張寧，陳姍姍，楊文秀

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

芬嗎通聯(lián)合用藥改善多囊卵巢綜合征患者凍融胚胎移植周期子宮內膜血流及妊娠結局的研究

張寧1#*，陳姍姍1#，楊文秀2

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

目的 探討芬嗎通不同給藥方案對多囊卵巢綜合征(PCOS)患者凍融胚胎移植(FET)周期子宮內膜血流及妊娠結局的影響。 方法 選擇2015年6月至2016年6月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心接受凍融胚胎移植的PCOS患者為研究對象，隨機分為補佳樂組(A組81個周期)、芬嗎通口服組(B組78個周期)、芬嗎通口服聯(lián)合陰道給藥組(C組86個周期)，共245個周期，應用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲于黃體酮誘導內膜向分泌期轉化日檢測子宮內膜厚度及子宮內膜容積(V)、子宮內膜內血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)，分析不同方案下內膜轉化日雌激素水平、超聲參數(shù)及臨床妊娠率。 結果 (1)3組患者誘導內膜向分泌期轉化日子宮內膜厚度、容積，各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；誘導內膜向分泌期轉化日血流參數(shù)：VI、FI、VFI值C組較A組和B組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和B組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)A組81個周期，移植79個周期；B組78個周期，移植77個周期；C組86個周期，移植85個周期。3組患者周期取消率、雌激素用藥時間(至轉化日)、誘導內膜向分泌期轉化日P、LH水平、流產(chǎn)率各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；誘導內膜向分泌期轉化日雌激素水平、著床率、臨床妊娠率：C組高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 芬嗎通口服聯(lián)合陰道給藥可明顯增加體內雌激素水平，生物利用度高，能夠促進子宮內膜內螺旋動脈的增生，增加子宮內膜血流，明顯提高PCOS患者FET周期的著床率及臨床妊娠率，是一種較理想的子宮內膜準備方案。

多囊卵巢綜合征； 凍融胚胎移植； 內膜準備； 芬嗎通

(JReprodMed2017，26(7)：699-704)

多囊卵巢綜合征(PCOS)患者因其排卵障礙，是導致女性不孕的主要病因之一。目前IVF-ET已成為PCOS患者的主要治療方案之一，由于PCOS患者卵泡多，取卵周期雌激素水平高，取卵后可產(chǎn)生腹水，鮮胚移植易引起過度刺激，周期取消率高。Chen等[1]研究表明在PCOS患者中，凍融胚胎移植(FET)較鮮胚移植可獲得更高的活產(chǎn)率。Wong等[2]指出，凍融胚胎移植避免了卵巢過度刺激，且凍胚移植后出生的孩子更加健康，因此FET技術已成為PCOS患者的主要移植方案。影響FET是否成功的關鍵因素是胚胎質量、子宮內膜容受性以及胚胎與子宮內膜的同步性。而植入失敗的因素中胚胎質量占1/3，子宮內膜容受性占2/3[3]，因此在FET周期中，子宮內膜的準備十分重要。由于PCOS患者自然周期下大多不能自發(fā)排卵，因此臨床常用激素替代周期(HRT)進行內膜準備。本研究擬探討不同替代周期方案對子宮內膜血流狀態(tài)及妊娠結局的干預作用。

資料與方法

一、研究對象與分組

選擇2015年6月至2016年6月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖與遺傳中心行FET周期的PCOS患者，按照隨機數(shù)字表法分為3組：A組(補佳樂組)81個周期；B組(芬嗎通口服組)78個周期；C組(芬嗎通口服聯(lián)合陰道給藥組)86個周期，共計245個周期。PCOS的診斷標準均按照鹿特丹標準?；颊吲懦渌鼉确置诩膊?、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥，輸卵管積水、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連等器質性病變。

