步 漲 潘 純 王 俊 徐 杉

超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度對心功能不全患者困難撤機的預測價值

步 漲 潘 純 王 俊 徐 杉

目的 探討超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度（△DIVC）對心功能不全患者困難撤機的預測價值。方法選取我院重癥醫(yī)學科中存在心功能不全的機械通氣患者99例，按照自主呼吸試驗結(jié)果將其分為成功撤機組59例和困難撤機組40例。比較兩組患者自主呼吸試驗過程中△DIVC、呼吸淺快指數(shù)（RBSI）。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分別評價二者對心功能不全患者困難撤機的預測價值。結(jié)果成功撤機組△DIVC為0.28±0.07，困難撤機組為0.19±0.04，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。△DIVC預測心功能不全患者困難撤機的ROC曲線下面積為0.839（95%可信區(qū)間：0.752～0.925），以△DIVC≤0.25為截斷值預測心功能不全患者困難撤機的敏感性為69.5%，特異性為94.7%。成功撤機組RBSI為（66.9± 27.2）次·min-·1L-1，困難撤機組為（94.8±31.7）次·min-1·L-1，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），RBSI預測心功能不全患者困難撤機的ROC曲線下面積為0.816（95%可信區(qū)間：0.727～0.905），以RBSI＞105次·min-1·L-1為截斷值預測心功能不全患者困難撤機的敏感性為91.7%，特異性為35.2%。結(jié)論超聲監(jiān)測△DIVC對預測心功能不全患者困難撤機具有一定的指導價值，其診斷特異性較高。

超聲檢查；心功能不全；下腔靜脈變異度；困難撤機

機械通氣是重癥加強護理病房中最常用的呼吸支持手段，然而隨著機械通氣時間的延長，機械通氣相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率、患者的住院時間及病死率亦明顯增加［1-2］。因此，當患者原發(fā)病得到控制后，及時脫離呼吸機對改善患者的預后非常重要。心功能不全是導致患者困難撤機的第二大常見因素［1］，下腔靜脈直徑隨呼吸周期的變化，即下腔靜脈變異度（△DIVC），可在一定程度上反映患者的心功能。因此，本研究通過超聲監(jiān)測心功能不全患者撤機過程中的△DIVC及呼吸淺快指數(shù)（RBSI），旨在明確其對心功能不全患者困難撤機的預測價值，幫助臨床醫(yī)師更有效地實現(xiàn)成功撤機。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2015年12月我院重癥醫(yī)學科中合并有心功能不全的機械通氣患者99例，其中通過且48 h內(nèi)未再插管或未予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者59例（成功撤機組），男34例，女25例，年齡26～93歲，平均（71.8±6.3）歲；未通過或撤機拔管后48 h內(nèi)再插管或行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者40例（困難撤機組），男25例，女15例，年齡29～87歲，平均（72.1±5.7）歲。心功能不全診斷標準參照人民衛(wèi)生出版社出版八年制內(nèi)科學教材。

二、儀器與方法

使用美國Sonosite M-Turbo超聲診斷儀，心臟探頭，頻率為2 MHz。當自主呼吸試驗30 min時，患者取半臥位（床頭抬高30°～45°），將探頭放置在劍突下，在二維模式顯示下腔靜脈（IVC）的長軸切面，測量時保證D線（D-line）在距右房與IVC交界處1.0～2.0 cm的位置測量IVC直徑。確定好位置后，選擇M超模式，分別測量呼氣時下腔靜脈直徑（DIVC-e）和吸氣時下腔靜脈直徑（DIVC-i），并計算下腔靜脈變異度（△DIVC），測量5個呼吸周期取其平均值。其計算公式為：△DIVC=（DIVC-e-DIVC-i）×2/（DIVC-i+DIVC-e）。同時監(jiān)測患者的呼吸頻率和潮氣量，計算RBSI，計算公式為：RBSI=呼吸頻率/潮氣量。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、兩組患者一般資料比較

兩組性別比、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ、生命體征及血氣指標等比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

APACHEⅡ：急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；BE：堿剩余；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)。1 mm Hg=0.133 kPa。

二、兩組患者RBSI和△DIVC的比較

成功撤機組的RBSI明顯小于困難撤機組，成功撤機組△DIVC明顯大于困難撤機組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 兩組RBSI和△DIVC比較（±s）

表2 兩組RBSI和△DIVC比較（±s）

RBSI：呼吸淺快指數(shù)；△DIVC：下腔靜脈變異度。

組別 RSBI（次·min-1·L-1） △DIVC成功撤機組 66.9±27.2 0.28±0.07困難撤機組 94.8±31.7 0.19±0.04 P值 0.03 0.02

