熊家偉 蘇維敏 梁 杰 王萬宏 杜遠立

同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的可行性分析

熊家偉①蘇維敏①梁 杰①王萬宏①杜遠立①

目的：研究同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的可行性。方法：選取醫(yī)院行同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療的40例肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者，根據(jù)術后影像學檢查結果判斷患者骨折愈合、肱骨頭的高度及頸干角情況；根據(jù)前臂、肩、手功能障礙(DASH)評分、簡明健康調查量表(SF-36)評分和肩關節(jié)Neer’s評分標準分析患者肩關節(jié)功能。結果：40例患者術后切口及骨折部位均愈合，無血管和神經受損、無肱骨頭移位和壞死以及無螺釘松動或拔出等并發(fā)癥。術后末次隨訪肱骨頭高度較術中少，有稍微肱骨頭高度丟失；頸干角的角度較術中少，有稍微角度丟失。術后隨訪15個月，DASH評分為(13.42±0.48)分、SF-36評分為(87.52±0.87)分，Neer’s評分結果顯示：優(yōu)秀21例、良好14例，及格4例，較差1例，優(yōu)良率達87.5%。結論：運用同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，尤其針對合并骨質疏松的老年患者，可起到復位穩(wěn)定、有力的內側柱支撐作用，并且能夠降低術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

肱骨近端骨折；腓骨段髓內移植；鋼板鎖定固定；骨質疏松

老年肱骨近端骨折是一種臨床上較為多發(fā)的骨折，且其骨折類型多樣化、復雜化，患者預后情況較差[1-2]。臨床上老年肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折合并骨質疏松的患者因骨折類型為不穩(wěn)定粉碎性骨折，骨折復位后易出現(xiàn)嚴重骨缺損的情況，同時容易出現(xiàn)術后螺釘松動或拔出、血管及神經受損、肱骨頭移位及壞死等術后并發(fā)癥[3-5]。因此，臨床上對這一類型骨折的治療較為困難。近年來，由于同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定的治療方法具有安全、可靠及有效等顯著優(yōu)勢，逐漸在治療肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的患者中發(fā)揮著顯著的作用[6-7]。本研究對肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的患者行同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療效果進行探討，分析其方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年9月在三峽大學人民醫(yī)院行同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療的40例肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者，其中男性17例，女性23例；年齡55～80歲，平均年齡(66.6±3.8)歲。受傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷14例，跌倒傷5例。40例患者入院后均進行常規(guī)標準照射肩關節(jié)正位片或正斜位片，術前常規(guī)進行患側肩關節(jié)CT平掃以及三維重建，分析患者骨折塊移位情況。按照術前影像學檢查結果確定40例患者中21例為肱骨近端Neer Ⅲ型骨折，19例肱骨近端Neer Ⅳ型骨折，且所有患者均合并不同程度的骨質疏松。其次，患者伴有糖尿病15例，高血壓11例，肺部疾病5例，肝腎功能不全4例；伴有橈骨遠端骨折5例，髖部骨折2例。針對合并內科基礎疾病的患者先實施內科治療，之后根據(jù)患者病情進行手術治療；針對合并其他部位骨折患者，按照患者傷情進行同期或者分期治療。并收集受試者的臨床資料，本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書，患者同意接受此種治療方法并同意隨訪。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡55～80歲；②行骨密度測定示T值≤-2.5 SD；③根據(jù)X射線及CT行骨折分類為Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折。

(2)排除標準：①合并多種疾病不能耐受手術者；②青年患者或行骨密度測定T值≥-2.5 SD；③病理型肱骨近端骨折。

1.3 儀器與材料

所選內固定鎖定鋼板及螺釘均為國產廈門大博醫(yī)療科技公司提供，所使用同種異體骨為國產湖北聯(lián)結生物材料公司提供。

1.4 治療方法

(1)術前準備工作。所有患者均在氣管插管全麻下進行手術治療，取“沙灘椅”位，用薄枕墊高患側肩部，患肢放置于手術臺邊緣。切口從喙突開始延伸至肱骨三角肌粗隆部。近端處的頭靜脈向外側牽開，經三角肌胸大肌肌間隙暴露肱骨近端骨折，將血凝塊清除干凈。外展位牽引肩關節(jié)，使三角肌下間隙暴露，便于骨折近端復位及固定操作。

