趙波灃 胡元明 陳樹(shù)平

功能磁共振成像對(duì)針刺聯(lián)合中醫(yī)藥治療腦梗死療效評(píng)價(jià)*

趙波灃①胡元明①陳樹(shù)平①

目的：觀察針刺聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)治療前后腦梗死患者功能磁共振成像(fMRI)相應(yīng)檢測(cè)數(shù)據(jù)的變化，探討其與臨床療效評(píng)價(jià)之間關(guān)系。方法：選取40例腦梗死患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將腦梗死患者分為常規(guī)治療的對(duì)照組和針刺中藥聯(lián)合治療的觀察組，每組20例，兩組患者于治療前后分別進(jìn)行病情評(píng)測(cè)及fMRI檢查，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中(NIHSS)評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析基底節(jié)腦梗死患者針刺聯(lián)合藥物治療前后fMRI 影像學(xué)表現(xiàn)，利用血氧水平依賴(lài)(BOLD)、fMRI及彌散張量成像(DTI)等腦功能成像技術(shù)了解患者在治療中和治療后相應(yīng)機(jī)體功能區(qū)及其功能連接的不同腦區(qū)間在腦梗死患者針刺治療前后的變化。結(jié)果：觀察組的NIHSS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.450，P＜0.05)；觀察組治療總有效率為95.0%明顯高于對(duì)照組的75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.329，P＜0.05)；觀察組激活頻率、激活體積、平均表觀彌散系數(shù)(ADCavg)值和各向異性分?jǐn)?shù)(FA)值與對(duì)照組存在明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.425，t=2.760，t=3.453，t=5.513；P＜0.05)。結(jié)論：針刺中藥聯(lián)合治療可以有效的改善腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，而且fMRI檢查可以更好地觀察患者治療前后的臨床療效。

腦梗死；功能磁共振成像(fMRI)；針刺；中藥；臨床療效

功能磁共振成像(funtional magnetic resonance imaging，fMRI)既具有磁共振解剖成像的特點(diǎn)又具有功能成像的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也具有較高的空間和時(shí)間分辨率，其中的血氧水平依賴(lài)(blood oxygenation level dependent，BOLD)性功能磁共振(BOLD-fMRI)和彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)在研究腦梗死患者腦功能和細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化方面具有重要臨床價(jià)值[1-4]。在對(duì)腦梗死的恢復(fù)機(jī)制的研究中展現(xiàn)出了極高的應(yīng)用價(jià)值，可以為針刺治療腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能降低的療效提供較為客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。運(yùn)用中藥干預(yù)治療腦梗死患者后期腦部功能變化的影像學(xué)研究較少，而針?biāo)幝?lián)合治療前后fMRI功能變化更是研究甚少。因此，本研究通過(guò)fMRI技術(shù)追蹤觀察基底節(jié)梗死患者采用針刺聯(lián)合藥物方法治療前后fMRI功能成像的變化，探尋其治療后療效與fMRI功能成像的變化關(guān)系，為針刺聯(lián)合中藥治療基底節(jié)腦梗死的療效評(píng)價(jià)提供可靠的可視化及可量化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年11月在深圳市中醫(yī)院針灸科就診的40例腦梗死患者，其中男性25例，女性15例；年齡51～69歲，平均年齡為(58.8±10.2)歲。采用數(shù)表法隨機(jī)將40名患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，觀察組采用常規(guī)治療＋針刺聯(lián)合中藥治療的方法。兩組患者在基本資料方面無(wú)差異，具有可比性。所有患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI所證實(shí)[6]；②經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)通過(guò)，患者知情并簽訂同意書(shū)；③初次發(fā)病或既往發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙，未接受手術(shù)或溶栓治療；④格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分＞8分[7]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎合并癥患者；③腦栓塞患者；④短暫性腦缺血發(fā)作患者；⑤昏迷患者；⑥發(fā)病前有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病患者。

1.3 儀器設(shè)備及檢查方法

Signa HDx 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀(美國(guó)GE公司)。對(duì)兩組腦梗死患者于治療前及治療2周后分別進(jìn)行臨床功能獨(dú)立性評(píng)定(functional independence measure，F(xiàn)IM)量表評(píng)分及fMRI檢查，并記錄數(shù)據(jù)。采用Signa HDx 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行檢測(cè)，梯度場(chǎng)強(qiáng)度為30 mT/m，梯度切換率為150 mT/ (m·S)，采用八通道頭顱線(xiàn)圈。對(duì)患者的頭部進(jìn)行BOLD掃描、DTI掃描并進(jìn)行BOLD成像、DTI成像，計(jì)算相關(guān)的指標(biāo)。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組采用常規(guī)治療的方法。接受臨床常規(guī)西醫(yī)綜合治療，靜脈滴注甘露醇125～250 ml，每日2～4次，治療2周；需控制血壓于正常水平，口服活絡(luò)喜10 mg，每日1次；口服倍他樂(lè)克25 mg，每日2次，治療2周。

