涂麗芳，陳倚平，張四平

（廣東康怡司法鑒定中心，廣東東莞 523047）

·案例分析·

腰椎峽部崩裂法醫(yī)學(xué)鑒定32例分析

涂麗芳，陳倚平，張四平

（廣東康怡司法鑒定中心，廣東東莞 523047）

目的探討運(yùn)用職工工傷傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘?jiān)u定實(shí)踐中腰椎峽部崩裂案例創(chuàng)傷、疾病與損害后果之間的因果關(guān)系和鑒定意義。方法收集并回顧性分析32例腰椎峽部崩裂工傷案例的一般資料、致傷方式、臨床治療經(jīng)過(guò)以及影像學(xué)檢查，根據(jù)創(chuàng)傷與損害后果的參與程度，作出因果關(guān)系的鑒別和認(rèn)定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。結(jié)果32例中，創(chuàng)傷對(duì)損害后果沒(méi)有作用7例，輕微作用5例，次要作用13例，同等作用4例，完全作用3例。存在因果關(guān)系的案例，參照職工工傷致殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款評(píng)定為七級(jí)3例、八級(jí)5例、九級(jí)6例、十級(jí)11例。結(jié)論腰椎峽部崩裂的形成與年齡、解剖、職業(yè)、致傷方式等因素有關(guān)，傷殘等級(jí)應(yīng)分析損傷和疾病與損害后果的因果關(guān)系后綜合評(píng)定。

法醫(yī)學(xué)；脊柱骨折；腰椎峽部崩裂；案例分析

腰椎峽部崩裂為腰椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓上、下關(guān)節(jié)突之間峽部骨質(zhì)的連續(xù)性中斷，亦稱(chēng)椎弓峽部崩裂、峽部不連或腰椎崩裂。其形成原因除創(chuàng)傷外，還可能與先天、遺傳、疲勞性骨折或慢性勞損、退變等因素有關(guān)[1]。此類(lèi)案件在鑒定實(shí)踐中常見(jiàn)，由于司法鑒定人容易忽視其形成因素而未能充分說(shuō)明其創(chuàng)傷、疾病與損害后果之間的因果關(guān)系，導(dǎo)致相關(guān)人員對(duì)鑒定意見(jiàn)產(chǎn)生異議而要求重新鑒定，降低了鑒定意見(jiàn)的采信度。本研究通過(guò)收集并總結(jié)32例因腰椎峽部崩裂需進(jìn)行傷殘鑒定的案例，分析損傷和疾病與損害后果之間的因果關(guān)系。

1 材料與方法

收集本鑒定中心2010年1月至2012年5月因創(chuàng)傷后發(fā)現(xiàn)腰椎峽部崩裂需參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》確定損傷與疾病的因果關(guān)系，再參照CB/T 16180—2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》進(jìn)行傷殘鑒定的案例32例，其中男性28例，女性4例，年齡32～58歲，平均年齡44.2歲，職業(yè)均為產(chǎn)業(yè)工人。

對(duì)32例腰椎峽部崩裂的致傷方式、臨床診療經(jīng)過(guò)、影像學(xué)檢查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并依據(jù)損傷與疾病的因果關(guān)系進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組32例腰椎峽部崩裂中，雙側(cè)腰椎峽部崩裂30例，單側(cè)腰椎峽部崩裂2例。腰5峽部崩裂27例，腰4峽部崩裂3例，多椎體峽部崩裂2例。合并跟骨骨折2例，髖臼骨折1例，前臂尺橈骨雙骨折2例，跟骨及前臂尺橈骨多發(fā)骨折4例，馬尾損傷5例。

鑒定時(shí)機(jī)：傷后3～6個(gè)月12例，傷后6～12個(gè)月4例，傷后12個(gè)月以上16例。

2.2 致傷方式

平地摔跌傷16例，高墜傷9例，腰扭傷6例，機(jī)動(dòng)車(chē)交通傷1例（表1）。

2.3 臨床診療經(jīng)過(guò)

