文｜邱曉瑜，漆松濤，陸云濤，莫益萍，王曉艷

神經(jīng)外科臨床病例數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的研制及應(yīng)用

文｜邱曉瑜，漆松濤，陸云濤，莫益萍，王曉艷

一、引言

神經(jīng)外科病人臨床表現(xiàn)多樣，各種體格檢查項目繁多，且手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，而隨訪期長。同時，神經(jīng)外科相關(guān)技術(shù)革新日新月異，各單位均爭相開展臨床研究，這使得這些病人的臨床數(shù)據(jù)變得異常珍貴，它們是提高醫(yī)療、教學(xué)質(zhì)量和科研水平的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)病歷資料主要是記錄在紙張和膠片上，資料分散、凌亂、不易保管、查找和存取困難，已不適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需求，如何完整而規(guī)范地收集、整理病歷資料，并在這些資料中迅速找到對醫(yī)療、教學(xué)和科研有價值的數(shù)據(jù)，成為廣大醫(yī)護人員迫切需要解決的問題。隨著計算機的廣泛應(yīng)用，建立集成病人信息及醫(yī)生診斷、治療信息管理模式在醫(yī)院管理中有重要意義。利用軟件技術(shù)實現(xiàn)的電子化病歷管理系統(tǒng)，能夠規(guī)范化、程序化、智能化地對病歷數(shù)據(jù)進行收集和管理，能夠把臨床病例資料全面整合一起，方便同時查看病人文本資料、影像學(xué)資料及手術(shù)錄像，并能提供強大的檢索功能，方便日常的查閱檢索工作。而國外由于有家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生之分，很早就對病人的病歷資料進行了詳細的數(shù)據(jù)庫錄入?；谝陨显颍覀儏⒖剂藝庀冗M醫(yī)學(xué)管理軟件開發(fā)技術(shù)，自主研發(fā)了《神經(jīng)外科臨床病例數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)》，本文重點闡述該系統(tǒng)的設(shè)計思路和功能特點。

二、材料與方法

（一）設(shè)備要求

基本架構(gòu)：本系統(tǒng)是基于Client/Server（客戶端/服務(wù)器，簡稱C/S）模式，使用.Net開發(fā)平臺的C#語言進行開發(fā)的Winform應(yīng)用系統(tǒng)，由于本系統(tǒng)設(shè)計為單機版使用，數(shù)據(jù)庫采用的是SQLite，因此系統(tǒng)可以在一臺計算機上獨立安裝運行。

數(shù)據(jù)庫：本系統(tǒng)采用的數(shù)據(jù)庫是SQLite，相對于微軟Access數(shù)據(jù)庫，具有更高的效率，更好的安全性、獨立沒有其他外部依賴等特點，是構(gòu)建單機版應(yīng)用程序的首選。

系統(tǒng)配置：推薦使用2G以上內(nèi)存；由于影像學(xué)資料的需要大量的存儲空間，硬盤建議采用1 TB 以上；操作系統(tǒng)Windows 7及以上；顯示器根據(jù)需要選用。

（二）數(shù)據(jù)定義

病人基本資料包括：手工編號、姓名、病人ID號、住院號、狀態(tài)、腫瘤部位、身份證號碼、性別、就診年齡、出生日期、入院診斷、入院時間、主管教授、手術(shù)時間、出院時間、最后診斷、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、是否復(fù)診、第幾次復(fù)診、復(fù)診時間、病理結(jié)果、備注、膠片地址。

影像學(xué)資料情況：外院膠片、術(shù)前MRI、術(shù)前CT、術(shù)前相片、術(shù)中病理、手術(shù)錄像、術(shù)后MRI、術(shù)后CT、術(shù)后相片、出院時相片等相關(guān)信息。

隨訪信息包括：患者姓名、第幾次隨訪、隨訪日期、下次隨訪間隔（月）、下次隨訪時間、隨訪方式、隨訪狀態(tài)、當(dāng)?shù)貦z查情況、隨訪結(jié)果、隨訪者、隨訪備注；以及隨訪的影像學(xué)資料：隨訪CT、隨訪MRI、隨訪大體照片等。

