王丹瑩，劉海元，史宏暉，樊慶泊，孫大為

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100073)

不同腹壁通道在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中的應用

王丹瑩，劉海元*，史宏暉，樊慶泊，孫大為

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100073)

目的 探討三種不同腹壁通道在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析2014年7月至2015年6月北京協(xié)和醫(yī)院普通婦科單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)66例患者的臨床資料。66名患者按所用腹壁通道的不同分為3組：18例應用TRIPORT(奧林巴斯，日本)腹壁通道；20例應用SILS(美敦力，美國)腹壁通道；28例應用HangtPort(北京航天卡迪)腹壁通道。比較在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中應用三種不同的腹壁通道的圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間、疼痛、術(shù)后隨診時間以及腹壁通道放置時間和費用。 結(jié)果 在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中三種腹壁通道的圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后疼痛、隨診時間以及腹壁通道放置時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；國產(chǎn)腹壁通道HangtPort價格更低(P=0.019)。 結(jié)論 三種不同腹壁通道在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中具有相似的臨床應用價值，國產(chǎn)腹壁通道更具價格優(yōu)勢。

單孔腹腔鏡手術(shù)； 腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)； 腹壁通道

(JReprodMed2017，26(7)：689-693)

過去40年歷經(jīng)了從開腹手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)方式轉(zhuǎn)變[1]，微創(chuàng)手術(shù)減少發(fā)病率、縮短住院時間。最初，婦科腹腔鏡技術(shù)為單一切口，但由于器械的干擾和手術(shù)難度逐漸增加，需要增加切口置入更多通道來輔助完成手術(shù)[2-4]。近些年來我們致力于減少腹腔鏡腹壁通道數(shù)目，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)通過人類先天殘留的隱藏的傷疤，經(jīng)多通道平臺消除傳統(tǒng)腹腔鏡中的多trocar切口，實現(xiàn)手術(shù)切口完全隱蔽，術(shù)后腹部皮膚外觀無任何變化及瘢痕[5-6]。單孔腹腔鏡手術(shù)能夠減少住院天數(shù)、恢復快，因腹壁通道個數(shù)減少，大大降低了切口疝、血管、皮膚軟組織損傷等相關(guān)并發(fā)癥[7]。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)能夠減輕術(shù)后疼痛、術(shù)后切口更加美觀[8-9]。憑借這些優(yōu)勢單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷推廣應用于各學科手術(shù)中。盡管單孔腹腔鏡技術(shù)有著眾多的優(yōu)勢，術(shù)中操作器械通過平行的通道進入腹腔，喪失了傳統(tǒng)腹腔鏡三角結(jié)構(gòu)，器械間擁擠，互相干擾。因此單孔腹腔鏡特殊操作器械及通道的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展有著相當重要的意義[10]。腹壁通道作為單孔腹腔鏡手術(shù)中重要的輔助器械之一，不僅保證入路置入的安全性、可靠性、便捷性，同時還可減少操作器械擁擠，較少碰撞，提高操作空間[11]。

目前臨床常見的腹壁通道包括TRIPORT、SILS PORT、HangtPort等[2，4-5]。TRIPORT系列產(chǎn)品(奧林巴斯，日本)因有不同角度的port，極大地改善了手操作器械擁擠狀況，同時器械通道口的凝膠閥門能很好地保持氣腹的氣密性；SILS PORT系列產(chǎn)品(美敦力，美國)由經(jīng)FDA批準的SILSTMPort多通路平臺本身和一系列鉗口可旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)節(jié)器械組成，配有一個單獨的氣腹通道和不同直徑的套管；HangtPort系列為北京航天卡迪公司產(chǎn)品，該產(chǎn)品可同時放置多個操作器械，可適用于10 cm以內(nèi)任何腹壁厚度，且置入便捷。我們對比了TRIPORT、SILSPORT、HangtPort三種腹壁通道應用于單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的臨床資料，包括圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間、疼痛、術(shù)后隨診時間以及腹壁通道放置時間和費用等，探討這三種不同腹壁通道在單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中的臨床應用價值。

資料與方法

一、病例選擇與分組

選擇2014年7月至2015年6月在北京協(xié)和醫(yī)院普通婦科行單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的所有患者。

