趙宗魁

（河南省滎陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科滎陽(yáng) 450199）

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)重度顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化及預(yù)后的影響

趙宗魁

（河南省滎陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科滎陽(yáng) 450199）

目的：觀察標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)重度顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化及預(yù)后的影響。方法：選取2014年6月～2016年7月我院收治的重度顱腦損傷患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各47例。對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)顱術(shù)，研究組給予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。比較兩組患者顱內(nèi)壓變化情況及預(yù)后。結(jié)果：術(shù)后1 d、3 d、7 d，研究組患者顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；研究組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重度顱腦損傷患者可明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后。

重度顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)；開(kāi)顱術(shù)

重度顱腦損傷主要包括顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦干損傷等，多數(shù)患者昏迷時(shí)間在12 h以上，且伴有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。若未及時(shí)處理，可造成腦部缺氧缺血，加重顱腦損傷。臨床治療以減少繼發(fā)性腦損傷、清除血腫、降低顱內(nèi)壓為重點(diǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)因減壓不充分，術(shù)后并發(fā)癥多，已逐漸被取代[1]。有研究指出，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓者療效顯著，且可最大限度減少術(shù)后語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生[2]。本研究采用回顧性研究，分析標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重度顱腦損傷對(duì)患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月～2016年7月我院收治的重度顱腦損傷患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各47例。對(duì)照組男28例，女19例；年齡25～60歲，平均年齡（42.50±12.23）歲；2例跌傷，6例砸傷，33例交通事故，6例高處墜傷。研究組男26例，女21例；年齡26～62歲，平均年齡（44.00±13.01）歲；4例跌傷、5例砸傷、30例交通事故、8例高處墜傷。兩組患者年齡、性別、致病因素等一般資料比較無(wú)明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI、頭顱CT檢查結(jié)果顯示為重度顱腦損傷；患者家屬知情同意本研究；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病者；多系統(tǒng)衰竭者；凝血功能異常者；高血壓病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)開(kāi)顱術(shù)。氣管插管內(nèi)麻醉，仰臥位；切開(kāi)皮層，清除顱內(nèi)血腫，置放硅膠管引流；觀察患者是否存在術(shù)前中線移位、骨窗壓力、腦疝癥狀，腦組織張力低者予以還納骨瓣，腦組織張力高者予以切除骨瓣。術(shù)后予以抗感染、脫水、并發(fā)癥處理等對(duì)癥治療。

1.3.2 研究組給予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。仰臥位，全麻；于中線3 cm處延伸至顳弓中點(diǎn)，外翻皮瓣；于骨瓣旁開(kāi)正中線矢狀竇處鉆5個(gè)孔；骨窗前至額極，外骨瓣至顳側(cè)，下界至髂弓，蝶骨棘向深部咬除，充分顯露蝶骨平臺(tái)、顳窩，清除硬外膜血腫，并切開(kāi)硬腦膜，暴露中顱窩、額葉、頂葉、顱窩及顳葉，清除腦內(nèi)血腫。腦組織無(wú)膨出現(xiàn)象且腦搏動(dòng)良好，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣；腦組織出現(xiàn)明顯膨出現(xiàn)象，無(wú)需縫合硬腦膜，切除骨瓣，縫合頭皮。術(shù)后予以抗感染、脫水、并發(fā)癥處理等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d記錄兩組患者顱內(nèi)壓變化情況；（2）于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)估兩組患者預(yù)后，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾、無(wú)法獨(dú)立生活，4分為輕度殘疾、可獨(dú)立生活，5分為基本恢復(fù)正常水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓比較術(shù)后1 d、3 d、7 d，兩組患者顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且研究組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓比較(mm Hg，±s）

表1 兩組患者顱內(nèi)壓比較(mm Hg，±s）

組別n術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d研究組對(duì)照組47 47 t P 32.70±5.24 32.66±4.90 0.038 >0.05 24.45±2.30 26.10±2.22 3.538＜0.05 20.10±2.75 22.26±2.35 4.093＜0.05 16.37±1.75 19.20±1.45 8.536＜0.05

2.2兩組患者預(yù)后比較通過(guò)GCS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，研究組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)后比較[例（%）]

3 討論

重度顱腦損傷后多合并腦水腫、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，增加顱內(nèi)容物體積，當(dāng)超出顱內(nèi)代償能力時(shí)，顱內(nèi)壓容易升高并導(dǎo)致腦疝，危及患者生命安全[3]。手術(shù)作為治療重度顱腦損傷的有效方案，可降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)骨瓣骨窗面積較小，腦組織減壓不充分，易形成切口疝，不利于預(yù)后。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是美國(guó)臨床治療急性顱內(nèi)血腫常用方法，可有效清除95%以上單側(cè)幕急性顱內(nèi)血腫[4]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，可將骨窗開(kāi)至顱底，使腦組織向減壓窗方向膨出，進(jìn)而減少?gòu)埩?，減輕顱內(nèi)高壓對(duì)下丘腦、腦干等重要腦組織的壓迫，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可充分暴露顱窩底部、中前顱窩，有利于完全清除額底部、枕頂部等部位出血靜脈橋，減少繼發(fā)性血腫或腦血管痙攣等發(fā)生頻次，對(duì)腦組織起到早期保護(hù)作用。此外，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)還通過(guò)減張縫合等措施，重構(gòu)硬腦膜生理屏障，減少腦脊液滲出等現(xiàn)象；蝶骨咬除可降低側(cè)裂血管壓力，改善腦循環(huán)，緩解術(shù)后腦腫脹癥狀。研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可降低重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。但有研究指出[5]，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)存在創(chuàng)傷大、近期并發(fā)癥較多等劣勢(shì)，故術(shù)后應(yīng)予以脫水及抗感染等治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重度顱腦損傷患者可明顯降低患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。

[1]管崢?lè)?狄劍秋,楊超,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(13):96

[2]尹乾坤,胡志民,姚慶東,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓患者的效果觀察[J].疑難病雜志,2015,14(12): 1228-1230

[3]吳文甫.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的療效對(duì)比[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2016,1(4):25-26,29

[4]夏熙雙,吳星,董瑞,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式治療老年人重型顱腦損傷的療效[J].中國(guó)老年學(xué),2015,35(17):4945-4946

[5]崔國(guó)勝,劉四新,夏清岫,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者圍術(shù)期炎性應(yīng)激及代謝狀態(tài)的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(9):1867-1870

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.011

2017-03-17）