陳潔 葉照偉 邵漢權(quán)

（廣東省東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科東莞 523000）

SVV＜10%為目標(biāo)指導(dǎo)外科術(shù)后低血容量患者液體復(fù)蘇的有效性

陳潔 葉照偉 邵漢權(quán)

（廣東省東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科東莞 523000）

目的：探討以每搏量變異度（SVV）＜10%作為目標(biāo)指導(dǎo)外科術(shù)后低血容量患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的療效。方法：選擇2014年5月～2016年5月于我院ICU行液體復(fù)蘇的122例腹部術(shù)后低血容量患者，隨機(jī)分為SVV組（61例）和CVP組（61例）；CVP組和SVV組分別以CVP 10～12 mm Hg和SVV＜10%為目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇；觀察指標(biāo)為復(fù)蘇時間、復(fù)蘇液體量、心肺并發(fā)癥發(fā)生率、氧代謝指標(biāo)、術(shù)后住院時間和術(shù)后費用。結(jié)果：SVV組患者復(fù)蘇時間、復(fù)蘇液體量和心肺并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于CVP組；SVV組DO2、VO2和ERO2顯著高于CVP組，SVV組患者術(shù)后住院時間和住院費用均顯著低于CVP組，兩組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：以SVV＜10%為目標(biāo)指導(dǎo)外科術(shù)后低血容量患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇時間短，使用液體量少，可以有效改善組織氧代謝，顯著降低住院時間和住院費用。

外科術(shù)后低血容量；每搏量變異度；液體復(fù)蘇

外科手術(shù)患者在經(jīng)歷圍手術(shù)期后，發(fā)生低血容量的幾率極高，多數(shù)患者需進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。對復(fù)蘇效果的檢測在液體復(fù)蘇中有著重要作用。目前，對于液體復(fù)蘇有效性的監(jiān)測常采用一般臨床監(jiān)測（如皮溫與色澤、血壓和心率等）以及有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（如中心靜脈壓CVP和肺動脈楔壓PCWP）[1]。每搏輸出量變異度（Stroke Volume Variation，SVV）是近年來新發(fā)明的一種有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方式，有研究認(rèn)為該方式較CVP與PCWP對心臟前負(fù)荷變化的反應(yīng)更為敏感[2]，但其有效性仍存在一定爭議。為比較SVV與CVP指導(dǎo)外科術(shù)后低血容量患者液體復(fù)蘇的效果，特做隨機(jī)對照試驗。現(xiàn)報告如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月～2016年5月于我院ICU行液體復(fù)蘇的腹部術(shù)后低血容量機(jī)械通氣患者122例，隨機(jī)分為SVV組和CVP組。SVV組61例，男性40例，女性21例，平均年齡（46.8± 12.6）歲，休克指數(shù)（1.48±0.22）；CVP組61例，男性35例，女性26例，平均年齡（48.5±11.9）歲，休克指數(shù)（1.50±0.25）。兩組一般資料和術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較，均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。所有患者留置中心靜脈導(dǎo)管和橈動脈導(dǎo)管，且機(jī)械通氣無自主呼吸。排除嚴(yán)重心血管疾病、外周血管栓塞和肝腎功能異常。

1.2 治療方法兩組均在機(jī)械通氣（呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg）。采用Vigileo/FloTrac系統(tǒng)（美國Edwards公司）監(jiān)測血流動力學(xué)基礎(chǔ)上，在補充累計缺失量后，以復(fù)方氯化鈉注射液3～4 ml/（kg· h）繼續(xù)復(fù)蘇。（1）SVV組：當(dāng)SVV＞10%時，給予復(fù)方氯化鈉注射液3 ml/（kg·h），當(dāng)SVV穩(wěn)定＜10% 5～10 min后停止輸入。當(dāng)SVV＜10%而收縮壓＜90 mm Hg或MAP＜70 mm Hg時，給予去甲腎上腺素維持血壓。（2）CVP組：當(dāng)CVP＜10 mm Hg時，給予復(fù)方氯化鈉注射液3 ml/（kg·h），當(dāng)CVP穩(wěn)定于10～12 mm Hg 5～10 min后停止輸入。當(dāng)CVP≥12 mm Hg而收縮壓＜90 mm Hg或MAP＜70 mm Hg時，給予去甲腎上腺素維持血壓。

1.3 療效評價觀察指標(biāo)為復(fù)蘇時間、復(fù)蘇液體量、心肺并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間和術(shù)后費用。氧代謝指標(biāo)包括氧供量（DO2）、氧耗量（VO2）和氧攝取率（ERO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)假設(shè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇時間、復(fù)蘇液體量和心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較SVV組患者復(fù)蘇時間、復(fù)蘇液體量和心肺并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于CVP組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組復(fù)蘇時間、復(fù)蘇液體量和心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