本組32例的平均年齡為44.2歲（表2），均首次被臨床確診為腰椎峽部崩裂，就診時(shí)均有腰部疼痛癥狀，其中1例伴有神經(jīng)壓迫癥狀，5例伴其他部分骨折，4例伴神經(jīng)壓迫癥狀及其他部位骨折；15例自訴曾有腰部間歇性鈍痛史（表3）。經(jīng)住院治療30例，門(mén)診治療2例。行非手術(shù)治療21例，行手術(shù)治療11例（表4）。

表1 因果關(guān)系與致傷方式的關(guān)系（例）

表2 因果關(guān)系與年齡、性別關(guān)系

表3 不同因果關(guān)系與傷前、傷后臨床表現(xiàn)關(guān)系（例）

表4 因果關(guān)系與治療情況關(guān)系（例）

2.4 影像學(xué)檢查

32例均經(jīng)過(guò)X線(xiàn)攝片和CT掃描，其中19例行MRI檢查。

X線(xiàn)攝片：32例在斜位片均可見(jiàn)“獵狗項(xiàng)圈征”[2]（圖1）；側(cè)位椎體滑脫19例，其中Ⅰ度15例，Ⅱ度4例；腰椎前凸角（Wiltse法）明顯增大7例，無(wú)明顯改變25例；腰椎骶化、骶椎腰化各1例；隱性骶椎裂4例。在治療過(guò)程中，本組32例均多次行X線(xiàn)檢查，除沒(méi)有作用的7例外，均可觀(guān)察到骨折端的動(dòng)態(tài)變化。

CT掃描：32例水平面掃描均可見(jiàn)“環(huán)裂征”[3]，旁矢狀面均可見(jiàn)“斷尾征”[4]；峽部骨質(zhì)有硬化、增生31例；32例鑒定時(shí)均復(fù)查CT片，其中25例有出血、水腫、黃韌帶肥厚等軟組織動(dòng)態(tài)改變。而無(wú)因果關(guān)系7例的CT圖像中骨質(zhì)與軟組織均未見(jiàn)明顯改變。

MRI掃描：19例提供的傷后約1～2周內(nèi)MRI片中除能顯示腰椎峽部崩裂外，周?chē)浗M織情況顯示更清晰[5]；除1例腰椎矢狀面表現(xiàn)為T(mén)1WI信號(hào)與T2WI相似，其余18例表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，即表現(xiàn)了椎間盤(pán)、椎旁軟組織及脊髓等急性軟組織損傷的征象。

圖1 腰椎X線(xiàn)片示“獵狗項(xiàng)圈征”（箭頭）

2.5 因果關(guān)系及傷殘等級(jí)評(píng)定

參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》[6]確定損傷與疾病的因果關(guān)系，其中沒(méi)有作用7例，輕微作用5例，次要作用13例，同等作用4例，完全作用3例。其中3例完全作用案例均為高墜傷，傷前無(wú)不適，傷后均伴有神經(jīng)壓迫癥狀，影像學(xué)資料也顯示典型的動(dòng)態(tài)骨折、軟組織改變，峽部未見(jiàn)骨質(zhì)增生變化，且均行手術(shù)治療。而7例沒(méi)有作用案例中，5例為腰扭傷，2例為摔跌傷，傷前大多都有腰痛史，傷后也只是單純腰部疼痛，其特點(diǎn)是遭受作用力小，傷后癥狀輕或醫(yī)學(xué)資料不齊，或提供的影像學(xué)資料未提示明顯的急性損傷改變。

參照CB/T 16180—2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》相應(yīng)條款，32例腰椎峽部崩裂案例中，2例合并大小便不完全失禁，1例合并雙足部分肌癱（肌力3級(jí)），評(píng)定為七級(jí)傷殘；2例合并雙足部分肌癱（肌力4級(jí)），3例合并兩處以上骨折內(nèi)固定手術(shù)，評(píng)定為八級(jí)傷殘；5例合并1處內(nèi)固定手術(shù)，1例合并兩處骨折，評(píng)定為九級(jí)傷殘；11例僅根據(jù)腰椎峽部崩裂評(píng)定為十級(jí)傷殘。