排除術(shù)中見嚴重盆腔粘連(多次手術(shù)或深部浸潤性生長的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能造成重要臟器或組織周圍致密、廣泛粘連，如輸尿管、腸曲粘連，在分離粘連過程中造成重要臟器或組織損傷，為單孔腹腔鏡手術(shù)禁忌癥)需要中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹治療的患者。

共納入符合標準的66名卵巢囊腫患者，按所用腹壁通道的不同分為3組：TRIPORT腹壁通道(奧林巴斯，日本)18例；SILS腹壁通道(美敦力，美國)20例；HangtPort腹壁通道(北京航天卡迪)28例。

二、腹壁通道應用

66名患者均采用全身麻醉。手術(shù)均由熟練掌握經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的普通婦科醫(yī)生完成。

腹壁通道置入方法(均于順利置入PORT后建立人工氣腹)：(1)TRIPORT系列：將導引器插入TRIPORT內(nèi)環(huán)，利用導引器將內(nèi)環(huán)推入腹腔內(nèi)。拉緊收縮套至遠端使內(nèi)環(huán)張開固定到位。拉出環(huán)瓣減掉剩余部分收縮套，器械通道基座部置于底座；(2)SILSPORT系列：采用臍部的皮膚開放切口，長2.0～2.5 cm，Hason開放法，借助長止血鉗或小卵圓鉗，夾持啞鈴型狀的彈性聚合物平臺一端，導引進入腹腔，然后安裝穿刺芯置入套管；(3)HangtPort系列：采用臍部皮膚開放切口，長2.0～2.5 cm，Hason開放法，借助長止血鉗或小卵圓鉗，夾持內(nèi)口推入腹腔內(nèi)。拉緊收縮套至遠端使內(nèi)環(huán)張開固定到位。向下翻折底座至完全與腹壁貼合。器械通道基座部置于底座。

三、觀察指標及方法

1.通道放置時間記錄：從臍部皮膚切開開始計時至成功置入PORT建立人工氣腹所需時間。

2.術(shù)中指標：手術(shù)時間、出血量。

3.術(shù)后疼痛評分：VAS視覺模擬評分(0～10分)。

4.術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后4周內(nèi)患者主訴的與手術(shù)相關(guān)的癥狀。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、患者一般資料

各組間患者年齡、孕/產(chǎn)次、體重指數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。各組患者一般資料及術(shù)后病理診斷、既往手術(shù)史見表1。

二、患者單孔腹腔鏡手術(shù)資料

三組患者術(shù)中均無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)后均恢復滿意，均無術(shù)后并發(fā)癥，且未合并其他手術(shù)。

三組不同腹壁通道在手術(shù)時間(min)、通道放置時間(min)、出血量(ml)、術(shù)后疼痛評分、住院時間(d)、隨診時間(月)方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。但HangtPort腹壁通道在價格方面顯著低于TRIPORT與SILSPORT(P=0.019)。

表1 患者一般資料(x-±s)

表2 三種腹壁通道應用于單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的臨床資料(x-±s)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

討 論

單孔腹腔鏡技術(shù)基于自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的基本理念，切口單一能夠達到美容效果、減少套管針并發(fā)癥及術(shù)后疼痛。因外科醫(yī)生以及患者對于更小創(chuàng)傷的手術(shù)技術(shù)的需求，促進了相應的器械公司、學術(shù)中心對于該項技術(shù)的進一步探索，使其在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域迅猛發(fā)展[12]。單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)適應癥相同，主要應用于婦科良性疾病，包括卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、附件切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮全切除術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)、人工陰道成形術(shù)等。但隨著技術(shù)的日趨完善，單孔腹腔鏡也可以逐步開展盆底手術(shù)如陰道骶骨固定術(shù)等，以及惡性腫瘤的手術(shù)，包括盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)、早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)、子宮頸癌根治性手術(shù)等[13]。