(2)術中操作方法。自肩袖于結節(jié)附著處用縫線穿入，通過縫線提起結節(jié)骨折塊，通過骨膜剝離器撬起塌陷的肱骨頭進行復位操作。①按照患者骨缺損情況及遠端髓腔直徑大小情況，選擇直徑2～3 cm的同種異體腓骨段并由移位的結節(jié)部位插入髓腔，直到移植腓骨近端在肱骨頭外側軟骨的位置；②通過術中C型臂X射線機透視監(jiān)視，將移植的異體腓骨段推壓至肱骨頭內側部位，達到抬起肱骨頭、貼合內側與肱骨干骨質的目的；③通過判斷同種異體腓骨段邊緣殘留間隙的大小情況，使用同種異體松質骨顆?；蛘咦泽w碎骨塊進行填充植骨；④通過縫線牽拉解剖復位結節(jié)骨折，并用克氏針進行臨時固定，在C型臂X射線機透視監(jiān)視下，判斷患者骨折對位對線是否良好后根據(jù)骨折情況選用長度適當?shù)碾殴墙随i定鋼板，并放置于結節(jié)間溝外側，避免壓迫旋肱前動脈的升支，同時適當控制鋼板高度使其與大結節(jié)高度基本吻合，但切忌高于大結節(jié)的高度，避免患者術后發(fā)生肩峰下撞擊痛的情況；⑤鋼板位置良好后為貼合鋼板和骨面，經滑動孔鉆入1～2枚拉力螺釘，在C型臂X射線機透視監(jiān)視下適當調節(jié)鋼板高度，于近端處根據(jù)順序先后植入貫穿的肱骨頭和異體腓骨段的鎖定螺釘，在骨折遠端也鉆入2～3枚鎖定螺釘，將原先穿入接骨板小孔的結節(jié)部位的縫合線打結穩(wěn)固于鋼板上，并以此固定結節(jié)骨折，并注意修復肩袖；⑥在C型臂X射線機透視監(jiān)視下判斷骨折復位情況，大、小結節(jié)是否復位良好，肱骨頭高度改善情況，異體腓骨段的支撐、填塞情況以及患者肩關節(jié)被動活動情況。最后沖洗止血，逐層關閉切口，放置引流管1根。

(3)術后輔助治療。術后常規(guī)使用抗生素預防感染24～48 h。術后48 h內拔出引流管，行傷口分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。在住院及院外隨訪的過程中開展抗骨質疏松輔助治療。術后行肩關節(jié)三角巾懸吊3～4周。拔管后由醫(yī)院專業(yè)理療師指導患者行患側肩關節(jié)的功能訓練。囑患者每日在訓練機的輔助下堅持做前屈運動3～4 h。出院后，囑患者于家中做肩關節(jié)前舉、拉伸及外旋等動作練習，待患者骨折愈合后做患肢力量鍛煉。同時根據(jù)文獻[8]有關肱骨近端骨折術后康復訓練指南，設計科學及個性化的肩關節(jié)康復訓練措施。在整個康復訓練期間，囑患者積極進行患側各個關節(jié)的主動、被動訓練和前臂旋轉動作訓練。

1.5 觀察與評價指標

所有患者均隨訪10～30個月，記錄手術時間、手術出血量；復查X射線片，觀察骨折愈合時間及是否愈合；觀察有無并發(fā)癥及不良事件發(fā)生；記錄頸干角的角度、臂、肩、手功能障礙(disabilites of the arm，shoulder，and hand，DASH)評分、生活質量評價量表SF-36評分、肩關節(jié)活動度以及肩關節(jié)Neer’s評分等。