3 討論

3.1 發(fā)生機(jī)制

因腰部椎體峽部的生理和解剖特點(diǎn)，在身體遭暴力作用時(shí)最容易造成峽部急性損傷。外力可分為身體向前加速傷、向后減速傷、向下減速傷、向下加速傷。人在站立位置時(shí)，下腰椎承受的重力最大，上段脊椎傳到腰5椎體的負(fù)重力分為一個(gè)向下作用于腰骶關(guān)節(jié)的擠壓分力和一個(gè)向前作用于峽部的分力，容易使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱的峽部發(fā)生慢性損傷乃至疲勞性骨折，此時(shí)多表現(xiàn)為間歇性鈍痛，有時(shí)為持續(xù)性，一般并不嚴(yán)重，對(duì)日常生活無(wú)明顯影響，仍能從事一般勞動(dòng)，但過(guò)度勞累或負(fù)重受壓時(shí)癥狀加劇。疼痛可局限于腰骶部，也可向髖部、骶尾部或下肢放射。本組中腰椎峽部崩裂以腰5最多，腰4次之。

在慢性損傷基礎(chǔ)上發(fā)生急性損傷，是造成腰椎峽部崩裂較為常見(jiàn)的原因。由于被鑒定人下腰部有慢性損傷的病變基礎(chǔ)，即腰椎峽部存在細(xì)微骨折或峽部崩裂，即使在輕微外力作用下也很容易加重下腰椎的原有病變，如峽部細(xì)微骨折增多、峽部骨折出現(xiàn)分離移位、椎體滑脫加重等，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)為腰痛加重、下肢無(wú)力、不能行走、需臥床休息，甚至大小便失禁。輕者當(dāng)時(shí)不在意，之后因腰部癥狀難以恢復(fù)或反復(fù)發(fā)作經(jīng)影像學(xué)檢查并作出診斷時(shí)才引起重視；重者出現(xiàn)與外傷不相符合的癥狀、體征，并由此引起訴訟。本組32例遭受的作用外力有大有小，臨床癥狀和體征輕重不一，影像學(xué)資料顯示既有陳舊性損傷的改變，如峽部骨質(zhì)增生、椎體畸形等，又有急性損傷改變，即既有本身疾病因素，又有外傷因素參與，往往系兩者共同作用所致。

3.2 慢性損傷因素

3.2.1 先天

出生時(shí)腰椎有椎體、椎弓兩個(gè)骨化中心，若兩者之間發(fā)生不愈合，則可形成先天性峽部崩裂，以及腰椎的畸形，如腰椎骶化、骶椎腰化等。當(dāng)開(kāi)始行走以后，由于站立、負(fù)重等因素的作用，可能發(fā)生椎體移位或滑脫；即使不發(fā)生滑脫，也會(huì)成為椎體滑脫的易感個(gè)體，即使在較小的外力作用下，也有可能發(fā)生椎體滑脫或腰椎峽部骨折。

3.2.2 解剖

腰椎上段峽部多為三棱柱、四棱柱或橢圓柱，而腰4和腰5峽部與其他腰椎峽部相比，腰4中的26%、腰5中的96%為新月形[7]。因存在骶骨角、腰椎前凸角增大這些解剖特點(diǎn)，如長(zhǎng)期長(zhǎng)時(shí)間站立或多次慢性損傷，容易造成下腰段峽部慢性勞損、疲勞骨折，使其抵抗外力的作用減弱，如果下腰段椎體受到外力的作用，很容易發(fā)生腰椎峽部斷裂和椎體滑脫。本組中除完全作用的，其他因素的案例都伴有不同程度的腰椎退行性變，且腰椎峽部崩裂出現(xiàn)在腰4和腰5峽部就有29例。

