漆 毅 姚檬娜 周 暢

無創(chuàng)呼吸機(jī)間歇正壓呼吸療法治療老年慢阻肺并發(fā)急性呼吸衰竭的療效觀察

漆 毅①姚檬娜②周 暢③

目的：探討無創(chuàng)呼吸機(jī)采用間歇正壓呼吸療法治療老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)急性呼吸衰竭的臨床療效。方法：選取醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的112例老年COPD并發(fā)急性呼吸衰竭患者，所有患者臨床分期均為COPD急性加重期，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組(52例)與對(duì)照組(60例)，兩組患者均接受常規(guī)抗炎、平喘和化痰等基礎(chǔ)治療，并應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其中對(duì)照組患者采取持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣療法，觀察組患者則采用1∶1間歇無創(chuàng)正壓呼吸療法，比較兩組患者治療效果、臨床6 h、24 h和72 h時(shí)pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標(biāo)變化及并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果：兩組患者一般人口學(xué)特征資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療6 h、24 h和72 h時(shí)pH值、PaO2和PaCO2指標(biāo)較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組(F=5.669，F(xiàn)=6.985，F(xiàn)=7.628；P＜0.05)；對(duì)照組(F=5.311，F(xiàn)=6.892，F(xiàn)=7.958；P＜0.05)。并且治療1 d、3 d時(shí)pH值、PaO2和PaCO2指標(biāo)與治療6 h時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24 h時(shí)：F=6.776，F(xiàn)=7.098，F(xiàn)=7.673；72 h時(shí)：F=7.883，F(xiàn)=6.983，F(xiàn)=7.335；P＜0.05)；兩組患者撤機(jī)前、撤機(jī)后6 h、撤機(jī)后12 h時(shí)的pH值、PaO2和PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣率明顯低于對(duì)照組，兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.591，P＜0.05)；兩組機(jī)械通氣率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.052，P＜0.05)。觀察組胃腸脹氣、氣管插管和呼吸及相關(guān)肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.997，P＜0.05)。結(jié)論：采用無創(chuàng)呼吸機(jī)1∶1間歇通氣療法可顯著縮短患者通氣時(shí)間、住院時(shí)間，并且治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療安全性相對(duì)較高。

無創(chuàng)機(jī)械通氣；間歇正壓通氣；老年COPD；急性呼吸衰竭；無創(chuàng)呼吸機(jī)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人群常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床研究結(jié)果顯示，若老年COPD患者處于急性加重期，極易并發(fā)急性呼吸功能衰竭而導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的發(fā)生[1]。老年急性加重期COPD主要臨床特征是急性加重的氣流持續(xù)受限，并導(dǎo)致患者肺通氣功能障礙，機(jī)械通氣是目前臨床治療COPD急性加重期合并呼吸功能衰竭的主要療法，其可有效、快速改善患者氣流受限癥狀，對(duì)促進(jìn)通氣功能的恢復(fù)正常具有重要意義，但由于老年患者身體素質(zhì)的限制，常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用備受掣肘[2-3]。近年來，無創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床上廣泛應(yīng)用，其可在低創(chuàng)或無創(chuàng)的前提下，基本達(dá)到有創(chuàng)機(jī)械通氣的效果，但不同通氣參數(shù)、模式往往治療效果存在明顯差距[4]。本研究通過對(duì)老年COPD急性加重期并發(fā)急性呼吸衰竭患者進(jìn)行對(duì)照研究，探討無創(chuàng)呼吸機(jī)采用間歇正壓呼吸療法治療老年COPD急性加重期并發(fā)急性呼吸衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的112例老年COPD并發(fā)急性呼吸衰竭患者，并進(jìn)行回顧性分析。所有患者臨床分期均為COPD急性加重期，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組(52例)和對(duì)照組(60例)，觀察組中男性31例，女性21例；年齡60～72歲，平均年齡(66±6)歲；COPD病程8～10年，平均病程(9±1)年，COPD病情分級(jí)Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)16例。對(duì)照組中男性36例，女性24例；年齡60～73歲，平均年齡(66.5±6.5)歲，COPD病程7～11年，平均病程(8±2)年，COPD病情分級(jí)Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)19例。兩組患者一般人口學(xué)資料比較無差異，具有可比性。同時(shí)本研究已通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者對(duì)本組研究的目的、方法、內(nèi)容以及風(fēng)險(xiǎn)等均完全知情同意；②患者年齡均在60周歲以上；③患者均經(jīng)臨床癥狀、血生化、影像學(xué)以及肺功能檢查確診為COPD急性加重期，符合第八版《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)[5]；④明確并發(fā)急性呼吸功能衰竭。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病患者；②嚴(yán)重內(nèi)科疾病、感染性疾??；③免疫功能障礙、艾滋病和慢性傳染性疾?。虎芫窦膊』颊撸虎輴盒阅[瘤患者。