三、RBSI、△DIVC對心功能不全患者困難撤機的預測

圖1 兩組超聲監(jiān)測△DIVC

RBSI預測心功能不全患者困難撤機的曲線下面積為0.816，見圖2。以RBSI＞105次·min-1·L-1為截斷值的敏感性為91.7%，特異性為35.2%?！鱀IVC預測心功能不全患者困難撤機的曲線下面積為0.839，以△DIVC≤0.25為截斷值的敏感性為69.5%，特異性為94.7%，見圖3。

圖2 RBSI預測心功能不全患者困難撤機的ROC曲線圖

圖3 △DIVC預測心功能不全患者困難撤機的ROC曲線圖

討論

困難撤機是臨床醫(yī)師面臨的一個重大難題，研究［2－3］顯示，撤機所用的時間占整個機械通氣時間的40%～50%，但仍有26%～42%的患者表現(xiàn)為撤機困難，臨床上有多種因素可導致撤機困難，其中因心功能不全導致的困難撤機較為常見，約占所有撤機困難患者的21%～33%［4－5］。在眾多預測困難撤機指標中，研究［6］表明RBSI是其預測指標之一，在臨床上最為廣泛使用。而本研究發(fā)現(xiàn)，RBSI預測心功能不全患者困難撤機的敏感性為91．7%，特異性為35．2%，說明RBSI具有高敏感性但低特異性的特點。因此，探討臨床亟需一種更可靠的預測心功能不全患者撤機結(jié)果的指標。目前臨床上已有眾多反映心功能不全的指標被證實可用于預測機械通氣患者撤機結(jié)果，包括中心靜脈血氧飽和度和混合靜脈血氧飽和度、腦利鈉肽和N末端腦利鈉肽前體，以及肺動脈楔壓和“非傳統(tǒng)”的反映左室舒張功能的指標［7－10］。其中，超聲監(jiān)測因其具有相對無創(chuàng)、簡單、安全及可重復性好等諸多優(yōu)點被廣泛關(guān)注，而△DIVC監(jiān)測在臨床應用中最為常見。

機械通氣作為一種正壓通氣模式，通過降低心臟的前、后負荷和心肌收縮時的做功，發(fā)揮著重要的心臟支持作用。當患者撤機時，體內(nèi)會發(fā)生一系列病理生理學改變，主要包括：撤機前后患者的胸腔內(nèi)壓力由正壓變?yōu)樨搲?、呼吸肌做功明顯增加及交感神經(jīng)興奮性增強等［5］。以上改變使得患者心臟的前、后負荷均增加，心肌做功增加，導致患者在撤機時心肌的氧供和氧耗失衡，進而發(fā)生撤機困難。根據(jù)Frank－Starling定律，當左、右心室均處于心功能曲線上升支時，容量負荷后心輸出量就會增加；而如果心室處于心功能曲線的平臺期，或者患者基礎(chǔ)心功能不全時，前負荷的增加就難以轉(zhuǎn)換為心輸出量的增加，容量負荷可能引起心力衰竭加重等風險［11］，對于基礎(chǔ)存在心功能不全的患者，能否耐受撤機過程中增加的心臟前負荷對撤機結(jié)果有非常重要的影響。已有研究［12－13］證實，△DIVC可通過反映右房的壓力評價心臟對前負荷的耐受程度，即心臟能否將增加的前負荷轉(zhuǎn)化為心輸出量。本研究發(fā)現(xiàn)，△DIVC預測心功能不全患者困難撤機的曲線下面積為0．839，敏感性為69．5%，特異性為94．7%。由于△DIVC除了會受到心功能影響外，患者的血容量狀態(tài)、腹腔壓力及胸腔壓力也會影響其發(fā)生變化［14］。這可能是導致其預測心功能不全患者困難撤機的敏感性較低的原因。因此，在臨床實際工作中，對于心功能不全患者，除△DIVC外，還應該結(jié)合多個指標共同預測患者撤機的結(jié)果，以便幫助臨床醫(yī)師更有效的實現(xiàn)成功撤機。

綜上所述，超聲監(jiān)測△DIVC及RBSI對心功能不全患者困難撤機的預測均有一定的臨床價值，其中RBSI預測心功能不全患者困難撤機敏感性較高，而△DIVC預測心功能不全困難撤機的特異性較高，如果將二者結(jié)合起來是否有利于提高其預測心功能不全患者困難撤機將是以后進一步研究的方向。

［1］Boles JM，Bion J，Connors A，et al．Weaning from mechanical ventilation［J］．Eur Respir J，2007，29（5）：1033－1056．