單孔腹腔鏡手術(shù)中也面臨著很多的問題：(1)體型限制：在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者能夠根據(jù)患者的體型調(diào)整套管的位置。如患者較肥胖時，常將套管的位置上移或偏腹直肌外緣，而經(jīng)臍單孔手術(shù)的通道位置相對固定，遇到此類患者時視野通過較遠，操作難度加大。(2)視野暴露：傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作中，周圍臟器的干擾往往會影響術(shù)野暴露，可以通過增加額外套管解決問題，而真正意義上的單孔腹腔鏡不能增加額外的套管。鏡頭和器械經(jīng)由同一端口進入腹腔，器械進行操作過程中容易遮擋鏡頭，操作過程中必然要以器械為主，鏡頭位于次要地位難以獲得較好的視野位置。(3)器械干擾：由于經(jīng)由單一孔道多通路進入腹腔，trocar及器械間距近，手術(shù)操作空間狹小。對于粘連嚴重，如嚴重子宮內(nèi)膜異位癥，操作空間小操作困難就會妨礙單孔腹腔鏡手術(shù)的實施[14]。這些問題都加大了單孔腹腔鏡的手術(shù)難度，增加了對外科醫(yī)生的技術(shù)要求，同時也增加了對輔助于單孔腹腔鏡手術(shù)新型器械的需求。

近些年來，很多新型器械在單孔腹腔鏡手術(shù)中使用，例如特殊(超長)鏡頭、特殊“關(guān)節(jié)式”器械與傳統(tǒng)腹腔鏡直器械聯(lián)合使用、使用自固定免打結(jié)可吸收縫線等。其中臍部腹壁通道作為唯一的操作入路平臺對于手術(shù)操作至關(guān)重要。單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)臍部切口的入路平臺可分為三類：(1)傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)臍入路；(2)皮膚單一切口配合多個筋膜切口；(3)單孔腹腔鏡手術(shù)的專用入路平臺。其中，單孔腹腔鏡專用入路平臺在臨床上廣泛應用。失去傳統(tǒng)腹腔鏡三角結(jié)構(gòu)，氣腹漏氣，操作過程中器械碰撞都是單孔腹腔鏡技術(shù)實際面臨的困難。而高級器械技術(shù)的開發(fā)勢必面臨著成本的增加[15]。好的平臺保證入路置入的安全性、可靠性、便捷性，同時還要減少操作器械擁擠，減少碰撞，提高操作空間和潛力，避免或減少氣腹漏氣情況。我們目前臨床使用的腹壁通道大致可分為軟通道與硬通道兩大類別[16-17]。

軟通道系列：TRIPORTTM/QuadPortTM帶有內(nèi)外環(huán)裝置的收縮套管可以保持腹壁切口開放，可以適用于厚度達10 cm的腹壁，QuadPort需要更大的腹壁切口而更適用于復雜的手術(shù)，取出較大的器官。兩者都可以放置多個操作器械，可以使用特定的彎曲操作器械，基底部易于拆卸便于術(shù)中取出組織和小器官，但凝膠閥門在過度操作時有損傷漏氣的可能性，需要使用潤滑劑。HangtPort可同時放置多個操作器械，可適用于10 cm以內(nèi)任何腹壁厚度，且置入便捷。

硬通道系列：SILSPORT由多通路平臺本身和一系列鉗口可以旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)節(jié)器械組成，主體組成部分是一種聚合物(彈性熱塑性橡膠材料)平臺，配有不同直徑的套管，可同時至多放置3個操作器械；可以使用前端多自由彎曲操作器械，能夠保持理想的氣腹狀態(tài)并且可以耐受反復抽插及過度操作，但只適用于中等厚度的腹壁。

本研究表明，三種不同類型的通道在手術(shù)時間、通道放置時間、出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后病率、住院時間、中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹、術(shù)后隨診時間、合并其他手術(shù)方面均無明顯差異。國產(chǎn)HangtPort軟通道具有與其他腹壁通道同樣的基本功能：置入便捷且安全，能夠保持理想的氣腹狀態(tài)，在手術(shù)過程中可以拆卸基座部易于取出小組織及小器官、適用于10 cm以內(nèi)的各種腹壁厚度，且價格遠低于其他腹壁通道。

我們在臨床實際操作過程中也發(fā)現(xiàn)了三種通道具體應用中的問題：SILS腹壁通道雖然材質(zhì)不同可耐受反復抽插反復使用，但對臍部切口要求較高，切口較小可能放置困難，切口太大則使用過程中容易漏氣。另外器械之間相對活動較少，易發(fā)生干擾，不利于手術(shù)操作；軟腹壁通道TRIPORT、HangtPort等系列凝膠閥門在反復抽插及操作時有漏氣現(xiàn)象，且凝膠材質(zhì)與手術(shù)操作器械間摩擦阻力大，需要頻繁使用潤滑劑，造成了手術(shù)的不便?，F(xiàn)有腹壁通道仍需進一步改進解決現(xiàn)有問題，將更加利于開展單孔腹腔鏡手術(shù)。

[1] Bradford LS，Boruta DM，Laparoendoscopic single-site surgery in gynecology：a review of the literature，tools，and techniques[J].Obstet Gynecol Surv，2013，68：295-304.

