宋雪梅，黃曉潔

(江蘇省徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，徐州 221009)

卵母細(xì)胞透明帶透亮致密患者妊娠結(jié)局的影響因素分析

宋雪梅，黃曉潔*

(江蘇省徐州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，徐州 221009)

目的 探討年齡、移植策略、受精方式和不同促排卵方案對(duì)卵母細(xì)胞透明帶透亮致密患者妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析23個(gè)透明帶透亮致密的移植周期，根據(jù)患者年齡分為<30歲組和30～37歲組，依據(jù)移植策略分為新鮮周期移植和凍融周期移植，依據(jù)受精方式分為IVF組、ICSI組和早補(bǔ)救ICSI組，根據(jù)促排卵方案不同分為常規(guī)促排卵組和微刺激組，比較其對(duì)臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率和抱嬰率的影響。 結(jié)果 兩個(gè)年齡組的臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率和抱嬰率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；新鮮周期移植除臨床妊娠率顯著高于凍融周期移植外(70.0% vs.23.1%，P<0.05)，種植率、流產(chǎn)率和抱嬰率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；IVF組、早補(bǔ)救ICSI組和ICSI組的臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率和抱嬰率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；常規(guī)促排卵方案組和微刺激組的臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率和抱嬰率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 透明帶透亮、致密、折光性強(qiáng)的患者行早補(bǔ)救ICSI可獲得滿意的臨床結(jié)局；凍融胚胎移植人工輔助孵化減薄透明帶并不能改善這部分患者的妊娠結(jié)局。

透明帶透亮致密； 年齡； 移植策略； 受精方式； 妊娠結(jié)局

受精是精子和卵母細(xì)胞結(jié)合形成受精卵的過程[1]，透明帶在受精過程中發(fā)揮重要作用：首先，獲能精子與透明帶結(jié)合發(fā)生頂體反應(yīng)；其次，穿過透明帶的精子與卵胞膜結(jié)合發(fā)生皮質(zhì)顆粒反應(yīng)[2]。在臨床上，部分患者在體外受精過程中出現(xiàn)部分或完全受精失敗，發(fā)生率10%～25%[3-5]。目前，受精失敗的原因和機(jī)制并不是很清楚，但其中一部分患者出現(xiàn)透明帶透亮、致密和卵周隙小的現(xiàn)象，早脫顆粒后常伴隨IVF部分或完全受精失敗[5]。本研究對(duì)本中心體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)過程中23個(gè)透明帶透亮、致密和卵周隙小的周期進(jìn)行分析，探討影響該類患者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。

一、材料與方法

1.研究對(duì)象：2012年1月至2015年12月在本中心行IVF/ICSI-ET助孕治療的卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密和卵周隙小的患者。

納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：不育原因?yàn)檩斅压芘枨灰蛩?、不明原因和男方輕中度少、弱精等因素，排除子宮畸形、排卵障礙、腺肌癥、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的患者；取卵后4 h準(zhǔn)備行ICSI或短時(shí)IVF授精的患者脫掉卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密和卵周隙小。共納入19例患者23個(gè)周期。

2.治療方法回顧：(1)促排卵方案和體外受精：依據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)激素水平和竇卵泡數(shù)目等因素為患者選擇常規(guī)促排卵方案或微刺激方案。B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)兩個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，結(jié)合E2水平，注射HCG 5 000～10 000 U，于注射后34～36 h經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵；男方嚴(yán)重少精癥或前次出現(xiàn)透明帶異常者直接行ICSI，否則行常規(guī)IVF；精卵共孵育4 h后剝除卵母細(xì)胞周圍的卵丘顆粒細(xì)胞，觀察第二極體排出情況，有第二極體排出視為受精，對(duì)第二極體排出率<50%或未見第二極體排出的完全受精失敗的IVF周期行早補(bǔ)救ICSI。(2)胚胎移植、妊娠判定及隨訪：精卵結(jié)合后第3天，根據(jù)卵裂球大小、均勻度及碎片占整個(gè)胚胎的比例和分布進(jìn)行胚胎質(zhì)量評(píng)估[6]。選擇1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎或可利用胚胎進(jìn)行新鮮周期移植或凍融周期移植；微刺激方案為克服胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步的問題均實(shí)施凍融胚胎移植，凍融胚胎均行人工輔助孵化。胚胎移植后11 d采外周血測(cè)β-HCG，陽(yáng)性者3周后B超檢查，若見宮腔內(nèi)胎心搏動(dòng)則確認(rèn)為臨床妊娠。

