張國峰， 趙曼麗， 董曉雪， 張倫忠， 蘭希福

非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥1例報告及文獻復習

張國峰1， 趙曼麗2， 董曉雪1， 張倫忠2， 蘭希福2

糖尿病高血糖可引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括幻覺、譫妄、昏迷、癲癇、類卒中綜合征等，而偏側舞蹈癥較少見[1]。我們臨床診治了1例患者，既往有糖尿病病史，以偏側舞蹈癥為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)匯報如下。

1 病例介紹

患者，女，61歲，退休。以“右側肢體不自主運動1 m”為主訴收住院?；颊? m前出現(xiàn)右上肢及右側足趾不自主運動，右面部不自主擠眉弄眼，癥狀持續(xù)時間不定，每日發(fā)作1～4次，睡眠時癥狀消失，無肢體麻木及無力，無肢體抽搐，無行走不能，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無意識障礙，患者入院前無勞累、情緒波動、感染等明顯原因及誘因，平素納睡可，二便調(diào)?；颊呒韧加?型糖尿病，病史10余年，平素服用降糖藥物治療，血糖控制不佳，患者無吸煙、飲酒史，患者47歲絕經(jīng)，配偶及子女體健，否認家族中有同類疾病。神經(jīng)系統(tǒng)查體：患者神志清，高級智能正常，腦神經(jīng)未見明顯異常，四肢肌力約為Ⅴ級，肌張力正常，腱反射(+)，深淺感覺未見異常，右側上肢可見不自主運動，表現(xiàn)為上下拍打，聳肩，右腳足趾不自主扭轉，右側面部不自主的擠眉弄眼，雙側共濟運動未見異常，閉目難立征(-)，雙側巴氏征未引出，腦膜刺激征(-)。實驗室檢查：空腹血糖9.6 mmol/L，糖化血紅蛋白12.7%，尿常規(guī)：尿糖()、酮體(-)，血常規(guī)、血凝、甲功、肝腎功、血脂、電解質(zhì)正常，乙肝、抗O正常；血清銅藍蛋白正常范圍，入院后行頭部CT：左側基底節(jié)區(qū)見片狀略高密度影，邊界欠清，相鄰腦實質(zhì)未見明顯受壓征象，CT值約45 Hu(見圖1A)。頭部MRI+DWI:左側基底節(jié)見片短T1信號(見圖1B)，略長T2異常信號，T2flair序列呈略高信號，DWI序列未見明顯彌散受限。頭部MRI增強掃描+SWI+ASL：左側基底節(jié)區(qū)短T1信號，未見對比強化，SWI序列示雙側基底節(jié)區(qū)對稱性片狀低信號(見圖1C)，ASL示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量較對側減少(見圖1D)，余腦實質(zhì)內(nèi)未見異常信號。

2 診療過程

結合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為糖尿病非酮癥偏側舞蹈癥。給予胰島素控制血糖，并監(jiān)測患者血糖變化，并給予氟哌啶醇2 mg bid口服治療，1 d后患者右上肢不自主運動明顯減輕，仍見右腳足趾不自主屈伸，住院期間癥狀逐漸好轉。對癥處理10 d后患者未再發(fā)作不自主運動，出院，囑患者及時監(jiān)測血糖，繼續(xù)服用藥物，3個月余后隨診患者偏側舞蹈癥消失，頭部MRI T1左側基底節(jié)見，短T1信號較前明顯減少(見圖2A)，略長T2異常信號較前明顯較少，SWI序列示雙側基底節(jié)區(qū)仍見對稱性片狀低信號(見圖2B)，ASL序列示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量仍較對側減少(見圖2C)。

圖1 患者女，61歲，非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥(左側)初診。頭部CT(1A)示左側基底節(jié)區(qū)見片狀略高密度影，T1WI(1B)示左側基底節(jié)呈片狀高信號，SWI(1C)示雙側基底節(jié)區(qū)對稱性片狀低信號，ASL(1D)示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量較對側減少

圖2 患者女，61歲，非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥(左側)3 m余后復診?；颊逿1WI(2A)示左側基底節(jié)片狀高信號較前明顯較少，SWI(2B)示雙側基底節(jié)區(qū)仍見對稱性片狀低信號，ASL(2C)示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量仍較對側減少