[2] Shapiro HI，Adler DH.Excision of an ectopic pregnancy through the laparoscope[J].Am J Obstet Gynecol，1973，117：290-291.

[3] Medeiros LR，Rosa DD，Bozzetti MC，et al.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour[DB/OL].Cochrane Database Syst Rev，2009，(2)：CD004751.

[4] Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et al.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease[DB/OL].Cochrane Database Syst Rev，2009，(3)：CD003677.

[5] Dutta S.Early experience with single incision laparoscopic surgery：eliminating the scar from abdominal operations[J].J Pediatr Surg，2009，44：1741-1745.

[6] Chen YJ，Wang PH，Ocampo EJ，et al.Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2011，117：906-912.

[7] Uppal S，F(xiàn)rumovitz M，Escobar P，et al.Laparo-endoscopic single-site surgery in gynecology：A review of the literature and available technology[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18：12-23.

[8] Yim GW，Jung YW，Paek J，et al.Transumbilical single-port access versus conventional total laparoscopic hysterectomy：surgical outcomes[J].Am J Obstet Gynecol，2010，203：26.e1-6.

[9] Fagotti A，Bottoni C，Vizzielli G，et al.Postoperative pain after conventional laparoscopy and laparoendoscopic single site surgery (LESS) for benign adnexal disease：a random-ized trial[J].Fertil Steril，2011，96：255-259.

[10] Knight J，Tunitsky-Britton E，Muffly T，et al.Single-port gynecologic surgery with a novel surgical platform[J].Surg Innov，2012，19：316-221.

[11] 孫大為.婦科單孔腹腔鏡手術(shù)學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2015：22-23.

[12] Tsai AY，Selzer DJ.Single-port laparoscopic surgery[J].Adv Surg，2010，44：1-2.

[13] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)協(xié)助組.婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016：51：724-726.

[14] Park HS，Kim TJ，Song T，et al.Single-port access (SPA) laparoscopic surgery in gynecology：a surgeon’ s experience with an initial 200 cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154：81-84.

[15] Merchant AM，Cook MV，White BC，et al.Transumbilical Gelport access technique for performing single incision laparoscopic surgery (SILS)[J].J Gastrointest Surg，2009，13：159-162.

[16] Sobolewski C，Yeung PP Jr，Hart S.Laparoendoscopic single-site surgery in gynecology[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2011，38：741-745.

[17] Rettenmaier MA，Abaid LN，Erwin MR，et al.A retrospective review of the GelPort system in single-port access pelvic surgery[J].J Minim Invasive Gynecol，2009，16：743-748.

[編輯：羅宏志]

Application of different abdominal access apparatus in single-site laparoscopic ovarian cystectomy

WANGDan-ying，LIUHai-yuan*，SHIHong-hui，F(xiàn)ANQing-bo，SUNDa-wei

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege/ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100073

Objective：To explore the clinical application value of three kinds of abdominal access apparatus in single site laparoscopic ovarian cystectomy.

Methods：The data of 66 patients with ovarian cyst in Department of Gynecology of Peking Union Medical College Hospital from July 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed.According to the different abdominal access apparatus used，66 patients were divided into TRIPORT group，SILSPORT group and HangtPORt group.The perioperative complications，hospitalization time，pain，postoperative follow-up time，and time and cost of abdominal access were compared among the three groups.

Results：There were no significant differences in perioperative complications，hospitalization time，pain，postoperative follow-up time，and the time of abdominal access (P>0.05).The device cost of HangtPort group was significant less than TRIPORT and SILSPORT group (P=0.019).

Conclusions：The three kinds of abdominal access apparatus have similar clinical application value in single site laparoscopic ovarian cystectomy.The price of domestic abdominal access apparatus takes significantly advantage over the others.

Single-site laparoscopic surgery； Laparoscopic ovarian cystectomy； Abdominal access

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.014

2017-04-22；

2017-05-17

王丹瑩，女，黑龍江人，在讀碩士研究生，婦產(chǎn)科學專業(yè).(*

)