二、研究方法

1.子宮內膜準備及黃體支持：A組：于月經(jīng)第4天開始口服補佳樂(拜耳醫(yī)藥，廣州)3片/d(含戊酸雌二醇1 mg/片)，連續(xù)服用7 d后改為6片/d，再連續(xù)服用至子宮內膜厚度>8 mm，加用肌肉注射黃體酮20 mg 1 d，40 mg 1 d，60 mg 14 d，補佳樂6片/d繼續(xù)口服，黃體酮應用第4天行FET。B組：于月經(jīng)第4天開始口服芬嗎通(白片)(蘇威制藥，荷蘭)3片/d，連續(xù)服用7 d后改為6片/d，再連續(xù)服用至子宮內膜厚度>8 mm，加用肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)20 mg 1 d，40 mg 1 d，60 mg 1 d，第4天停用芬嗎通(白片)，改為芬嗎通(灰片)(蘇威制藥，荷蘭)6片/d，當天行FET，F(xiàn)ET后繼續(xù)服用芬嗎通(灰片)6片/d。C組：于月經(jīng)第4天開始口服芬嗎通(白片)3片/d，連續(xù)服用7 d后，改為3片口服加陰道塞藥1片/d，聯(lián)合用藥至子宮內膜厚度>8 mm，加用肌肉注射黃體酮20 mg 1 d，40 mg 1 d，60 mg 1 d，第4天停用芬嗎通(白片)，改為口服芬嗎通灰片6片/d，當天行FET，F(xiàn)ET后繼續(xù)服用芬嗎通(灰片)6片/d。

2.三維能量超聲多普勒測量時機及方法：內膜向分泌期轉化日，囑患者排空膀胱，取截石位，采用三維能量多普勒超聲顯像儀(Voluson E8)和陰道探頭(RIC5-9-D)，由同一B超室大夫進行檢查，掃描參數(shù)預設：掃查角度155°，容積掃描角度90°，脈沖重復頻率0.5～0.9 KHz，濾波低檔1，能量多普勒增益1.8。應用4D View Version 10.0軟件處理數(shù)據(jù)，選取VOCAL Ⅱ功能，啟動手動描記模式勾勒內膜界限，設置步進角度為30°，由軟件自動生成子宮內膜容積(volume，V)，激活Volume Histo-gram功能自動計算內膜內血管指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)和血管血流指數(shù)(vascu-larization flow index，VFI)等參數(shù)。每個研究對象連續(xù)取樣3次，以其均值進行統(tǒng)計分析。

3.妊娠判斷及檢測：移植后5周B超檢查見宮內妊娠囊及卵黃囊者為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0計算機軟件包進行統(tǒng)計學分析，采用單因素方差分析、t檢驗、χ2檢驗，計量資料用±s)表示。P<0.05有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者一般情況的比較

3組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎內分泌、空腹血糖(FPG)、空腹血清胰島素(FINS)、優(yōu)質胚胎率、移植胚胎數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、黃體酮誘導內膜向分泌期轉化日內膜厚度及V、VI、FI、VFI值的比較

3組患者誘導內膜向分泌期轉化日子宮內膜厚度、容積，各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；轉化日血流參數(shù)：VI、FI、VFI值C組較A組和B組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和B組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2，圖1、2)。

表1 3組患者一般情況比較[(x-±s)，n(%)]

表2 3組患者子宮內膜厚度及V、VI、FI、VFI的比較(x-±s)

注：與A組和B組比較，*P<0.05

三、3組患者周期取消率、雌激素用藥時間(至轉化日)、轉化日雌激素、孕酮、促黃體生成素水平、著床率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率的比較

A組81個周期，移植79個周期，其中2例因子宮內膜薄取消周期；B組78個周期，移植77個周期，其中1例因子宮內膜薄取消周期；C組86個周期，移植85個周期，其中1例因陰道出血取消周期。3組患者周期取消率、雌激素用藥時間(至轉化日)、轉化日孕酮、黃體生成素、流產(chǎn)率各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；轉化日雌激素水平、著床率、臨床妊娠率：C組高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

