姚祺，黃美霞，李一妹

(福建莆田南京軍區(qū)福州總醫(yī)院95臨床部，莆田 351100)

地屈孕酮聯(lián)合黃體酮對黃體功能不足性流產(chǎn)患者的臨床療效及對細胞因子的影響

姚祺*，黃美霞，李一妹

(福建莆田南京軍區(qū)福州總醫(yī)院95臨床部，莆田 351100)

目的 研究地屈孕酮聯(lián)合黃體酮治療黃體功能不足性流產(chǎn)的療效及可能的免疫學機制。 方法 選取2015年3月至2016年1月本院門診診斷為黃體功能不足性流產(chǎn)的妊娠婦女90例，隨機分成對照組及觀察組。對照組口服黃體酮，200 mg/次，1次/d；觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合地屈孕酮治療，10 mg/次，2次/d；均治療至癥狀消失。兩組患者治療前后均采用酶聯(lián)免疫吸附方法測量Th1型細胞因子(TNF-α、IL-2)和Th2型細胞因子(IL-4、IL-10)的表達水平。 結(jié)果 (1)觀察組的治療有效率(86.67%)顯著高于對照組(62.20%)(P<0.05)；(2)觀察組治療時間及疼痛消失時間均顯著短于對照組(P<0.05)，并且觀察組流產(chǎn)率(6.67%)較對照組(24.44%)顯著降低(P<0.05)；(3)觀察組治療后，Th1型細胞因子(TNF-α，IL-2)表達水平顯著降低，而Th2型細胞因子(IL-4，IL-10)表達水平顯著升高(均P<0.05)；對照組治療后Th1型細胞因子(TNF-α，IL-2)表達顯著下降(P<0.05)，但是Th2型細胞因子(IL-4、IL-10)表達水平在治療前后無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 結(jié)論 地屈孕酮聯(lián)合黃體酮治療可以提高黃體功能不足性流產(chǎn)的臨床療效，同時也能明顯糾正病理性Th1/Th2的平衡偏移。

地屈孕酮； 黃體功能不足； 先兆流產(chǎn)； 細胞因子

(JReprodMed2017，26(7)：694-698)

黃體功能不足(Luteal phase defect，LPD)是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)及不孕不育的重要原因，在不孕婦女中約為3%～8%[1]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。LPD主要表現(xiàn)為孕激素水平降低，月經(jīng)周期紊亂伴有經(jīng)期腹痛、乳脹、腰酸，甚至不孕不育及習慣性流產(chǎn)等一系列臨床表現(xiàn)[2]。但是LPD的病因復(fù)雜，且具體機制尚完全明確，故治療較為棘手。

LPD的治療方法有孕激素、絨毛膜促性腺激及中醫(yī)治療等，以孕激素增補為主。黃體酮是妊娠補充孕激素常用的藥物，能避免母體出現(xiàn)胚胎排斥，使受精卵成功著床；并且孕酮有免疫抑制的作用，降低免疫調(diào)節(jié)因子的水平，抑制母體對于滋養(yǎng)層細胞及組織的排斥反應(yīng)；同時孕酮可降低血清中鉀離子的濃度，從而降低平滑肌的興奮性以及妊娠子宮對子宮收縮素的敏感性，保護和維持受精卵著床[3]。但是，黃體酮治療時嗜睡、頭暈?zāi)垦＜叭榉磕[脹等副作用較為明顯，使得患者的依從性較低，對治療LPD造成影響。地屈孕酮是一種口服的孕激素，其結(jié)構(gòu)和功能與內(nèi)源性孕激素十分相似，與孕激素受體具有很強的親和力[4]。相比于其他合成的孕激素，地屈孕酮沒有雄激素、雌激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用的影響，且副作用較少，是一種安全有效的治療方式。

