朱麗芳　李偉　許東云

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕病；許東云

中圖分類號：R589.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）03-0006-02

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝障礙引起的血尿酸濃度過高而導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)所致的一種代謝性骨關(guān)節(jié)疾病。隨著生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣改變，發(fā)病率呈上升趨勢。其病情纏綿難愈，屬于中醫(yī)“痹病”范疇。許東云主任曾師從已故名老中醫(yī)舒尚義主任，從事風(fēng)濕病臨床研究30余年，對本病的中醫(yī)治療有獨(dú)特的理論認(rèn)識和治療體會，現(xiàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

“痛風(fēng)”之名，為元代朱丹溪所提出，《格致余論·痛風(fēng)論》：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也?！睂τ谕达L(fēng)的臨床癥狀及病因病機(jī)，古代醫(yī)家亦有所描述：《太平圣惠方》中記載：“夫白虎風(fēng)病者，……蓄于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，即徹骨髓酸疼，其痛如虎之嚙，故名白虎風(fēng)病也?！薄额愖C治載·痛風(fēng)》認(rèn)為痛風(fēng)是“寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛”?！稄埵厢t(yī)通·痛風(fēng)》則提出“肥人肢節(jié)疼，多屬風(fēng)濕痰飲流注”。許主任宗前人之長，結(jié)合長期臨床體會，認(rèn)為本病多由飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚昧，釀濕化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；外感風(fēng)寒之邪侵襲機(jī)體，或年老體虛，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，腎失氣化，開合失司，不能分清泌濁，濕熱內(nèi)生，聚痰留瘀，導(dǎo)致濕熱、痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致。為本虛標(biāo)實之證，其本在脾腎虧虛，標(biāo)實為濕熱、痰濁、瘀血互結(jié)。故許主任認(rèn)為，臨床辨證和治療應(yīng)著眼于濕熱、痰濁、本虛、瘀血等方面，治療總以清熱泄?jié)?、通絡(luò)消腫、健脾益腎為大法。

2診療經(jīng)驗

痛風(fēng)的臨床特點為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性單一關(guān)節(jié)炎、尿酸鈉鹽形成痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，若未經(jīng)適當(dāng)治療，最終常發(fā)展為痛風(fēng)性腎病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用具有促進(jìn)尿酸排泄、抑制尿酸合成及抗炎、止痛等不同作用的西藥治療，但多數(shù)藥物有較大的副作用，且復(fù)發(fā)率高，不能阻滯疾病進(jìn)程和根治。中醫(yī)藥治療可有效緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀，改善患者的預(yù)后。許主任認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上大致分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。急性期多以急性發(fā)作或慢性復(fù)發(fā)形式出現(xiàn)。慢性期即是相對穩(wěn)定階段。急性發(fā)作期，以邪實為主；慢性緩解期，以正虛邪戀為主。臨床中常見發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，病情日益加重，以致虛實互見，寒熱錯雜，給治療帶來困難。因此，在治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治，靈活加減，發(fā)作期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。臨證常分為4型論治。

1.1濕熱阻絡(luò)型 此型臨床上最多見。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常見此證。多由飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，釀濕化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌膚，血脈壅滯不通所致。癥多見下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛，拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發(fā)熱，口渴，大便干燥，小便黃赤，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛?；痉剑呵鍩峄钛獪游叮ㄊ嫔辛x教授經(jīng)驗方）。桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，牛膝15 g，六方藤30 g，革薜15 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，威靈仙15 g，澤瀉10 g，蓽撥10 g，甘草6 g組成。

2.2表里不清型 此型多見于慢性過程中因外感復(fù)發(fā)或加重者。特點為外有表癥，里有郁熱。癥多見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動受限，口干口苦，往來寒熱，咽痛，大便干燥，小便正常，舌尖紅或舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：解表清里，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。基本方：加減柴胡湯加味（柴胡10 g，炒黃芩10 g，法夏10 g，蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，板蘭根20 g，蒲公英15 g，連翹20 g，澤瀉20 g，牛膝15 g，土茯苓20 g，萆薜10 g，威靈仙15 g，六方藤30 g，甘草6 g）。

2.3痰瘀痹阻型 多見于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期。癥見關(guān)節(jié)腫痛變形，屈伸受限，或肢體麻木，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛?；痉剑禾壹t四物湯加味（桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，威靈仙15 g，姜黃10 g，炙沒藥10 g，法夏10 g，青木香10 g，白芥子15 g，丹參15 g，延胡索15 g，蜈蚣3條、伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

2.4肝腎陰虛型 多見于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。病久屢發(fā)，癥見關(guān)節(jié)腫痛變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，伴頭暈耳鳴，顴紅口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，通絡(luò)止痛。基本方：知柏八味湯加減（知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，土茯苓20 g，枸杞子12 g，山茱萸6 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，忍冬藤15 g，六方藤30 g，萆薢15 g，川牛膝15 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

3體會

3.1注重清熱利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò) 許主任認(rèn)為，飲食不節(jié)，濕濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵，但熱證居多，寒濕阻絡(luò)較少見，故在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中，清熱利濕泄?jié)?、活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿于治療的始終。許主任根據(jù)痛風(fēng)的發(fā)病特點，以清熱除濕、活血化瘀、消腫止痛為基礎(chǔ)治法，急性發(fā)作期常用桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、萆薜、連翹、土茯苓、虎杖、威靈仙、澤瀉等藥組成基本方靈活加減應(yīng)用。若紅腫熱痛甚加生石膏、知母、土鱉蟲；若病在上肢加羌活、石楓丹引藥上行；病在下肢加續(xù)斷、牛膝引藥下行；若腫脹明顯加薏苡仁、茯苓。疼痛較甚者加蜈蚣、姜黃、沒藥；保護(hù)胃加蓽撥、吳茱萸；關(guān)節(jié)活動不利，加伸筋草、絲瓜絡(luò)、透骨草；咽痛者加連翹、桔梗；氣機(jī)不暢加延胡、臺烏以行氣通利血脈。

3.2使用蟲藥，搜邪通絡(luò) 溫病學(xué)派葉天士《臨證指南醫(yī)案》于痹證之治頗多發(fā)揮，提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”，“若非迅疾飛走，不能效”。許主任常用搜剔動藥有土鱉蟲、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、蜂房等。這類藥物辛竄作用較強(qiáng)，能夠直達(dá)病所。許主任臨床中常在方中加入1至2味，可明顯提高療效，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛。

3.3提倡綜合治療 由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情纏綿難愈，反復(fù)無常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過大量的臨床實踐及實驗研究，對本病的臨床治療提供了更加有力的支持，許主任認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療是提高本病療效的重要手段。臨床中常運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，以迅速有效地控制臨床癥狀，緩解病人的痛苦。當(dāng)病情明顯緩解后，針對病情合理調(diào)整方案，逐步撤減藥物。在治療中借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及中藥藥理，辨證與辨病相結(jié)合，方中常加用萆薜、土茯苓、威靈仙、六方藤等，使組方更具有針對性，從而提高治療效果。在藥物治療的同時，囑患者多飲水，低嘌呤飲食，可防止或減輕痛風(fēng)反復(fù)急性發(fā)作，減輕尿酸鹽在體內(nèi)的沉積，預(yù)防尿酸結(jié)石形成。

總之，許主任在中醫(yī)臨床辨證和治療中常著眼于濕熱、痰濁、本虛、瘀血等方面，治療總以清熱泄?jié)?、通絡(luò)消腫、健脾益腎為大法。根據(jù)辨證靈活加減藥物，收到了較滿意的療效，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)和摸索。

（收稿日期：2016-11-07）