A子宮內膜血流參數(shù)結果圖；B子宮內膜橫切面血流顯像C子宮內膜冠狀切面血流顯像；D子宮內膜重建后內膜立體顯像圖1 子宮內膜容積及指數(shù)圖

A平面子宮矢狀切面血流顯像；B平面子宮橫切面血流顯像；C平面子宮冠狀切面血流顯像；D三維立體血流顯像圖2 子宮內膜血流圖

組別例數(shù)周期取消率雌激素用藥時間(d)轉化日E2值(pmol/L)轉化日P值(nmol/L)A組812/81(247)1400±108126531±102382405±289B組781/78(128)1371±114132076±108617215±143C組861/86(116)1382±098286587±199564?118±087組別例數(shù)轉化日LH值(U/L)著床率臨床妊娠率流產(chǎn)率A組811268±86357/173(3295)34/79(4304)5/34(1471)B組781375±98351/160(3188)32/77(4156)4/32(1250)C組861339±07490/184(4891)?50/85(5882)?4/50(800)

注：與A組和B組比較，*P<0.05

討 論

影響FET成功的因素有很多，胚胎質量、子宮內膜容受性及子宮內膜與胚胎的同步性是主要因素，在FET周期中胚胎質量是不可控的，而子宮內膜容受性是可調的，子宮內膜功能層是胚胎植入的部分。Roque等[4]研究表明凍胚移植可以提高臨床妊娠率，并指出促排卵有可能損傷子宮內膜的容受性。因此，在FET周期中子宮內膜的準備成為治療的關鍵。PCOS患者由于存在月經(jīng)周期紊亂，排卵障礙，自然周期長，因此臨床中常采用激素替代周期方案進行內膜準備。目前常用的雌激素替代藥物主要有補佳樂和芬嗎通。芬嗎通是一種雌孕激素周期序貫制劑，由白片(17β-雌二醇1 mg)和灰片(17β-雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg復合制劑)組成，其中白片所含的17β-雌二醇是一種微粒化雌二醇，與人體的內源性雌二醇具有相同的化學和生物特性，口服后在體內易被吸收，不需要經(jīng)過肝臟的首過效應，直接作用于雌激素受體，既可口服也能陰道給藥，且芬嗎通陰道給藥可更有效地增加其在子宮中的濃度，且能減少全身用藥引起的乳房脹痛等副反應[5]。

自然周期中，在卵巢分泌的雌孕激素作用下，子宮內膜發(fā)生周期性的增殖、分泌和脫落，卵泡期分泌的雌激素可以促進子宮內膜腺體、上皮、間質和血管的增殖。因此，雌激素改善子宮內膜容受性是多方面的。既往評價子宮內膜容受性的指標主要是子宮內膜厚度，但子宮內膜厚度并不是評價子宮內膜容受性的唯一可靠指標[6]。在臨床中，子宮內膜厚度良好的患者并不一定獲得良好的妊娠結局。有研究認為三維超聲測量的子宮內膜容積是預測子宮內膜容受性的良好指標，并表明當以子宮內膜容積3.2 ml為閾值預測妊娠結局時，其陰性預測值可達到96%[7]。也有研究表明移植日的子宮內膜容積對IVF-ET的妊娠率影響不大[8]。有研究表明，當血清雌激素水平低于36 700 pmol/L時，與內膜厚度呈正相關，而高于36 700 pmol/L時，對子宮內膜厚度沒有顯著影響[9]，但目前影響子宮內膜厚度的雌激素Cut-off值尚不確定。Singh等[10]的研究結果顯示子宮內膜血流豐富組有更高的妊娠率，Sardana等[11]指出在FET激素替代周期，子宮內膜血流豐富可以明顯改善臨床妊娠結局。子宮螺旋動脈作為子宮動脈的終末分支，其血流動力學變化趨勢同子宮動脈血流動力學變化趨勢基本相一致，其血流灌注情況直接決定內膜血供，影響內膜的功能，是評價子宮內膜容受性的一項重要指標[12]。陳瑾等[13]研究發(fā)現(xiàn)VI在IVF-ET周期中有較大的預測價值，并指出子宮內膜血流比子宮動脈血流更能直接反映胚胎著床的微環(huán)境血供，能更好的預測妊娠結局。Nastri等[14]研究指出，妊娠組患者有更高的VI、VFI值。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)妊娠組患者較未妊娠組患者有更高的VI、FI、VFI值，并指出子宮內膜血流豐富更能預示良好的妊娠結局。