本研究旨在研究地屈孕酮聯(lián)合黃體酮治療黃體功能不足性流產(chǎn)的臨床療效，以及對Th1/Th2細胞因子的影響，探討其可能的機制。

資料和方法

一、研究對象

2015年3月至2016年1月本院門診診斷為黃體功能不足性流產(chǎn)的妊娠婦女。所有患者均符合《婦產(chǎn)科學》[5]先兆流產(chǎn)及《不孕不育》[6]中黃體功能不足的診斷標準。

納入標準：(1)均符合先兆流產(chǎn)及黃體功能不足診斷標準者；(2)年齡在18～40歲之間，孕周<15周；(3)具有良好的依從性、簽署知情同意書。

排除標準：(1)夫婦雙方染色體核型分析異常；(2)合并有輸卵管不通、子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)核性盆腔炎及生殖系統(tǒng)腫瘤等；(3)激素、甲狀腺功能等內(nèi)分泌檢查及優(yōu)生4項檢查異常；(4)合并有嚴重的心血管、造血系統(tǒng)、肝臟以及腎臟等原發(fā)性疾?。?5)正在服用抗抑郁藥等精神疾病藥物者；(6)有藥物過敏史者。

共納入90例患者，使用計算機獲取隨機數(shù)字，隨機數(shù)除以組數(shù)求得余數(shù)，按余數(shù)進行分組，分為對照組和觀察組，各45例。

本研究得到上級倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

二、治療方法

對照組：口服黃體酮(浙江醫(yī)藥)，200 mg/次，1次/d；觀察組：口服黃體酮，200 mg/次，1次/d，并聯(lián)合服用地屈孕酮(雅培，荷蘭)，劑量為10 mg/次，2次/d。兩組均治療至癥狀消失后停止。

所有患者治療前、后均采集一次血標本。收集的血液經(jīng)2 000 r/min離心20 min后，置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

三、血清細胞因子檢測

采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清中Th1型細胞因子(TNF-α、IL-2)和Th2型細胞因子(IL-4、IL-10)的表達水平。檢測嚴格按照試劑盒(晶美生物)說明書進行，每個樣品操作不少于3個平行孔。在ELISA檢測儀上，在450 nm以空白對照孔調(diào)節(jié)為零值后，測量各孔徑的OD值。

細胞因子水平的計算方法為：以所測標準品的OD值為橫坐標，標準品的濃度值為縱坐標，在坐標紙上或用相關(guān)軟件繪制標準曲線，并得到直線回歸方程，將樣品的OD值代入方程，計算出樣品的濃度。

四、療效判定標準

臨床療效的評定標準參照第7版《婦產(chǎn)科學》[5]。治愈：妊娠超過20周，孕20周的時候B超檢查提示胎兒發(fā)育正常，所伴隨的臨床癥狀與體征消失或明顯的改善；好轉(zhuǎn)：妊娠超過以往流產(chǎn)最長孕周，但是未超過20周流產(chǎn)，伴隨著的臨床癥狀與體征有所一定程度改善；未愈：妊娠尚未超過以往流產(chǎn)的最長孕周即發(fā)生流產(chǎn)，伴隨著的臨床癥狀和體征沒有改善，甚至加重，B超提示子宮的大小與孕周基本相符或小于孕周，胚胎發(fā)育不良，甚至停止發(fā)育。

有效率(%)=(治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/總?cè)藬?shù)

五、觀察指標

兩組患者保胎的治療效果、Th1型細胞因子(TNF-α、IL-2)和Th2型細胞因子(IL-4、IL-10)表達情況、治療時間及不良反應(yīng)。

六、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

兩組患者的年齡、孕周、孕次及既往流產(chǎn)史均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者臨床療效比較

兩組患者分別經(jīng)過治療后，對照組有效率62.20%，觀察組有效率86.67%，觀察組的有效率顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者治療觀察指標比較

觀察組治療時間和疼痛消失時間均顯著短于對照組(P<0.05)；且觀察組的流產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)(表3)

表1 兩組患者一般情況比較[(x-±s)，n(%)]