1.3 儀器與材料

BiPAP A30型無創(chuàng)呼吸機(jī)(荷蘭PHILIPS公司)；應(yīng)用配套的面罩、鼻罩及通氣管道等(春妙上海醫(yī)療器械有限公司)。

1.4 治療方法

(1)所有患者經(jīng)急診收治入院后均予以積極的COPD急性發(fā)作基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)的抗感染、呼吸興奮藥物、支氣管擴(kuò)張劑、利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物治療，控制患者的基礎(chǔ)疾病以及并發(fā)癥，并注意隨時(shí)糾正患者酸堿平衡以及電解質(zhì)紊亂，密切觀察患者生命體征。

(2)采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)用鼻面罩連接并設(shè)定初始吸氣相氣道正壓8～10 cmH2O，呼氣相氣道正壓則控制在4 cmH2O范圍內(nèi)，患者適應(yīng)機(jī)械通氣后調(diào)整呼氣相氣道正壓5～8 cmH2O，潮氣量設(shè)定為8～10 ml/kg，血氧飽和度需維持90%～95%范圍內(nèi)，設(shè)定呼吸頻率為16次/min，氧氣吸入濃度則為29～35%，根據(jù)患者實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

(3)對(duì)照組患者采用持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣療法，除進(jìn)食、吸痰及大小便等必要時(shí)停止通氣，其他時(shí)間均進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣，患者每日通氣時(shí)間不得低于20 h。

(4)觀察組患者采用1∶1間歇無創(chuàng)機(jī)械通氣療法，要求機(jī)械通氣與鼻導(dǎo)管吸氧按照2 h∶2 h規(guī)律進(jìn)行交替通氣治療，鼻導(dǎo)管需應(yīng)用2 L/min低流量吸氧治療。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)分別記錄兩組患者治療前以及治療6 h、24 h、72 h時(shí)的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，并記錄、比較撤機(jī)前、撤機(jī)后6 h和12 h時(shí)的pH值、PaO2、PaCO2指標(biāo)，并比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、改行有創(chuàng)機(jī)械通氣例數(shù)、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

(2)評(píng)估兩組患者治療5 d時(shí)的臨床療效：①顯效為患者COPD癥狀完全消失，呼吸頻率、心率、生化指標(biāo)基本正常，PaO2指標(biāo)提升＞10%，或血氧飽和度高于95%；②有效則為患者臨床癥狀以及相關(guān)指標(biāo)明顯改善，PaO2指標(biāo)提升5%～10%，或血氧飽和度高于90%；③無效則為未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 19軟件對(duì)獲取的數(shù)據(jù)均進(jìn)行分析。患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、通氣時(shí)間及住院時(shí)間等計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

(1)兩組患者治療6 h、24 h和72 h時(shí)pH值、PaO2及PaCO2指標(biāo)較治療前均明顯改善，觀察組患者治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.669，F(xiàn)=6.985，F(xiàn)=7.628；P＜0.05)；對(duì)照組患者治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.311，F(xiàn)=6.892，F(xiàn)=7.958；P＜0.05)，見表1。

(2)治療后24 h和72 h時(shí)pH值、PaO2、PaCO2指標(biāo)與治療后6 h時(shí)比較存在顯著差異(24 h時(shí)：F=6.776，F(xiàn)=7.098，F(xiàn)=7.673；72 h時(shí)：F=7.883，F(xiàn)=6.983，F(xiàn)=7.335；P＜0.05)，治療72 h時(shí)pH值、PaO2及PaCO2指標(biāo)與治療24 h時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.763，F(xiàn)=6.874，F(xiàn)=6.873；P＜0.05)，但組間比較結(jié)果顯示，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)pH值、PaO2、PaCO2指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s)