表1 兩組復(fù)蘇時間、復(fù)蘇液體量和心肺并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

組別n復(fù)蘇時間（h）復(fù)蘇液體量（ml）心肺并發(fā)癥[例（%）] SVV組CVP組P 61 61 5.3±0.5 6.8±0.4＜0.05 2 462.3±467.8 3 218.4±510.3＜0.05 6（9.84）15（24.59）＜0.05

2.2 兩組氧供量、氧耗量和氧攝取率比較治療后，SVV組DO2、VO2和ERO2均顯著高于CVP組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組DO2、VO2和ERO2比較（±s）

表2 兩組DO2、VO2和ERO2比較（±s）

組別DO2[ml/（min·m2）]治療前治療后VO2[ml/（min·m2）]治療前治療后SVV組CVP組P 526.8±63.4 530.1±66.2＞0.05 645.7±76.5 590.6±83.3＜0.05 ERO2（%）治療前治療后132.4±25.1 129.7±26.9＜0.05 186.5±35.8 146.6±27.2＜0.05 22.6±5.3 23.1±6.5＜0.05 31.6±4.7 25.1±5.6＜0.05

2.3 兩組術(shù)后住院時間和住院費用比較SVV組患者術(shù)后住院時間和住院費用均顯著低于CVP組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后住院時間和住院費用比較（±s）

表3 兩組術(shù)后住院時間和住院費用比較（±s）

組別n術(shù)后住院時間（d）住院費用（萬元）SVV組CVP組P 61 61 12.4±2.9 14.5±2.5＜0.05 5.72±0.33 7.85±0.22＜0.05

3 討論

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT）是目前液體復(fù)蘇治療的研究重點，GDFT可以優(yōu)化心臟前負(fù)荷，在維持有效循環(huán)血量、保證微循環(huán)灌注的前提下，避免出現(xiàn)組織水腫、降低缺血再灌注損傷。GDFT的關(guān)鍵在于選擇可以更好地反映全身灌注情況的目標(biāo)。呼吸時胸腔壓力的變化可以影響心臟的前負(fù)荷，可引起每搏輸出量出現(xiàn)5%～10%的變異度，即SVV；SVV對循環(huán)血量的變化有著較高的特異性和敏感性，機(jī)械通氣正壓通氣下，測量每個呼吸周期中的SVV，依據(jù)Frank-Starling曲線中每搏輸出量與前負(fù)荷的關(guān)系，可以動態(tài)評估患者的心功能和全身灌注情況[3]。由表1可看出，兩種GDFT方式均在6 h左右完成了液體復(fù)蘇，使用的液體量較少，并發(fā)癥較低；且SVV組所用時間、液體量和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于CVP組，復(fù)蘇時間、使用液體量的減少和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，使得SVV組患者術(shù)后住院時間和住院費用明顯優(yōu)于CVP組。

術(shù)后低血容量的患者，其組織細(xì)胞的代謝因有效循環(huán)血量不足而發(fā)生氧代謝障礙。多項研究顯示，氧代謝指標(biāo)較血流動力學(xué)指標(biāo)，能更好地反映全身或局部的灌注情況。氧供量、氧耗量和氧攝取率是常用的反映全身組織灌注情況的指標(biāo)；氧供量可以反映血液運輸氧的能力，氧耗量代表組織細(xì)胞消耗量，氧攝取率的大小與微循環(huán)灌注有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在液體復(fù)蘇前，兩組間的氧代謝指標(biāo)不存在統(tǒng)計學(xué)差異；治療后，SVV組DO2、VO2和ERO2均顯著高于CVP組。值得關(guān)注的是，CVP組反應(yīng)微循環(huán)灌注的氧攝取率，復(fù)蘇后為（25.1±5.6）%，較治療前的（23.1±6.5）%雖然有一定幅度升高，但其差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為CVP組輸入較多的液體量對血液中的血紅蛋白造成稀釋。引起組織缺血再灌注損傷等[4～6]。綜上所述，以SVV＜10%為目標(biāo)指導(dǎo)外科術(shù)后低血容量患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇時間短，使用液體量少，可以有效改善組織氧代謝，顯著降低住院時間和住院費用。

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[3]陳宇,劉永勤.每搏量變異度及脈搏壓變異度在腹部手術(shù)中預(yù)測液體反應(yīng)的價值研究[J].人民軍醫(yī),2015,66(4):384-386

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[5]楊鵬,朱研,殷博,等.每搏量變異對感染性休克患者容量反應(yīng)性的評估[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(21):4122-4124

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R654.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.05.012

2017-01-05）