(2)觀察組采用常規(guī)治療＋針刺聯(lián)合中藥治療的方法。針刺主要以手足陽(yáng)明經(jīng)穴為主，結(jié)合患者頭部的穴位、上肢、下肢及腳部的穴位進(jìn)行針刺[8]；同時(shí)結(jié)合中藥辯證治療，主要在經(jīng)典方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上隨證加減，中藥飲片由深圳市中醫(yī)院中藥房提供。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

患者入院24 h內(nèi)及治療2周后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[9]對(duì)其神經(jīng)功能缺損程度各評(píng)定一次，主要從意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙及忽視癥等方面進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分為52分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.5.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈，治療后患者的功能缺損評(píng)分減少90%～100%，癥狀消失，肢體功能完全恢復(fù)；②顯效，治療后患者的功能缺損評(píng)分減少46%～90%，一般癥狀基本消失，肢體功能得到明顯改善；③有效，治療后患者的功能缺損評(píng)分減少20%～46%，臨床癥狀雖然有改善，但是改善不明顯；④無(wú)效，治療后患者的功能缺損評(píng)分減少20%以下，癥狀無(wú)明顯變化或加重[9]。總有效率=痊愈率＋顯效率＋有效率。

1.5.3 觀察量化指標(biāo)

(1)BODL成像：①激活頻率，主要觀察掃描的雙側(cè)次級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)(secondary sensorimotor cortex，SM1、SM2)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)(premotor cortex，PM)、補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor area，SMA）、扣帶回運(yùn)動(dòng)區(qū)(cingulated motor area，CMA)和小腦(erebellum，CB)激活出現(xiàn)頻率；②激活體積(單位為k)，采用儀器自帶的軟件進(jìn)行計(jì)算，即公式1：

l k=l0 voxels，lvoxel=2 mm×2 mm×2 mm (1)

(2)彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)：主要通過(guò)儀器的軟件計(jì)算平均表觀彌散系數(shù)(average apparent diffusion coefficient，ADCavg)值和各向異性分?jǐn)?shù)fractional anisotropy，F(xiàn)A)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率(%)表示，并采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

觀察組患者治療前、后NIHSS評(píng)分分別為(45.3±12.2)分、(21.3±5.8)分，對(duì)照組患者治療前、后NIHSS評(píng)分分別為(45.5±10.9)分、(35.6±10.2)分，治療前兩組患者NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.054；P＞0.05)；觀察組和對(duì)照組治療前后比較NIHSS評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.946，t=2.966；P＜0.05)；兩組治療后NIHSS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.450，P＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效分析

兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，觀察組痊愈10例，顯效5例，有效4例，治療總有效率為95.0%；對(duì)照組痊愈8例，顯效5例，有效2例，治療總有效率為70.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.329，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者治療前后激活頻率、激活體積、ADCavg值和FA值比較

治療前兩組病灶的激活頻率、激活體積、ADCavg值及FA值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.229，t=0.110，t=0.019，t=0.097；P＞0.05)；治療后觀察組的激活頻率為(49.8±10.3)μV、激活體積為(125.6±32.3)k、ADCavg值(521.8±112.5)和FA值(589.9±101.2)，與對(duì)照組的激活頻率(32.3±10.1) μV、激活體積(101.3±22.5)k、ADCavg值(402.5±105.9)和FA值(412.5±102.3)比較存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.425，t=2.760，t=3.453，t=5.513；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 fMRI功能成像的影像學(xué)表現(xiàn)

對(duì)兩組患者的fMRI影像學(xué)表現(xiàn)顯示，經(jīng)針?biāo)幹委熀蠹せ顓^(qū)較治療前明顯增大，而且觀察組治療后激活區(qū)較對(duì)照組明顯增大，如圖1、圖2所示。

圖1 觀察組治療前后對(duì)比f(wàn)MRI影像圖

圖2 對(duì)照組治療前后對(duì)比f(wàn)MRI影像圖

表1 兩組患者臨床療效分析[%(例)]