表2 兩組患者療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療觀察指標比較[(x-±s)，n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

四、兩組患者治療前后細胞因子表達水平比較

兩組患者在治療前Th1型(TNF-α，IL-2)和Th2型(IL-4，IL-10)細胞因子的表達水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

對照組治療后Th1型細胞因子(TNF-α、IL-2)表達水平顯著降低(P<0.05)，但Th2型細胞因子(IL-4、IL-10)表達水平在治療前后無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組治療后Th1型細胞因子(TNF-α、IL-2)較治療前顯著降低，而Th2型細胞因子(IL-4，IL-10)表達水平較治療前顯著升高(P<0.05)；同時，觀察組治療后Th1(TNF-α、IL-2)細胞因子的表達顯著低于對照組治療后(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后細胞因子表達水平比較[ng/ml，(x-±s)]

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后相比，#P<0.05

五、兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者治療過程中均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為嗜睡、惡心、嘔吐、頭暈、惡心嘔吐、乳房腫脹，腹痛等不適。治療過程中或治療后，若出現(xiàn)上述癥狀任何一項者均為發(fā)生不良發(fā)應(yīng)。其中，對照組出現(xiàn)13例(28.89%)，觀察組5例(11.11%)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

討 論

妊娠12周前發(fā)生的先兆流產(chǎn)或習慣性流產(chǎn)者大約占流產(chǎn)總?cè)藬?shù)80%，其中因LPD所引起的流產(chǎn)占大部分，約23%～67%[7]，并且黃體不足導(dǎo)致的流產(chǎn)90%以上的胎兒基本正常[8]。LPD又稱為黃體功能缺陷、黃體功能不全，是由于黃體發(fā)育不良或者過早的退化，造成孕酮的分泌不足，或子宮內(nèi)膜對于孕酮的反應(yīng)能力降低，從而導(dǎo)致分泌期的子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩甚至停止，最終造成不孕或早期流產(chǎn)[9]。近年來由于生活壓力增加及生活習慣的改變，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，給廣大婦女的身體及心理帶來諸多影響，因此，安全、有效及可靠的治療顯得十分重要。

LPD的機制較為復(fù)雜，尚未完全明確。從免疫學角度來說，正常妊娠胚胎對于母體是一種半同種異體移植物，則正常妊娠視為一種特殊免疫狀態(tài)[10]。Thl型細胞因子可損害胎盤組織，影響早期胚胎的發(fā)育，引起早期流產(chǎn)；相反，Th2型細胞因子主要介導(dǎo)體液免疫及同種排斥反應(yīng)耐受，具有維持妊娠、促進胎兒生長發(fā)育的作用。因此，生理妊娠表現(xiàn)為特殊的Th2狀態(tài)，而Thl型反應(yīng)細胞因子處于抑制狀態(tài)[11]。Thl和Th2型細胞因子維持一定比例，使機體母胎界面局部體液免疫與細胞免疫間處于平衡狀態(tài)，如果打破兩者間平衡，則引起病理妊娠，造成自然流產(chǎn)[12-14]。

補充孕激素支持黃體功能，是治療LPD常用的方法，而地屈孕酮及黃體酮是兩種常見的孕激素。黃體酮是一種卵巢黃體分泌的天然內(nèi)源性孕激素，可使受精卵正常著床，且具有免疫抑制的作用，通過降低免疫介質(zhì)的水平，從而抑制T淋巴細胞介導(dǎo)的母體免疫反應(yīng)。地屈孕酮從薯類植物中提取，是一種口服的天然孕激素，其分子結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性孕激素十分的相似，故與孕激素受體具有很強親和力[4]。研究表明，地屈孕酮能調(diào)整母體的免疫反應(yīng)，降低母體對胚胎的排斥反應(yīng)，維持正常的妊娠，同時，相比于其他合成的孕激素，地屈孕酮沒有雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素的作用[15]，對胎兒性別無明顯影響。