3.2.3 年齡

隨著年齡的增大，椎間盤(pán)退行性變，髓核水分減少，高度降低，彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶松弛，因而易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、腰椎前凸角增大而產(chǎn)生椎體滑脫；再由于勞動(dòng)強(qiáng)度逐漸減弱，也容易產(chǎn)生椎體的骨質(zhì)疏松和退變，此時(shí)也容易發(fā)生腰椎峽部斷裂和椎體滑脫。本組32例平均年齡44.2歲，是工傷腰椎峽部崩裂的好發(fā)年齡，且沒(méi)有作用的案例的平均年齡也說(shuō)明此類(lèi)情況。

3.2.4 肥胖

肥胖引起腰椎峽部崩裂的原因是由于體質(zhì)量大，其腰骶關(guān)節(jié)的承載力加大，隨年齡的增加和活動(dòng)量的逐漸減少，容易造成骨質(zhì)疏松、腰椎不穩(wěn)、腰椎前凸角增大等改變，最終也可造成腰椎骨質(zhì)勞損或疲勞骨折。

3.2.5 職業(yè)

劉翠萍[8]發(fā)現(xiàn)羽毛球運(yùn)動(dòng)員腰椎峽部崩裂發(fā)病率高達(dá)58%，其重要原因是腰椎反復(fù)的過(guò)多后伸活動(dòng)，造成峽部應(yīng)力過(guò)分集中而受到損傷。孫占友等[9]對(duì)重體力勞動(dòng)者進(jìn)行腰骶角測(cè)量，發(fā)現(xiàn)重體力勞動(dòng)者明顯比非體力的勞動(dòng)者腰骶角增大，也進(jìn)一步證明了重體力勞動(dòng)者和某些特殊職業(yè)者的腰椎峽部崩裂發(fā)病率增高或已成為潛在的易感個(gè)體。本組32例職業(yè)均為產(chǎn)業(yè)工人，其中27例存在長(zhǎng)時(shí)間站立、從事重體力勞動(dòng)等職業(yè)因素。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)

常規(guī)腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片和椎間隙CT掃描，往往不能清楚顯示腰椎峽部崩裂，如被鑒定人年齡、職業(yè)、致傷方式及臨床過(guò)程等因素符合腰椎峽部崩裂表現(xiàn)，特別是椎體滑脫、椎體失穩(wěn)、椎體嚴(yán)重退變、椎間關(guān)節(jié)紊亂和骶骨角、腰骶角、腰骶關(guān)節(jié)角、腰椎前凸角明顯增大時(shí)，應(yīng)加攝腰椎雙斜位X線(xiàn)片和椎體水平面CT掃描，以便確定是否存在腰椎峽部崩裂以及峽部崩裂的損傷程度，避免漏鑒。

本組32例腰椎斜位X線(xiàn)片和CT片均能清楚地顯示腰椎峽部骨質(zhì)損傷部位和程度，診斷并不困難。斜位X線(xiàn)檢查常用于定性篩查，缺點(diǎn)是不能清晰地顯示軟組織損傷情況，而CT和MRI掃描卻能彌補(bǔ)X線(xiàn)檢查的不足，能比較清楚地顯示受傷當(dāng)時(shí)有無(wú)骨質(zhì)硬化、增生和軟組織出血、腫脹等程度上的改變。