表2 兩組患者治療前后激活頻率、激活體積、ADCAVG值和FA值比較

3 討論

腦梗死是一種腦血管病變，是由于腦內(nèi)缺血引起的腦功能障礙。腦梗死在腦血管病中發(fā)病率最高，尤其是基底節(jié)梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，會(huì)造成患者運(yùn)動(dòng)功能降低甚至導(dǎo)致患者殘疾，給患者帶來(lái)極大痛苦，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]?；坠?jié)區(qū)是顱腦內(nèi)環(huán)路的重要一部分，包含殼核、蒼白球、尾狀核及背側(cè)丘腦等重要結(jié)構(gòu)。因此，對(duì)于基底節(jié)腦梗死的治療方法和療效的評(píng)價(jià)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)難題。

fMRI在針刺治療腦梗死方面的研究已有相關(guān)報(bào)道，但既往的研究主要著重于即時(shí)功能成像，多數(shù)研究主要是利用fMRI觀察針刺某些穴位引起相應(yīng)腦功能區(qū)的激活狀況，大部分研究采用BOLD-fMRI技術(shù)研究針刺腦梗死患者相關(guān)穴位后的腦功能激活狀況[12-14]。而B(niǎo)OLD、DTI兩種技術(shù)結(jié)合起來(lái)觀察基底節(jié)腦梗死的針?biāo)幝?lián)合治療前后fMRI變化在研究領(lǐng)域較少。

本研究首次通過(guò)fMRI技術(shù)追蹤研究，并將fMRI中的BOLD、DTI兩種技術(shù)結(jié)合起來(lái)觀察基底節(jié)腦梗死患者采用針刺聯(lián)合藥物方法治療基底節(jié)腦梗死的患者，并對(duì)比患者治療前后fMRI的影像的變化，探尋其治療后療效與fMRI影像的變化關(guān)系，分析針刺聯(lián)合中藥治療前后患者fMRI相應(yīng)檢測(cè)數(shù)據(jù)的變化與臨床療效評(píng)價(jià)之間的關(guān)系[15-17]。探討fMRI在評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合中藥治療腦梗死患者臨床療效中的應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)獒槾搪?lián)合中藥治療基底節(jié)腦梗死的療效評(píng)價(jià)提供可靠的可視化及可量化依據(jù)。

本研究對(duì)比分析常規(guī)治療與針刺聯(lián)合中藥治療腦梗死患者并通過(guò)對(duì)fMRI的影像分析，從而評(píng)價(jià)兩種方法治療后患者的fMRI影像表現(xiàn)。通過(guò)研究顯示，針刺聯(lián)合中藥治療后的患者的神經(jīng)功能缺損程度和總有效率均明顯優(yōu)于常規(guī)治療，針刺聯(lián)合中藥治療的患者的激活頻率、激活體積、ADCavg值和FA值，明顯顯示了fMRI技術(shù)對(duì)腦梗死患者的臨床療效評(píng)價(jià)具有較高的價(jià)值，為進(jìn)一步治療腦梗死患者提供可靠依據(jù)。針刺中藥聯(lián)合治療可以有效的改善腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，而且fMRI可以更好的觀察治療前后的臨床療效。

[1]Hsing WT，Imamura M，Weaver K et al.Clinical effects of scalp electrical acupuncture in stroke：asham-controlled randomized clinical trial[J].J Altern Complement MED，2013，18(4)：341-346.

[2]Shen PF，Kong L，Ni LW，et al.Acupuncture intervention in ischemic stroke：a randomized controlled prospective study[J].Am J Chin MED，2012，40(4)：685-693.

[3]Bai YL，Li L，Hu YS，et al.Prospective，randomized controlled trial of physiotherapy and acupuncture on motor function and daily activities in patients with ischemic stroke[J].J Altern Complement MED，2013，19(8)：684-689.

[4]蘇春秋，邱小紅，馬蔚吟，等.腦功能磁共振成像原理及其在神經(jīng)外科學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2015，12(3)：57-60.

[5]Desikan RS，Cabral HJ，Hess CP，et al.Automated MRI measures identify individuals with mild cognitive impairment and Alzheimer's disease[J].Brain，2014，12(132)：2048-2057.

[6]李臘梅，李學(xué)智，呂發(fā)金，等.靜息態(tài)腦功能MRI觀察不同敏感度體質(zhì)人群的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(35)：547-552.

[7]Zhang X，Zhu X，Wang X，et al.First-episode medicationnaive major depressive disorder is associated with altered resting brain function in the affective network[J].PLoS One，2014，9(5)：e85241.

[8]于國(guó)強(qiáng)，李曉陵，王豐，等.針刺太溪穴腦功能磁共振成像研究[J].針灸臨床雜志，2013，29(5)：51-53.