本研究分析地屈孕酮聯(lián)合黃體酮治療黃體不足性流產(chǎn)患者臨床療效及細胞因子的結(jié)果顯示，觀察組的有效率高于對照組，與E1-Zibdeh等[16]的研究相一致。同時，觀察組與對照組的患者經(jīng)治療后血清TNF-α、IL-2濃度較治療前明顯下降，且觀察組血清IL-4、IL-10濃度較治療前明顯升高，提示這兩種治療方法均可降低黃體功能不足性流產(chǎn)的患者血清Th1型細胞因子(TNF-α、IL-2)水平，并且地屈孕酮聯(lián)合黃體酮治療還具有調(diào)節(jié)Th2型細胞因子的作用。Raghupathy等[17]發(fā)現(xiàn)地屈孕酮可以提高Th2細胞因子IL-4、IL-6水平，降低Thl細胞因子TNF-α、IFN-γ水平，可能與誘導(dǎo)淋巴細胞分泌孕酮誘導(dǎo)阻滯因子(PIBF)有關(guān)。PIBF能促進T淋巴細胞合成Th2型細胞因子IL-4及IL-10水平，降低了自然殺傷(NK)細胞、巨噬細胞的活性，并降低了具有細胞毒性的Th1型細胞因子(IL-2、TNF-α)表達水平，在母胎的界面中抑制了降低單核細胞及NK細胞等的殺傷活性，而且PIBF可刺激封閉抗體合成[18-19]，降低母體對胚胎的排異反應(yīng)。如此反復(fù)循環(huán)，最終使Thl/Th2型細胞因子的比值下降，糾正了黃體功能不足所引起向Thl型偏移的免疫失衡狀態(tài)，改善母體免疫環(huán)境，使得胚胎能繼續(xù)發(fā)育，維持正常的妊娠。

綜上所述，使用地屈孕酮聯(lián)合黃體酮治療可以改善對于黃體功能不足性流產(chǎn)的臨床療效效果，同時也能明顯糾正病理性Th1/Th2的平衡偏移。但是，本研究存在樣本量較小、治療窗不夠長等不足，希望在進一步研究中可以加以改善。地屈孕酮是種口服制劑，副作用少，服用方便，患者易于接受，依從性高，是一種安全有效的保胎用藥，值得臨床推廣。

[1] 何偉娟，古艷芬，，劉仕霞.黃體酮膠丸治療黃體功能不足致不孕及早期流產(chǎn)100例臨床觀察[J].廣東醫(yī)學院學報，2011，29：171-172.

[2] 趙一芳，沈漣，王曉臨.地屈孕酮聯(lián)合黃體酮治療先兆流產(chǎn)療效分析[J].河北醫(yī)藥，2013，21：3246-3247.

[3] Pabuccu R，kar ME.Luteal phase support in assisted reproductive technology [J].Curr Opin Obstet Gynecol，2005，17：277-281.

[4] Gruber CJ，Huber JC.The role of dydrogesteronein-recurrent(habitua1) abortion [J].J Steriod Biochem Mol Biol，2005，97：426-430.

[5] 樂杰 主編.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：39-89.

[6] 羅麗蘭 主編.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：72-91.

[7] 孫慶云，周麗穎，蘭永連，等.自然流產(chǎn)的遺傳學檢測及相關(guān)病因?qū)W研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，19：36-37.

[8] 孫真香，王蕓蝶.地屈孕酮治療黃體功能不足先兆流產(chǎn)的療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐，2014，27：227-228.

[9] 黃卡立.兩種黃體支持方法在多囊卵巢綜合征不孕患者體外受精-胚胎移植后妊娠結(jié)局的對比研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5：79-80.

[10] Bansal AS，Bajardeen B，Shehata，et a1.Recurrent miscarriage and autoimmunity[J].Expert Rev clin Immunol，2011，7：37-44.

[11] Kwak-Kim J，Park JC，Ahn HK，et a1.ImmunoIogical modes of pregnancy loss[J].Am J Reprod Immunol，20l0，63：611-623.