本研究中芬嗎通口服聯(lián)合陰道給藥組的雌激素水平顯著高于補佳樂組和芬嗎通口服組，三組患者的內膜厚度、容積相當，而該組的VI、FI、VFI值比補佳樂和芬嗎通口服組高，并且有較高的著床率和臨床妊娠率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示該組改善FET妊娠結局的可能機制是通過提高子宮局部雌激素濃度，促進子宮螺旋動脈增生，增加內膜血供，改善了子宮內膜容受性。有研究表明芬嗎通中雌二醇片可能是通過上調上皮細胞血管內皮生長因子(VEGF)的表達，從而促進血管阻力降低和血管新生，改善子宮內膜血流狀況[2]。

綜上所述，芬嗎通口服聯(lián)合陰道給藥可明顯增加血清雌激素水平，生物利用度高，能夠促進子宮內膜內螺旋動脈的增生，增加子宮內膜血流，明顯提高PCOS患者FET周期的著床率及臨床妊娠率，效果優(yōu)于單純芬嗎通及補佳樂口服，是一種較理想的子宮內膜準備方案。

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[編輯：郭永]

Femoston improves endometrial blood flow and pregnancy outcome in frozen-thawed embryo transfer cycle in patients with polycystic ovary syndrome

ZHANGNing1#*，CHENShan-shan1#，YANGWen-xiu2

1.ShandongUniversityofTCM，Jinan2500112.TheAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTCM，Jinan250011

Objective：To study the effect of different schedule of Femoston in endometrial blood flow and pregnancy rate in frozen-thawed embryo transfer (FET) cycle in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS).

Methods：The 245 FET cycles of patients with PCOS in the center of affiliated hospital of Shandong university of TCM reproduction and genetic from June 2015 to June 2016 were collected.The patients were randomly divided into progynova group (group A，81 cycles) and Femoston oral group (group B，78 cycles) and Femonston oral combined vaginal group (group C，86 cycles).The endometrial thickness and volume，vascularization index (VI)，flow index (FI)，and vascularization flow index (VFI) were measured and serum E2levels were detected on the progesterone transformation day.

Results：The endometrial thickness and volume on progesterone transformation day were not significantly different among the three groups (P>0.05).The VI，F(xiàn)I and VFI in group C were significantly higher than those in group A or group B (P<0.05)，but there were not significantly different between group A and group B (P>0.05).There were 79 transplant cycles in 81 FET cycles in group A，77 transplant cycles in 78 FET cycles in group B，and 85 transplant cycles in 86 FET cycles in group C.The cycle cancellation rate，duration of estrogen used，the levels of progesterone and LH on the progesterone transformation day，and miscarriage rate were not significantly different among the three groups (P>0.05).The serum E2levels on the progesterone transformation day，the implantation rate，the clinical pregnancy rate in group C were significantly higher than those in group A and group B (P<0.05)，but there were not significantly difference between group A and group B (P>0.05).

Conclusions：Oral administration combined with vaginal administration of Femonston is an ideal endometrial preparation，because it can significantly increase the serum E2levels and bioavailability，and promote the endometrial spiral arteries hyperplasia & the endometrial blood flow，and improve the implantation rate and clinical pregnancy rate in FET cycle on patients with PCOS.

Polycystic ovary syndrome； Frozen-thawed embryo transfer； Endometrial preparation； Femoston

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.016

2016-08-08；

2017-02-21

國家自然科學基金資助項目(81273667)

張寧，女，山東濟南人，博士，副教授，生殖醫(yī)學專業(yè).(#為共同第一作者；*

，Email：ning_zhang1975@163.com)