2 結果

(1)治療基本情況。本研究中每例手術時間為1～4 h，平均手術時間(1.8±0.5)h，術中出血量為120～550 ml，平均出血量(240.32±70.12)ml。40例患者術后切口以及骨折部位均愈合，無血管及神經受損等情況出現(xiàn)。

(2)術后隨訪情況。隨訪10～30個月，平均隨訪(16.33±2.14)個月，患者骨折部位均骨性愈合，愈合時間為15～24周，平均愈合時間(19.03±1.29)周，結節(jié)均未出現(xiàn)移位、肱骨頭亦未出現(xiàn)移位或壞死、未見螺釘松動或者拔出以及未見嚴重排異反應等術后并發(fā)癥。患者右肱骨近端Neer IV型骨折術前及術后骨性愈合情況如圖1所示。

圖1 右肱骨近端Neer IV型骨折術前術后圖像

(3)術后末次隨訪。肱骨頭的高度較術中變小，顯示術后有稍微的高度丟失。術后末次隨訪頸干角的角度(132.87±1.32)°較術中(134.98±1.02)°少，顯示術后有稍微的角度丟失。術后隨訪15個月，DASH評分為(13.42±0.48)分，SF-36評分為(87.52±0.87)分；肩關節(jié)主動前屈為131.32°～139.87°，平均為(134.76±4.12)°，被動前屈為138.54°～154.33°，平均為(152.76±4.54)°；Neer’s評分結果顯示肩關節(jié)功能：優(yōu)秀21例，良好14例，及格4例，較差1例，優(yōu)良率達87.5%。

3 討論

肱骨近端骨折的發(fā)生率在全部骨折中占比約7%，其中出現(xiàn)在＞60歲的患者中占74.5%，且Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折在肱骨近端骨折中占4.8%[9-11]。目前，臨床上尚未找到確切有效以治療干骺端內側壁粉碎性及骨質疏松性肱骨近端骨折的方法。近年來，臨床上主要通過半肩置換術或鋼板內固定的治療方式[12-13]。鋼板內固定可以經內聚及分散的角固定螺釘，以改善螺釘?shù)姆€(wěn)固性和抗拔出強度，所以是治療肱骨近端粉碎性骨折的重要手段之一。有研究顯示，通過鋼板內固定治療肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折患者的優(yōu)良率為65%，據(jù)此顯示鋼板內固定治療肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的安全性和可行性[14]。而單純用鋼板內固定造成術后肱骨頭內側塌陷、鋼板松動等不良事件的發(fā)生率約為35%，尤其是針對合并骨質疏松的高齡患者，其不良事件發(fā)生率約為55%，欲取得理想的治療效果較為困難[15]。比起非手術治療，半肩置換術治療后患者肩關節(jié)功能并無顯著改善[16-17]。因此，本研究通過同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者，經髓內支撐作用，改善患者肱骨近端骨量，提高抗拔出強度及內固定能力，且囑患者積極進行術后主動、被動功能康復鍛煉。研究結果顯示，40例患者術后切口以及骨折部位均愈合，無血管及神經受損等情況出現(xiàn)；術后隨訪15個月，DASH評分、SF-36評分和Neer’s評分結果表明，肩關節(jié)功能優(yōu)秀21例、良好14例，及格4例，較差1例，優(yōu)良率達87.5%；結節(jié)均未出現(xiàn)移位、肱骨頭亦未出現(xiàn)移位或壞死、未見螺釘松動或者拔出、未見嚴重排異反應等術后并發(fā)癥。