[9]Wang Z，Liang P，Zhao Z，et al.Acupuncture modulates resting state hippocampal functional connectivity in Alzheimer disease[J].PLoS One，2014，9(9)：e91160.

[10]熊杰，馬金娜，袁飛，等.針刺即時(shí)效應(yīng)對(duì)急性腦梗死患者腦功能成像的影響[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，22(7)：613－615.

[11]Huang Y，Chen JQ，Lai XS，et al.Lateralisation of cerebral response to active acupuncture in patients with unilateral ischaemic stroke：an fMRI study[J].Acupunct Med，2013，31(6)：290-296.

[12]姚院芳，高翔，景蓉，等.醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合康復(fù)療法治療腦卒中偏癱患者30例[J].陜西中醫(yī)，2013，34(8)：1047-1048.

[13]Chen H，Dai J，Zhang X，et al.Hypothalamusrelated resting brain network underlying short-term acupuncture treatment in primary hypertension[J].Evid Based Complement Alternat Med，2013，2013(12)：127271.

[14]Baudrexel S，Seifried C，Penndorf B，et al.The value of putaminal diffusion imaging versus 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the differential diagnosis of the parkinson variant of multiple system atrophy[J].MOV Disord，2014，29(3)：380.

[15]Amsterdam JD，Newberg AB，Newman CF，et al. Change over time in brain serotonin transporter binding in major depression：effects of therapy measured with [(123)I]-ADAM spect[J].Journal of Neuroimaging[J].Official Journal of the American Society of Neuroimaging，2013，23(4)：469.

[16]Junqi Chen，Yong Huang，Xinsheng Lai，et al. Acupuncture at Waiguan(TE5)influences activation/ deactivation of functional brain areas in ischemic stroke patients and healthy people A functional MRI study[J].Neural Regen Res，2013，8(3)：226-232.

[17]Cho SY，Kim M，Sun JJ，et al.A comparison of brain activity between healthy subjects and stroke patients on fMRI by acupuncture stimulation[J].Chin JIntegr Med，2013，19(4)：269-276.

Evaluation of fMRI functional imaging in the curative effect of the acupuncture combined with traditional Chinese medicine in the treatment for patient with cerebral infarction/ZHAO Bo-feng, HU Yuan-ming, CHEN Shu-ping//China Medical Equipment,2017,14(7):72-75.

Objective: To explore the relationship between the combinative intervention therapy and clinical curative effect, through used function magnetic resonance imaging (fMRI) to observe the change of detection data for patients with cerebral infarction pre and post-intervention therapy of acupuncture combined with traditional Chinese medicine (TCM). Methods: 40 patients with cerebral infarction were divided into control group (20 cases,

normal treatment)and observation group (20 cases, received combinative treatment of acupuncture and TCM). Pre and post therapy, the patients of every group received evaluation about state of illness and detection of fMRI. The score of national institute of health stroke scale (NIHSS) was used to evaluate the degree of neurologic impairment, and analyze the imaging manifestations of fMRI on patients with cerebral infarction at basal ganglia who received acupuncture combined with TCM. Some cerebral functional imaging techniques, included blood oxygenation level dependent( BOLD), fMRI and diffusion tensor imaging (DTI), were used to grasp the changes of relevant functional region of brain and different brain regions connected with function region of patients with cerebral infarction before and after therapy. Results: The NIHSS score of observation group was significantly less than that of the control group (t=5.450, P＜0.05), and the total efficiency of observation group (95%) was significantly higher than that of the control group (75%) (x2=4.329, P＜0.05). And the differences of the activation frequency, activation volume, ADCavg values and the values of FA between the observation group and the control group were statistically significant (t=5.425, 2.760, 3.453, 5.513, P＜0.05). Conclusion: Acupuncture combined with traditional Chinese medicine can efficiently improve the status of neurologic impairment for patients with cerebral infarction, and the clinical efficacy before and after treatment can preferably be observed by fMRI.

Cerebral infarction; functional magnetic resonance imaging (fMRI); Acupuncture; Traditional Chinese medicine; Clinical efficacy

Department of Radiography, Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenzhen 518033, China.

趙波灃,男,(1977- ),碩士，副主任醫(yī)師。深圳市中醫(yī)院放射影像科，研究方向：神經(jīng)影像學(xué)。

2017-03-21

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.018

1672-8270(2017)07-0072-04

R445.2

A

深圳市衛(wèi)計(jì)委2015年基金項(xiàng)目(201501039)“fMRI功能成像對(duì)腦梗塞針?biāo)幗Y(jié)合治療前后對(duì)比研究”

①深圳市中醫(yī)院放射影像科 廣東 深圳 518033