3 討 論

1960年，Bedwell SF首次報道非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥[2]。本病多急性或亞急性起病，常見于亞裔女性，男女比例范圍是1∶1.8～5，提示本病可能有種族和性別差異[3]，多發(fā)生于血糖控制不佳的糖尿病患者或既往未發(fā)現(xiàn)糖尿病而以舞蹈癥為首發(fā)者[4]。目前文獻中尚無本病的統(tǒng)一命名及診斷標準，且發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識?？偨Y以前文獻報道，均具有以下相似特點：(1)患者以老年女性居多，既往有或無糖尿病病史，均無酮癥;(2)患者以偏側肢體舞蹈癥表現(xiàn)居多，部分患者可累及雙側肢體，或面部肌肉;(3)大多數(shù)患者頭部MRI示病變肢體對側基底節(jié)區(qū)T1WI呈高信號;(4)大部分患者在控制血糖或同時應用藥物如氟哌啶醇或氯硝西泮后，偏側舞蹈癥狀明顯好轉或消失，突變病變基底節(jié)區(qū)T1WI高信號減弱或消失。

關于非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的病理生理機制目前尚未明確。目前文獻主要提出以下可能機制：(1)GABA(γ-氨基丁酸)傳導阻滯是非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的發(fā)病機制之一?；颊咛幱诟哐菭顟B(tài)時，腦組織以無氧代謝獲得能量，三羧酸循環(huán)被抑制，能量產(chǎn)生顯著減少，腦細胞以GABA為能量來源。GABA是一種可直接、間接作用于基底節(jié)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。非酮癥患者的GABA被很快耗竭又無法重新合成，導致其作用于基底節(jié)的抑制作用減弱，進而引起大腦皮質(zhì)興奮性增加，從而發(fā)病[5]。(2)多巴胺能神經(jīng)元活性的改變參與了非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的發(fā)生。高血糖狀態(tài)時，多巴胺(dopamine，DA)能神經(jīng)元活性改變，使DA受體上調(diào)，DA分解代謝減少，DA水平增高，通過增強基底核神經(jīng)環(huán)路中直接環(huán)路的易化作用和減弱間接環(huán)路的抑制作用，使基底核神經(jīng)環(huán)路對正常運動的調(diào)節(jié)紊亂，導致偏身舞蹈癥的發(fā)生。臨床上應用多巴胺受體拮抗劑，如氟哌啶醇能夠緩解患者的臨床癥狀，在某種程度上證明了此發(fā)病機制[3]。(3)非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的發(fā)病以老年女性患者居多，表明女性是一個誘發(fā)因素。雌激素對黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中DA有抑制作用，同時也可以增加腦內(nèi)多巴胺受體的濃度。女性絕經(jīng)期后雌激素水平下降，對DA的抑制作用減弱，多巴胺受體濃度增加及其敏感性增強，導致舞蹈癥的發(fā)生[6]。這或許是老年女性多發(fā)的原因之一。