3.4 臨床轉(zhuǎn)歸過(guò)程

腰椎峽部崩裂損傷早期（1～2周），因組織出血、水腫和周?chē)窠?jīng)受刺激常出現(xiàn)疼痛、腰部活動(dòng)障礙和行走困難，需臥床休息。此時(shí)的影像學(xué)檢查可準(zhǔn)確反映原始損傷，對(duì)法醫(yī)學(xué)的鑒定能提供較重要的依據(jù)。X線(xiàn)片有可能顯示因腰部疼痛，椎體呈保護(hù)性反應(yīng)生理曲度的改變，CT和MRI片可清晰地顯示骨質(zhì)硬化、增生，椎管狹窄，軟組織出血、水腫以及其相應(yīng)組織改變的程度。若CT片顯示無(wú)骨質(zhì)硬化和增生，而有軟組織出血和水腫，則可確定為腰椎峽部骨折；若峽部既有骨質(zhì)硬化和增生，又有軟組織出血和水腫，則可確定既有損傷又有本身疾病的參與；若僅有骨質(zhì)硬化和增生改變，而沒(méi)有任何軟組織出血和水腫的影像表現(xiàn)，則基本可確定外傷因素參與不明顯或無(wú)外傷因素。

腰椎峽部崩裂損傷中期（3～4周），因出血已停止，水腫已吸收，疼痛減輕，腰部活動(dòng)改善，在他人的攙扶幫助下可短距離行走。此時(shí)，CT和MRI片可以顯示轉(zhuǎn)歸跡象，若伴有慢性勞損或疲勞骨折，則轉(zhuǎn)歸跡象不明顯。

腰椎峽部崩裂損傷晚期（4周以上），疼痛基本消失，腰部活動(dòng)進(jìn)一步改善，已可單獨(dú)行走。此時(shí)CT和MRI片與早期相比較，若無(wú)動(dòng)態(tài)變化，則可確定無(wú)外傷因素。

臨床上若在腰椎峽部崩裂損傷早、中期實(shí)施手術(shù)治療，可參考手術(shù)記錄探查所見(jiàn)確定是否有外傷因素的參與。

3.5 因果關(guān)系鑒定

如委托方能提供被鑒定人完整的臨床轉(zhuǎn)歸過(guò)程和連續(xù)動(dòng)態(tài)的影像學(xué)等資料，鑒定相對(duì)比較容易。只要通過(guò)對(duì)資料的分析可直接確定因果關(guān)系，但鑒定人必須充分了解整個(gè)過(guò)程、仔細(xì)閱讀影像資料，對(duì)不詳之處應(yīng)反復(fù)詢(xún)問(wèn)，確定慢性因素的多少和程度，綜合分析后才能作出合理的鑒定意見(jiàn)。

在外傷后3個(gè)月之內(nèi)，不能提供完整資料而需要鑒定的，則必須首先確定診斷，僅依靠X線(xiàn)片往往會(huì)造成漏診或漏鑒，常須進(jìn)行CT、MRI檢查來(lái)確診。對(duì)于腰椎峽部崩裂的診斷并不困難，診斷一旦成立，則應(yīng)結(jié)合致傷方式、臨床轉(zhuǎn)歸過(guò)程和影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，考慮有無(wú)年齡、職業(yè)、肥胖等慢性損傷因素，綜合分析后作出因果關(guān)系不明顯、因果關(guān)系不排除和有明顯因果關(guān)系的鑒定意見(jiàn)。

在外傷3個(gè)月以后不能提供完整資料的，則鑒定比較困難。在4～6個(gè)月時(shí)需要作因果關(guān)系鑒定的，則可先行影像學(xué)檢查，依據(jù)損傷后期動(dòng)態(tài)改變，認(rèn)定因果關(guān)系。如仍難以鑒定的，則可觀(guān)察1～2個(gè)月后再行影像學(xué)檢查，比較影像學(xué)表現(xiàn)有無(wú)進(jìn)一步變化。

外傷后超過(guò)6個(gè)月而需要鑒定的，此時(shí)因損傷部位的臨床轉(zhuǎn)歸過(guò)程已結(jié)束，如不能提供任何早期資料作鑒定依據(jù)，特別是早期MRI片，即使腰椎峽部崩裂的診斷成立，也難以認(rèn)定因果關(guān)系；如只能提供部分鑒定資料的，且有損傷的依據(jù)，可以作出不排除因果關(guān)系的鑒定意見(jiàn)。

3.6 傷殘等級(jí)鑒定

3.6.1 鑒定時(shí)機(jī)