3.分析指標(biāo)：患者一般資料(年齡、不育原因及年限)、輔助生殖治療過程參數(shù)，并電話隨訪患者流產(chǎn)和分娩情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者一般資料：共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的19例患者23個(gè)周期。患者平均年齡28.8歲、平均不育年限5.1年；不育原因包括輸卵管盆腔因素7例、不明原因4例、男方輕中度少弱精3例，男女雙方因素5例；總體臨床妊娠率43.5%、種植率30.8%、抱嬰率70%。

2.不同年齡段患者的妊娠結(jié)局：按患者年齡分為<30歲組(8個(gè)病例11周期)和30～37歲組(11個(gè)病例12周期)。其中年齡<30歲組的臨床妊娠率和種植率在數(shù)值上稍高，而抱嬰率稍低，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

3.不同移植策略組的妊娠結(jié)局：新鮮周期移植組的臨床妊娠率顯著高于凍融周期移植組(P<0.05)；而新鮮周期移植組的種植率和抱嬰率稍高于解凍周期移植組，流產(chǎn)率稍低于凍融周期移植組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

4.不同受精方式組的妊娠結(jié)局：各組間的胚胎種植率、臨床妊娠率及抱嬰率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但I(xiàn)VF組的臨床妊娠率和種植率略高于ICSI組和早補(bǔ)救ICSI組，早補(bǔ)救ICSI組的抱嬰率略高于IVF組和ICSI組(表3)。

5.不同促排卵方案的妊娠結(jié)局：常規(guī)促排卵方案組和微刺激組的臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率和抱嬰率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但常規(guī)促排卵方案組的臨床妊娠率、種植率和抱嬰率略高于微刺激組(表4)。

三、討論

透明帶在卵母細(xì)胞受精和胚胎發(fā)育過程中起重要作用[7-8]。人透明帶在卵泡發(fā)育過程中形成，它是由卵母細(xì)胞分泌，主要由ZP1、ZP2、ZP3和ZP4這四種糖蛋白組成[9]。任何一種糖蛋白的缺乏都會(huì)引起透明帶發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，進(jìn)而影響卵母細(xì)胞受精和胚胎的發(fā)育潛能，導(dǎo)致不育[10]。

表1 年齡與妊娠結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

表2 新鮮周期和凍融周期移植與妊娠結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

注：與新鮮周期比較，*P<0.05

表3 受精方式不同與妊娠結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

表4 促排卵方案與妊娠結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

*注：其中4周期患者系第1個(gè)促排卵周期采用常規(guī)促排卵未獲得臨床妊娠者。在第2個(gè)促排卵周期采用微刺激方案促排卵脫掉卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞仍出現(xiàn)卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密和折光性強(qiáng)的現(xiàn)象，其中1例25歲的患者在第2個(gè)周期ICSI方式受精，凍融周期移植1個(gè)非優(yōu)質(zhì)胚胎獲得臨床妊娠并活產(chǎn)，其余3例未獲得臨床妊娠。