[12] Rein DT，Schondorf T，Gohring UJ，et a1.Cvtokine expression in peripheraI blood Iymphocytes indicates a switch to T-helper cells in patients with preeclampsia[J].J Reprod Immunol，2002，54：133-142.

[13] Perricone R，Muzio GD，Perricone C，et a1.High levels of peripheraI blood NK cells in women suffering from recurrent spontaneous abortion are reverted from high-dose intra-venous immunoglobulins[J].Am J Reprod Immunol，2006，55：232-239.

[14] Daher S，Shulzhenko N，Morgun A，et a1.Associations between cytokine gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss[J].J Reprod Immunol，2003，58：69-77.

[15] 陳浮，王毅.地屈孕酮治療黃體功能不全型先兆流產(chǎn)的療效觀察[J].海南醫(yī)學，2011，22：35-36.

[16] El-Zibdeh MY.Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion[J].J Steroid Biochem Mol Biol，2005，97：431-434.

[17] Raghupathy R，AI Mutawa E，Makhseed M，et a1.Redirection of cytokine production by lymphocytes from women with preterm delivery by dydrogesterone[J].Am J Reprod Immunol，2007，58：31-38.

[18] Omar MH，Mashita MK，Lim PS，et a1.Dydrogesterone in threatened aborion：pregnancy outcome[J].J Steroid Biochem Mol Biol，2005，97：421-425.

[19] Kelemen K，Bognar I，PaaL M，et al.A progesterone-induced protein increases the synthesis of asymmetric antibodies[J].Cell Immunol，2006，167：129-134.

[編輯：羅宏志]

Effects of dydrogesterone combined with progesterone on clinical efficacy and cytokines in patients with abortion due to luteal phase defect

YAOQi*，HUANGMei-xia，LIYi-mei

TheFirstAffiliatedHospitalofFuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，Putian351100

Objective：To explore therapeutic effect and possible immunologic mechanism of dydrogesterone combined with progesterone in treatment of the patients with threatened abortion due to luteal insufficiency.

Methods：A total of 90 outpatients with threatened abortion due to luteal insufficiency were recruited to this study from March 2015 to January 2016.The patients were randomly divided into control group and observation group，45 subjects for each group.The patients in control group were given 200 mg oral progesterone each time，once daily，while the patients in the observation group were given 10 mg oral dydrogesterone each time，twice daily，on the basis of administration of progesterone.The treatment was terminated until the symptoms were disappeared.The expression levels of Th1 eytokines (IL-2 and TNF-α) and Th2 eytokines (IL-4 and IL-10) in the serum of 90 women with threatened abortion before and after the treatment were measured by enzyme-linked immunosorbant assay (ELISA).

Results：The effective rate in observation group (86.67%) was significantly higher than that of control group (62.20%) (P<0.05).The therapy time and pain disappeared time in observation group were significantly shorter than that in control group (P<0.05)，while the abortion rate in observation group (6.67%) were also significantly lower than that in control group (24.44%)(P<0.05).The expression levels of Th1 eytokines (IL-2 and TNF-α) and Th2 eytokines (IL-4 and IL-10) were significantly elevated after treatment in observation group(allP<0.05).However，the expression levels of Th1 eytokines (IL-2 and TNF-α) was significant decreased after treatment，but the expression levels of Th2 eytokines (IL-4 and IL-10) was not different before and after treatment(P>0.05).

Conclusions：The clinical efficacy of threatened abortion with luteal insufficiency is significantly improved by the treatment of dydrogesterone combined with progesterone，which also can significantly correct the pathological Th1/Th2 balance shift.

Dydrogesterone； Luteal insufficiency； Threatened abortion； Cytokines

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.015

2016-10-08；

2016-12-25

姚祺，女，福建南平人，碩士研究生，主治醫(yī)師，婦科專業(yè).(*

，Email：yaoqi1215@163.com)