［2］Klompas M．Complication of mechanical ventilation—The CDC’s new surveillance paradigm［J］．N Engl J Med，2013，368（16）：1472－1475．

［3］Ely EW，Baker AM，Dunagan DP，et al．Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously［J］．N Engl J Med，1996，335（25）：1864－1869．

［4］Heunks LM，van der Hoeven JG．Clinical review：the ABC of weaning failure—a structured approach［J］．Crit Care，2010，14（6）：245．

［5］Teboul JL，Monnet X．Weaning failure of cardiac origin：recent advances［J］．Crit Care，2010，14（2）：211．

［6］Meade M，Guyatt G，Cook D，et al．Predicting success in weaning from mechanical ventilation［J］．Chest，2001，120（6 Suppl）：400S－424S．

［7］程龍，姜利，王美平，等．自主呼吸試驗前后血漿B型利鈉肽變化對機械通氣患者脫機的預測價值［J］.中華內(nèi)科雜志，2015，54（6）：486－490．

［8］Lamia B，Maizel J，Ochagavia A，et al．Echocardiographic diagnosis of pulmonary artery occlusion pressure elevation during weaning frommechanical ventilation［J］．Crit Care Med，2009，37（5）：1696－1701．

［9］Papanikolaou J，Makris D，Saranteas T，et al．New insights into weaning from mechanical ventilation：left ventricular diastolic dysfunction is a key player［J］．Intensive Care Med，2011，37（12）：1976－1985．

［10］Moschietto S，Doyen D，Grech L，et al．Transthoracic echocardiography with Doppler tissue imaging predicts weaning failure from mechanical ventilation：evolution of the left ventricle relaxation rate during a spontaneous breathing trial is the key factor in weaning outcome［J］．Crit Care，2012，16（3）：81．

［11］Monnet X，Teboul JL．Assessment of volume responsiveness during mechanicalventilation：recentadvances［J］．CritCare，2013，17（2）：217．

［12］De Vecchis R，Baldi C，Giandomenico G，et al．Estimating right atrial pressure using ultrasounds：an old issue revisited with new methods［J］．J Clin Med Res，2016，8（8）：569－574．

［13］Carr BG，Dean AJ，Everett WW，et al．Intensivist bedside ultrasound（INBU）for volume assessment in the intensive care unit：a pilot study［J］．J Trauma，2007，63（3）：495－500．

［14］Kitamura H，Kobayashi C．Impairment of change in diameter of the hepatic portion of the inferior vena cava：a sonographic sign of liver fibrosis or cirrhosis［J］．J Ultrasound Med，2005，24（3）：355－359．

Predictive value of inferior vena cava variability for difficult weaning in patients with cardiac dysfunction under ultrasonic monitor

BU Zhang，PAN Chun，WANG Jun，XU Shan
Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

ObjectiveToevaluatethepredictivevalueofinferiorvenacavavariability（DTVC）fordifficultweaninginpatients with cardiac dysfuncion under ultrasonic monitor.MethodsNinety-nine mechanical ventilation patients with cardiac dysfuncion were enrolled.According to the spontaneous breath test result，they were divided into successful weaning group（n=59）and difficult weaning group（n=40）.During the spontaneous breath test，the DIVCand rapid breathing shallow index（RBSI）of two groups were recorded and compared.ROC curve was used to evaluate the predictive value.ResultsThe△DIVCof successful weaning group was 0.28±0.07，the△DIVCof difficult weaning group was 0.19±0.04，there was significant difference between two groups（P＜0.05）.AUC for△DIVCto predict difficult weaning was 0.839（95%CI：0.752～0.925），the cut-off value gave△DIVC≤0.25 with a sensitivity of 69.5%and a specificity of 94.7%.The RBSI of successful weaning group was（66.9±27.2）beats·min-1·L-1，the RBSI of difficult weaning group was（94.8±31.7）beats·min-1·L-1，there was significant difference between two groups（P＜0.05）. AUC for RBSI to predict difficult weaning was 0.816（95%CI：0.727～0.905）.There was a sensitivity of 91.7%and a specificity of 35.2%for determining difficult weaning when RBSI was＞105 beats·min-1·L-1.ConclusionThe assessment of DIVCunder ultrasonic monitor is helpful to predict difficult weaning in patients with cardiac dysfuncion，and it has high specificity.

Ultrasonography；Cardiac dysfuncion；Variation of inferior vena cava；Difficult weaning

R445.1

A

2016－08－05）

國家自然科學基金項目（81300043）

215006 江蘇省蘇州市，蘇州大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科（步漲、王俊、徐杉）；東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科（潘純）

徐杉，Email：xushan345＠126.com