部分城市政策規(guī)定有反饋退出機(jī)制。常州、連云港、南通經(jīng)醫(yī)院審核后即可退出；揚(yáng)州、徐州、泰州需與醫(yī)保中心反饋，經(jīng)審核后可退出；南京市要求單據(jù)超定額標(biāo)準(zhǔn)1.4倍以上可申請(qǐng)退出；蘇州市要求單據(jù)超定額標(biāo)準(zhǔn)1.5倍以上可申請(qǐng)退出；鹽城市要求退出病案數(shù)占當(dāng)期結(jié)算總病案數(shù)不超過(guò)20%；無(wú)錫、鎮(zhèn)江暫無(wú)單病種付費(fèi)退出反饋機(jī)制。

表2 江蘇省各市單病種付費(fèi)總體運(yùn)行情況

1.5 單病種總體運(yùn)行情況

從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度，歸納了單病種費(fèi)用運(yùn)行情況。各市總體運(yùn)行情況良好，但存在一些定額標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低、調(diào)整滯后、醫(yī)院管理控制不足等問(wèn)題，全省各市單病種付費(fèi)的總體運(yùn)行情況（見(jiàn)表2）。從單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，單病種政策實(shí)施給醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)帶來(lái)壓力，所調(diào)查的南京、鎮(zhèn)江、揚(yáng)州、泰州、鹽城地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，單病種費(fèi)用存在超支現(xiàn)象；從全市所有醫(yī)療角度看，單病種費(fèi)用僅鎮(zhèn)江地區(qū)存在超支。

2 實(shí)施按單病種付費(fèi)取得的初步效果

從醫(yī)?；疬\(yùn)行管理角度看，11市實(shí)施單病種付費(fèi)后，病種費(fèi)用均得到明顯控制。以南京市為例，實(shí)施的38類單病種醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例達(dá)到17.53%；統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用達(dá)到基金總支出的16.43%，單病種費(fèi)用合理控制使得全市基金支出主動(dòng)性增強(qiáng)，基金安全性提升。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理角度看，單病種實(shí)施促使醫(yī)院關(guān)注成本，提高成本及費(fèi)用控制的主動(dòng)性；推進(jìn)病種臨床路徑實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為；提高醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用信息化監(jiān)控管理水平，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。以南京市某醫(yī)院為例，單病種實(shí)施推進(jìn)了臨床路徑管理及麻醉、手術(shù)費(fèi)用分解指標(biāo)控制，在內(nèi)網(wǎng)中設(shè)置“單病種提示”功能，做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程關(guān)注、監(jiān)控，有效控制不合理費(fèi)用，管理效果顯著。相比于2015年，2016年單病種標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)（未超支）病種數(shù)占比由27%上升至52%；超定額指標(biāo)1-1.4倍的無(wú)法申訴病例（超支）占比由43%下降至28%；由于嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥導(dǎo)致超定額指標(biāo)1.4倍以上，可申訴退出的病例比例由30%下降至20%，說(shuō)明許多指標(biāo)向好發(fā)展。

3 實(shí)施按單病種付費(fèi)存在的問(wèn)題

經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的定性訪談和研究，目前實(shí)行的單病種付費(fèi)在管理方式、溝通協(xié)調(diào)方面仍需要進(jìn)一步完善，主要有以下方面。

3.1 病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

部分地區(qū)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定較早，運(yùn)行幾年未做調(diào)整，使得病種標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)實(shí)成本已不相符，如揚(yáng)州的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定均在2015年11月醫(yī)藥價(jià)格改革之前，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策帶來(lái)的外科病種費(fèi)用增加沒(méi)有及時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 部分地區(qū)單病種抽取規(guī)則不精細(xì)

研究發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)采用按疾病診斷方式來(lái)確定單病種付費(fèi)的病種，這種方式容易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改診斷、規(guī)避單病種付費(fèi)；部分地區(qū)采用按手術(shù)編碼方式來(lái)確定單病種，如南京地區(qū)，易出現(xiàn)惡性腫瘤因使用規(guī)定的手術(shù)編碼而列入良性腫瘤單病種支付，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)壓力。

3.3 部分地區(qū)“特例單議”制度不夠健全

部分城市尚無(wú)特例單議機(jī)制，存在并發(fā)癥、合并癥的病案將無(wú)法退出單病種結(jié)算，增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)單病種的積極性，導(dǎo)致醫(yī)生在針對(duì)手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的病患時(shí)，發(fā)生推諉，甚至為降低費(fèi)用而減少術(shù)后的必要診療措施，這勢(shì)必會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延緩術(shù)后患者的恢復(fù)，以及一系列不良后果。

例如，南京、蘇州的退出機(jī)制均需超定額標(biāo)準(zhǔn)一定比例，方可申請(qǐng)退出，部分超定額單病種病案無(wú)法退出單病種結(jié)算，可能會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員收治單病種患者時(shí)，為避免超支或避免超支未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，主觀減少或增加醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院科室管理和病人就醫(yī)均產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.4 推行按病種付費(fèi)有待加強(qiáng)宣傳