有研究表明透明帶厚度的改變受多種因素的影響，如年齡、基礎(chǔ)FSH水平和外源性的卵巢刺激等[11-13]。本研究中透明帶異常的典型表現(xiàn)為透亮、致密且折光性強(qiáng)，有4例患者在第2個(gè)促排卵周期更換促排卵方案后仍出現(xiàn)透明帶透亮、致密和折光性強(qiáng)的現(xiàn)象，說明透明帶異常與臨床外源性的卵巢刺激促排卵無關(guān)，與趙靜等[14]的報(bào)道一致。本研究分析年齡對(duì)透明帶透亮、致密患者臨床妊娠率、種植率和抱嬰率的影響，發(fā)現(xiàn)<30歲和30～37歲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然<30歲患者的臨床妊娠率和種植率略高于30～37歲的患者?？赡艿脑蚴潜狙芯康幕颊吣挲g相對(duì)較小，這個(gè)年齡段女性的生育能力還沒有明顯下降。本研究結(jié)果與Meijerink等[15]的研究結(jié)果相似，認(rèn)為助孕治療的低齡不孕女性(<40歲)的臨床妊娠率隨年齡增長(zhǎng)沒有明顯下降的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，新鮮周期移植的臨床妊娠率、種植率和抱嬰率均高于解凍周期移植，其中臨床妊娠率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苡幸韵聨讉€(gè)原因：(1)新鮮周期移植的胚胎沒有經(jīng)過冷凍解凍過程，避免了玻璃化凍融過程中冰晶形成和滲透壓改變影響胚胎的后續(xù)發(fā)育潛能；(2)新鮮周期移植的患者均為傳統(tǒng)的刺激周期促排卵方案，這部分患者的卵巢儲(chǔ)備功能較好；(3)微刺激方案中有4例系第一周期常規(guī)促排卵未獲臨床妊娠者，第2個(gè)周期為克服胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步的問題均采取了凍融周期移植的策略；(4)凍融周期胚胎人工輔助孵化并未提高透明帶透亮、致密患者的臨床結(jié)局。

通常臨床上根據(jù)男方精液情況和過往周期受精情況會(huì)提前擬定受精方式，而卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密和折光性強(qiáng)的這部分患者并無特殊臨床表現(xiàn)，因此，臨床醫(yī)生可能會(huì)擔(dān)心因受精方式的差異錯(cuò)過卵母細(xì)胞核質(zhì)成熟的最佳時(shí)機(jī)影響這部分患者最終的助孕結(jié)局。有研究結(jié)果表明，行IVF周期的透明帶透亮、致密的患者均行早補(bǔ)救ICSI，其臨床妊娠率和種植率有可能會(huì)高于直接行ICSI組[14]。劉曉妍等[16]報(bào)道，行IVF治療完全受精失敗周期中，部分患者卵母細(xì)胞透明帶折光性強(qiáng)且完全受精失敗，占19.3%。本研究結(jié)果顯示，透明帶透亮、致密患者行IVF并未完全受精失敗，5個(gè)行IVF周期的患者其臨床妊娠率和種植率甚至高于早補(bǔ)救ICSI組和直接ICSI組，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抱嬰率方面，不同受精方式之間也無顯著差異。這些結(jié)果提示受精方式的不同并未顯著影響這部分卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密和折光性強(qiáng)患者的妊娠結(jié)局。

綜上所述，對(duì)于透明帶透亮、致密、折光性強(qiáng)且卵周隙小的患者，若早脫顆粒后觀察其第二極體排出率小于50%可以直接行早補(bǔ)救ICSI，仍可以獲得滿意的臨床結(jié)局；凍融胚胎移植人工輔助孵化減薄透明帶并不能改善這部分患者的妊娠結(jié)局。另外，需要說明的是由于透明帶透亮、致密和折光性強(qiáng)的患者在助孕治療中所占的比例較小(回顧性分析了本中心4年的臨床資料4 000余周期，也僅有23個(gè)周期)，由于周期數(shù)少，雖然滿足了統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，仍然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)效度不強(qiáng)的問題，今后仍需要大數(shù)據(jù)對(duì)這種類型患者進(jìn)行進(jìn)一步研究，以確定引起卵母細(xì)胞透明帶透亮、致密的原因等問題，并最終改善這部分患者的臨床結(jié)局。

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[編輯：羅宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.020

2017-02-08；

2017-03-17

江蘇省婦幼健康科研項(xiàng)目(F201626)

宋雪梅，女，山東萊西人，博士，助理研究員，組織胚胎學(xué)專業(yè).(*

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