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s)

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表2 兩組患者治療后不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

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表3 兩組患者撤機(jī)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

表3 兩組患者撤機(jī)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(±s)

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2.2 兩組患者撤機(jī)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組患者撤機(jī)前、撤機(jī)后6 h和12 h時(shí)的pH值、PaO2及PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組患者治療總有效率比較

觀察組和對(duì)照組治療總有率分別為85.00%和80.00%，兩組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.312，P＞0.05)。

2.4 兩組患者機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者改行有創(chuàng)機(jī)械通氣2例(占5%)，對(duì)照組8例(占20%)，兩組改行有創(chuàng)機(jī)械通氣率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.671，P＜0.05)。觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.258，t=1.065；P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率為10%，明顯低于對(duì)照組的32%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.980，P＜0.05)。

表4 兩組患者機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)比較±s)

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3 討論

老年COPD急性加重期患者一般病情較為危重，嚴(yán)重通氣功能障礙導(dǎo)致的CO2潴留可導(dǎo)致高碳酸性呼吸衰竭，這便是導(dǎo)致老年COPD并發(fā)急性呼吸衰竭的主要病因，即氣道氣流的嚴(yán)重受限、呼吸頻率加快、呼吸肌負(fù)荷加重、呼吸做功倍增而導(dǎo)致的呼吸功能障礙[6-7]。機(jī)械通氣是目前臨床治療COPD并發(fā)呼吸衰竭最為有效的手段之一，通過呼吸機(jī)介入工作可有效改善患者呼吸方式，降低老年COPD患者的呼吸肌符合，短期內(nèi)規(guī)律、增強(qiáng)肺泡通氣量，可有效、快速挽救急性發(fā)作患者的生命[8]。無創(chuàng)機(jī)械通氣是近年來臨床應(yīng)用的新型機(jī)械通氣方法，較傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣具有無需氣管切開的優(yōu)點(diǎn)，可有效降低切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床調(diào)查結(jié)果顯示，患者更愿接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療[9]。

但對(duì)于無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD急性加重期并發(fā)急性呼吸衰竭的臨床治療存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為需對(duì)患者進(jìn)行每日20 h以上的機(jī)械通氣，總通氣時(shí)間不得＜100 h，但同時(shí)需要注意的是，長期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣可能導(dǎo)致患者焦慮、恐懼的負(fù)性情緒的發(fā)生，增加胃腸道功能障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可導(dǎo)致患者呼吸機(jī)抵抗以及難以適應(yīng)的問題。因而有學(xué)者認(rèn)為可采用間歇正壓通氣以及鼻導(dǎo)管吸氧間隔的方法治療[10-13]。本研究結(jié)果顯示，采用間歇正壓通氣的觀察組與持續(xù)正壓通氣的對(duì)照組治療6 h、24 h和72 h時(shí)pH值、PaO2及PaCO2指標(biāo)較治療前均明顯改善，并且治療24 h、72 h時(shí)pH值、PaO2及PaCO2指標(biāo)與治療6 h時(shí)比較存在顯著差異；患者在撤機(jī)前、撤機(jī)后6 h和12 h時(shí)的pH值、PaO2及PaCO2比較無顯著差異。但觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣率明顯低于對(duì)照組，并且觀察組胃腸脹氣、氣管插管、呼吸及相關(guān)肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明持續(xù)正壓通氣與間歇正壓通氣均可有效治療老年COPD急性加重期并發(fā)呼吸功能衰竭，但間歇正壓通氣則兼顧療效、安全性以及舒適性，患者更易接受間歇正壓通氣，對(duì)改善患者生活質(zhì)量同樣具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，采用1∶1間歇無創(chuàng)正壓通氣雖然需進(jìn)行鼻導(dǎo)管間歇輔助通氣，但仍可獲得與持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣相似的療效，但間歇通氣不會(huì)增加患者呼吸機(jī)抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在間歇期能夠協(xié)助患者適應(yīng)自主呼吸，使患者能夠主動(dòng)清除呼吸道分泌物，降低患者深度吸痰的發(fā)生率以及頻率，減少呼吸束縛感等，其定位于輔助呼吸，重在協(xié)助患者建立自主呼吸以及改善呼吸功能[14-15]。而在安全性方面，采用間歇正壓通氣法不僅可有效縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間，并且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，表明采用間歇正壓通氣法相對(duì)持續(xù)通氣具有更高的安全性，可直接影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)與治療滿意度，并且對(duì)患者治療效果產(chǎn)生直接影響[16]。