因肱骨頭塌陷，肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折患者復位后容易出現(xiàn)不同程度的骨質缺損情況，且內側支撐不足，導致術后肱骨頭內固定松動、拔除及切割的情況多發(fā)。同種異體腓骨段髓內移植的方法不僅能夠發(fā)揮髓內固定物的生物力學特性的作用，而且能夠加強骨質與螺釘界面的強度。此外，螺釘若能插入4層移植腓骨段及自體的骨皮質，則能夠加強移植物的固定強度，且能夠有效避免螺釘松動或拔出，進而避免內側塌陷的情況出現(xiàn)。同種異體腓骨段髓內移植有著骨性融合的生物學顯著優(yōu)勢，且可以有效改善肱骨近端骨量。

在鋼板內固定的基礎上經內側柱支撐對治療肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，尤其針對合并骨質疏松的老年患者意義重大，能夠有效降低內固定術后不良事件的發(fā)生率。本研究中通過肱骨頭撬起，使得內側柱復位，并經同種異體腓骨段插入髓腔，發(fā)揮支撐肱骨頭的顯著作用。通過鋼板鎖定，髓內移植同種異體腓骨段，拉力螺釘三者結合組成角穩(wěn)定綜合體，相互支撐肱骨頭及內側距，并且可以有效減輕拉力螺釘?shù)牧Ρ奂肮ぷ鏖L度，避免螺釘和骨界面的松動，緩解螺釘與鋼板結構的應力，進而降低術后關節(jié)囊粘連的發(fā)生率。

運用同種異體腓骨段髓內移植并鋼板鎖定固定治療肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，尤其針對合并骨質疏松的老年患者，該治療方法復位穩(wěn)定、有力的內側柱支撐作用，改善肱骨近端骨量，且能夠降低術后血管及神經受損、肱骨頭移位或壞死以及螺釘松動或拔出等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有臨床應用的可行性。

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Objective: To study the feasibility of fibular intramedullary allograft with locking plate fixation for proximal humeral fractures of Neer III and IV. Methods: 40 patients with proximal humeral fractures of Neer III and IV

fibular intramedullary allograft with locking plate fixation were enrolled in this study. The results of postoperative imaging examination were used to analyze and judge the fracture healing, the height of humeral head and neck-shaft angle. According to the DASH scores, SF-36 scores and Neer's standard scores of shoulder joint, the functions of the shoulder joint of all patients in post-treatment were evaluated and analyzed. Results: Postoperative incision and fracture of all patients were healed and there were no injury in vascular and nerve, no displacement and necrosis of humeral head, no screw loosening or pull out and other postoperative complications. At the last follow-up of postoperation, the height of humeral head was less than that of intraoperation, humeral head was slightly lost at this stage. And the neck-shaft angle of this stage also was less than that of intraoperation, and it was also slightly lost. After 15 months of postoperative follow-up, the average DASH score was (13.42±0.48) and the total SF-36 score was (87.52±0.87). The results of Neer 's scores showed that 21 cases were excellent, 14 cases were good, 4 cases were pass and 1 case was poor, and the excellent and good rate was 87.5%. Conclusion: The application of fibular intramedullary allograft with locking plate fixation for proximal humeral fractures of Neer III and IV, especially for elderly patients with complication of osteoporosis, has better effect on stability of restoration and powerful supporting effect of inner side column. The method can reduce occurrence rate of various postoperative complications, so it should be vigorously promoted.

Proximal humeral fractures; Fibular intramedullary allograft; Locking plate fixation; Osteoporosis

Department of Orthopaedics, The People's Hospital of Three Gorges University, Yichang 443000, China.

A feasibility analysis of fibular intramedullary allograft with locking plate fixation in treatment for proximal humeral fractures of Neer III and IV/XIONG Jia-wei, SU Weimin, LIANG Jie, et al//China Medical Equipment,2017,14(7):103-106.

熊家偉,男,(1980- ),碩士，主治醫(yī)師。三峽大學人民醫(yī)院骨科，從事骨科診治工作。

2017-01-10

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.026

1672-8270(2017)07-0103-04

R687.3

A

①三峽大學人民醫(yī)院骨科 湖北 宜昌 443000