通常單純的腰椎峽部崩裂可在外傷后3～6個(gè)月進(jìn)行鑒定；如合并有馬尾的損害，可在外傷后6～12個(gè)月進(jìn)行。如被鑒定人行手術(shù)內(nèi)固定治療，而內(nèi)固定物在較長(zhǎng)時(shí)期不能取出，可先行傷殘等級(jí)鑒定，其后期醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)鑒定或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估作為補(bǔ)償。但工傷傷殘等級(jí)鑒定在因果關(guān)系鑒定并認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，其鑒定時(shí)機(jī)理論上只要被鑒定人和單位在雇傭期內(nèi)，任何時(shí)間均可行傷殘等級(jí)鑒定，實(shí)際上絕大多數(shù)都在正常的醫(yī)療期結(jié)束后即行傷殘等級(jí)鑒定，但也有少數(shù)因單方因素，要求提前或延遲鑒定，此時(shí)對(duì)掌握鑒定時(shí)機(jī)尤其重要，如確實(shí)存在爭(zhēng)議則可行醫(yī)療期終結(jié)鑒定。如遇內(nèi)固定物不能在短時(shí)期內(nèi)取出，亦可先行傷殘等級(jí)鑒定，待可行內(nèi)固定物取出手術(shù)時(shí)，即病情有改變時(shí)再申請(qǐng)治療鑒定。

3.6.2 傷殘等級(jí)

腰椎峽部崩裂單純局部解剖上的改變可參照骨折無(wú)功能障礙或骨折術(shù)后無(wú)功能障礙評(píng)定傷殘等級(jí)；如有椎體滑脫所致椎管狹窄而壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便失禁、性功能障礙、下肢部分肌力減弱可參照相應(yīng)的條款評(píng)定傷殘等級(jí)；如既有腰椎峽部崩裂局部解剖上的改變又有馬尾神經(jīng)功能上的改變，或有合并傷同時(shí)存在，可先參照相應(yīng)的條款作單項(xiàng)傷殘程度評(píng)定，例如本組中伴有神經(jīng)壓迫癥狀經(jīng)治療后2例合并大小便不完全失禁、1例合并雙足部分肌癱（肌力3級(jí)），先按照實(shí)際殘情單項(xiàng)評(píng)定，再根據(jù)晉級(jí)或重者定級(jí)原則確定最終傷殘等級(jí)，均評(píng)定為七級(jí)傷殘。

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Analysis of Forensic Identification on 32 Cases of Lumbar Spondylolysis

TU Li-fang,CHEN Yi-ping,ZHANG Si-ping
（Guangdong Kangyi Forensic Science Center,Dongguan 523047,China）

ObjectiveTo explore the casual relationship and the significance of identification among the injury,disease and damage consequence in the disability evaluation of lumbar spondylolysis by the standard for identifying grading of disability caused by work-related injuries.MethodsThe general data,injury manner,clinical treatment and the imaging examination of 32 lumbar spondylolysis cases were collected and retrospectively analyzed.According to the degree of participation in the injury and damage consequence,the identification and assessment of casual relationship was made,and the grading of disability was assessed.ResultsFor 32 cases,injury had no effect on damage consequence in 7 cases, slight effect in 5 cases,secondary effect in 13 cases,equivalent effect in 4 cases,and complete effect in 3 cases.According to the related items in the standard for identifying grading of disability caused by work-related injuries,3 cases were rated level 7,5 cases were level 8,6 cases were level 9,11 cases were level 11 among the cases which existed causal relationship.ConclusionThe formation of lumbar spondylolysis is connected to the factors of age,anatomy,occupation and injury manner etc.The degree of disability should be accessed comprehensively after the analysis of the casual relationship among the injury,disease and damage consequence.

forensic medicine;spinal fractures;lumbar spondylolysis;cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.009

1004-5619（2017）03-0258-05

2016-01-26）

（本文編輯：陳捷敏）

涂麗芳（1986—），女，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：844207052@qq.com

張四平，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：283361674@qq.com