采用無創(chuàng)呼吸機(jī)性間歇正壓通氣療法與持續(xù)正壓通氣療法均可有效治療老年COPD并發(fā)急性呼吸衰竭，快速、有效改善患者呼吸功能及血生化指標(biāo)，但1∶1間歇通氣療法可顯著縮短患者通氣時(shí)間、住院時(shí)間，并且治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療安全性相對(duì)較高。但本組研究仍存在不足與缺陷，如未進(jìn)行更多參數(shù)的間歇正壓通氣療法，可能1∶1間歇通氣療法并不適合所有患者應(yīng)用治療。本組研究樣本容量相對(duì)較少，可能存在不客觀性，有待進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究獲得證實(shí)。

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Objective: To explore and discuss the clinical curative effect on intermittent positive pressure breathing therapy of non - invasive ventilator in the treatment for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) of elderly patients with complication of acute respiratory failure. Methods: 112 elderly patients who were COPD (all of patients were acute exacerbation period) with complication of acute respiratory failure were divided into control group (60 cases) and observation group (52 cases) as the random number table. A series of basic therapy including routine anti-inflammatory, relieving asthma and expectorant therapy were implemented for all of patient. And the non-invasive ventilator was used to implement non-invasive mechanical breathing therapy. In this therapy, patients of control group were implemented sustaining positive pressure breathing therapy, while patients of observation group were implement intermittent non-invasive positive pressure breathing therapy (1:1). The curative effect, pH value (at 6,24 and 72h), PaO2(at 6,24 and 72h), PaCO2(at 6,24 and 72h) and complications between the two methods were compared. Results: There was no significant difference in the general demographic characteristics between the two groups. For patients at 6, 24 and 72 h, the differences of the pH value, PaO2and PaCO2between pre and posttreatment were significant in observation group (F=5.669, F=6.985, F=7.628, P＜0.05) and control group (F=5.311, F=6.892, F=7.958, P＜0.05) , respectively. The differences of the pH value, PaO2and PaCO2at 6h, 24h and 72h were significant (at 24h, F=6.776, F=7.098, F=7.673. at 72 h, F=7.883, F=6.983, F=7.335, P＜0.05),respectively. For two groups, the differences of pH value, PaO2and PaCO2at pre-weaning, post-weaning 6h and post-weaning 12h were not significant. While the mechanical ventilation time and mechanical ventilation rate of observation group were significant lower than that of control group (t=3.591, x2=3.052, P＜0.05). Besides, the incidences of complications including flatulence, trachea intubation, respiratory and relative pneumonia of observation group were significant lower than that of control group (x2=4.997, P＜0.05). Conclusion: The new method can significantly shorten duration of breathing and duration of hospital stays. And its incidence of complication is lower while safety of treatment is relatively higher than that of traditional method.

Non-invasive mechanical ventilation; Intermittent positive pressure ventilation therapy; Elderly COPD; Acute respiratory failure; Non - invasive ventilator

The First Department of Respiration Disease, The Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University, Qiqihar 161000, China.

漆毅,男,(1983- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸一科，從事臨床常見呼吸疾病診治工作。

2017-02-25

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.028

1672-8270(2017)07-0110-05

R563.8

A

①齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸一科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

②齊齊哈爾市農(nóng)墾醫(yī)院康復(fù)科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

③齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血液二科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

The observation of curative effect on intermittent positive pressure breathing therapy of non - invasive ventilator in the treatment for COPD of elderly patients with complication of acute respiratory failure/QI Yi, YAO Meng-na, ZHOU Chang//China Medical Equipment,2017,14(7):110-114.