非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的影像學表現(xiàn)具有特征性。主要表現(xiàn)為病變肢體對側基底節(jié)區(qū)，主要是尾狀核頭和殼核，在發(fā)病初期CT表現(xiàn)為高密度，并可在短時間內(nèi)減弱或消失；MRI T1WI相應區(qū)域呈高信號，可持續(xù)較長時間，且病灶具有可逆性，共同特點是邊界清晰，無明顯水腫及占位效應，不累及內(nèi)囊。Fujioka等通過動物實驗研究證實，高血糖狀態(tài)能使Mn2+通過血腦屏障，并聚集在反應性增多腫脹的肥胖型星形膠質(zhì)細胞內(nèi)，Mn2+可以在神經(jīng)突觸間傳遞并在神經(jīng)細胞內(nèi)沉積，一旦進入細胞，其滯留時間變得很長，此為Mn2+的“快進慢退”特性[7]。Mn2+為順磁性物質(zhì)，致使T1弛豫時間縮短，因此，影像學上，T1WI呈高信號。并且因Mn2+具有腦內(nèi)基底節(jié)選擇性沉積和這種“快進慢退”的積聚特性，可以解釋基底節(jié)高T1信號持續(xù)較長時間且信號會逐漸減小的現(xiàn)象。本例患者初診的頭部MRI T1WI左側基底節(jié)區(qū)的異常信號在3 m余后顯示明顯減少，提示經(jīng)藥物積極治療后，左側基底節(jié)區(qū)信號的變化可能有上述機制的參與，但其中具體機制仍需要進一步研究。有學者認為MRI的T1WI高信號可能是出血性過程，Mestre等[8]對1例患者進行尸解發(fā)現(xiàn)病變區(qū)紋狀體周圍有局灶性微出血。但是神經(jīng)病理學研究在基底節(jié)異常信號區(qū)僅僅發(fā)現(xiàn)了星形膠質(zhì)細胞增生，未發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素沉積[9]，并且通過磁共振磁敏感加權成像技術SWI，研究認為缺血性腦梗死可能為主要發(fā)病原因[10]。本例患者頭部SWI雙側基底節(jié)區(qū)呈對稱性片狀低信號，未見含鐵血黃素沉積，且ASL序列示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量較對側減少，說明病變部位存在缺血機制。Ondo還認為T1WI高信號的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積[11]，具體機制目前尚不清楚，仍需大量病例資料予以證實。

總之，非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥的發(fā)病機制及影像學表現(xiàn)原因仍然不明確，但在臨床上遇到以偏身不自主運動為主要癥狀就診的患者，尤其老年女性，應注意患者血糖的檢測，如患者頭部MRI示病變肢體對側基底節(jié)區(qū)T1WI呈高信號，應想到診斷本病的可能。通過本組病例報告，期望增加臨床醫(yī)師對該病的認識，以便及時診斷治療。

[1]Mugundhan K,Maski A,Elanchezhian JA,et al.Mixed movement disorder as the presenting manifestation of non-ketotic hyperglycemia[J].Assoc Physicians India,2010,58:387-388．

[2]Bedwell SF.Some observations on hemiballismus[J].Neurology,1960,10(6):619-622．

[3]Oh SH,Lee KY,Im JH,et al.Chorea associated with non-ketotic hyperglycemia and hyperintensity basal ganglia lesion onT1-weighted brain MRI study: a meta-analysis of 53 cases including four present cases[J].Neurol Sci,2002,200(1/2):57-62.

[4]高 歡,徐德友,徐家立.非酮癥高血糖性舞蹈癥2例臨床及影像學特點分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2016,14(15):1820-1822.

[5]Ahlskog JE,Nishino H,Evidente VG,et al.Persistent chorea triggered by hyperglycemic crisis in diabetics[J].Mov Disord,2001,16(5):890-898.

[6]Sitburana O,Ondo WG.Tetrabenazine for hyperglycemic-induced hemichorea-hemiballismus[J].Mov Disord,2006,21(11):2023-2025．

[7]黃婷婷,王兆新,肖壯偉,等.錳離子增強磁共振成像在動物神經(jīng)系統(tǒng)研究中的應用[J].中國醫(yī)學影像技術,2007,23:1734.

[8]Mestre TA,Ferreira JJ,Pimentel J.Putaminal petechial haemorrhage as the cause of non-ketotic hyperglycaemic chorea: a neuropathological case correlated with MRI findings[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(5):549-550.

[9]Ohara S,Nakagawa S,Tabata K,et al.Hemiballism with hyperglycaemia and striatal T1-MRI hyperintensity:an autopsy report[J].Mov Disord,2001,16(3):521-525.

[10]Cherian A,Thomas B,Baheti NN,et al.Concepts and controversies in nonketotic hyperglycemia-induced hemichorea:further evidence from susceptibility-weighted MR imaging[J].J Magn Reson Imaging,2009,29(3):699-703.

[11]Ondo WG.Hyperglycemic nonketotic states and other metabolic imbalances[J].Handb Clin Neurol,2011,100:287-291.

1003-2754(2017)06-0559-02

R745.1

2017-02-23；

2017-05-28

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250000；2.山東省濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東 濰坊 261041 )

張倫忠，E-mail：zhanglunzhong@163.com