推行醫(yī)保基金支付單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)病組（DRGs）付費(fèi)，是深化醫(yī)改工作中的重要改革內(nèi)容，目的是要促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)節(jié)約醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。但在實(shí)施當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員反映普遍比較消極，究其原因一是對(duì)按病種付費(fèi)的目的意義宣傳不夠，缺乏應(yīng)有的認(rèn)知度；二是費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定方法和過(guò)程及配套措施介紹不到位，沒(méi)有贏得醫(yī)務(wù)人員的充分理解，造成按病種付費(fèi)在臨床實(shí)施有一定阻力。

4 推進(jìn)完善單病種付費(fèi)政策建議

基于上述提出的目前各地區(qū)單病種付費(fèi)實(shí)施中凸顯的問(wèn)題，筆者認(rèn)為醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從五個(gè)方面考慮，不斷完善單病種付費(fèi)政策，推進(jìn)病種付費(fèi)方式改革健康深入發(fā)展，取得更大成效。

首先，定額標(biāo)準(zhǔn)制定需充分引入臨床專家論證。建議費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算在各地結(jié)合歷史費(fèi)用的基礎(chǔ)上，通過(guò)研討、專家論證，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判等程序最終確定。充分聽(tīng)取醫(yī)方意見(jiàn)，能夠更深入地了解病種治療方式、新技術(shù)前景等，對(duì)病種的確定、病種標(biāo)準(zhǔn)制定均具有指導(dǎo)意義。

其次，外科單病種建議采用疾病診斷和手術(shù)編碼相結(jié)合方式確定納入單病種付費(fèi)范圍。單純使用疾病診斷易誘導(dǎo)醫(yī)方通過(guò)修改診斷規(guī)避單病種；單純采用手術(shù)編碼易導(dǎo)致單病種付費(fèi)病例范圍過(guò)大（如惡性腫瘤或其他診斷病例列入單病種付費(fèi)范圍），給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)壓力。采用兩者結(jié)合抽取，既能夠使病種診斷抽取正確，又因有手術(shù)編碼控制，無(wú)法通過(guò)修改診斷規(guī)避，抽取的病種更加精確。

第三，建立完善的單病種退出機(jī)制。醫(yī)療活動(dòng)具有個(gè)體特異性，相比于國(guó)際上疾病診斷分組（DRGs）付費(fèi)方式，單病種付費(fèi)更簡(jiǎn)單化，未考慮病種嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥因素。因此，各地需探索更加完善的退出機(jī)制，減輕醫(yī)院壓力，提高醫(yī)方參與積極性?？山梃b江蘇省南京市、蘇州市或者浙江省杭州市的做法，通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，確定病種病例費(fèi)用反饋界限值，高于界限的病例醫(yī)院反饋、專家審核后退出。

第四，建立單病種標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。病種標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展或者政策因素不斷調(diào)整，比如服務(wù)價(jià)格調(diào)整必然會(huì)帶來(lái)病種費(fèi)用改變、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展引起部分病種成本增長(zhǎng)，因此，建立病種標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制十分必要，有利于實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和合理性，使得政策更加可實(shí)施。

第五，加強(qiáng)單病種付費(fèi)政策宣傳。醫(yī)保新政的推進(jìn)實(shí)施需基于充分宣傳，醫(yī)保及醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)面向醫(yī)務(wù)人員廣泛開(kāi)展培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳和溝通，醫(yī)保管理部門(mén)也應(yīng)積極探索更精確、科學(xué)的病種指標(biāo)制定方法，讓支付方式的改革能夠贏得大多數(shù)臨床一線人員的支持，成為醫(yī)保支付制度改革的動(dòng)力和主要參與者。

[1] 占伊揚(yáng).按病種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院管理的影響[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(5):52-55.

[2] 胡牧.DRGs-PPS——醫(yī)保支付模式的理想選擇[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2008(2):1

（責(zé)任編輯：張 琳）

Study on the Payment of Medical Insurance by Disease in Jiangsu

Ding Xiaoxia1, Wan Bin1,Zhang Wei2, Chen Jiayu1, Zhan Yiyang1（1The First Affi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing,210029;2Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003）

In this study, from the perspective of medical insurance management agencies and medical institutions, by using the questionnaires and telephone inquiries, to understand the development of single diseases in di ff erent regions of Jiangsu, the policy di ff erences, the implementation of single disease payment, the operation of medical insurance funds, and the impact on the cost control of medical institutions, and to summarize the problems of single disease policy in every region. Based on the results, suggestions for further improvement of single disease policy are put forward.

the payment by disease,the payment of medical insurance,policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-49-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.011

2017-2-14

丁海霞，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)保辦主任、主任醫(yī)師，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理，老年神經(jīng)內(nèi)科。

占伊揚(yáng)，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，黨委委員，教授，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理、老年心血管內(nèi)科，E-mail：yiyangzhan@sina.com。