光盤和錄像帶信息包括：手工編號、姓名、性別、年齡、診斷、術(shù)者、手術(shù)日期、病人ID號、住院號、手術(shù)點評、借用狀態(tài)、最后借用人、最后借用時間。

三、結(jié)果

（一）系統(tǒng)功能介紹

整個系統(tǒng)包括有：病人基本資料管理、術(shù)后病人匯報資料、病人隨訪情況、光盤管理、錄像帶管理、數(shù)據(jù)字典管理、查詢檢索、報表統(tǒng)計、數(shù)據(jù)導(dǎo)入、導(dǎo)出、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等功能模塊。

1. 查詢檢索

查詢檢索包含兩種方式，一種是根據(jù)常用字段進行條件檢索，另一種是能夠根據(jù)所有字段進行條件組合進行高級查詢。

根據(jù)查詢條件，系統(tǒng)在界面的表格里面顯示相關(guān)的查詢記錄，用戶在單擊表格里面任何一行記錄，即可顯示詳細的病人資料信息，同時也可以進行數(shù)據(jù)的編輯；如果需要新建一條病人資料記錄，那么在界面上單擊【新建】按鈕，就會彈出一個新的錄入界面供用戶錄入病人資料。

根據(jù)常用字段進行條件檢索是最為常用的一種方式，系統(tǒng)在界面上列出相關(guān)的字段說明及輸入框，用戶根據(jù)需要選擇輸入內(nèi)容，回車確認或者單擊【查詢】按鈕進行模糊查詢，這種方式是系統(tǒng)所有資料管理界面都提供的一種查詢檢索方式。

根據(jù)所有字段進行條件組合進行高級查詢是一種補充性的查詢檢索方式，它在資料字段項目比較多的時候提供，方便使用者對資料里面所有的字段進行選擇性的條件檢索，特別是不常見的字段也可以根據(jù)條件進行搜索出來，是第一種方式的補充。

高級查詢條件里面，根據(jù)字段的不同類型，可以輸入不同的查詢條件，如數(shù)值和日期，可以輸入一個區(qū)間進行查詢，普通內(nèi)容，則可以根據(jù)輸入文字進行模糊搜索，方便查詢定位。

2. 病人資料管理

（1）病人基本信息

病人資料管理分為病人基本信息管理、病人影像學(xué)資料管理及病人隨訪信息管理，病人基本資料主要管理病人ID號、姓名、年齡、聯(lián)系電話等基本信息，以及入院時間、入院診斷、手術(shù)時間、最后診斷、病理結(jié)果等相關(guān)信息。

（2）病人影像學(xué)資料

病人的影像學(xué)資料主要保存在本地電腦指定目錄下，為了方便了解資料的完備性，在病人基本信息的右側(cè)增加一個對影像學(xué)資料的描述說明。

在病人基本信息里面，關(guān)聯(lián)了一個膠片地址的字段，用來快速打開對應(yīng)目錄下的相關(guān)資料。膠片地址可根據(jù)用戶配置的資料存儲主目錄，以及病人ID號及病人姓名進行自動檢索出來，也可以由用戶具體指定。

由于影像學(xué)資料是在本地計算機上進行存儲，因此通過指定的文件路徑就能很好打開對應(yīng)的目錄，查看對應(yīng)病人的影像學(xué)資料，在文件目錄里面，可以維護圖片、錄像、文檔等相關(guān)資料。

（3）病人隨訪信息

隨訪作為臨床工作的重要組成部分，通過對出院患者進行定期隨訪，醫(yī)生可及時了解患者的病情變化，觀察預(yù)后情況、遠期療效及新技術(shù)新藥物臨床應(yīng)用效果，掌握第一手資料，積累臨床診治經(jīng)驗，有利于科研工作的開展和和業(yè)務(wù)水平的提高。

本系統(tǒng)通過把病人資料和隨訪的情況整合一起進行展示，方便隨訪人員查看病人相關(guān)的信息，并且把病人的隨訪記錄存儲在一個列表里面，方便進行回顧查看。隨訪記錄提供相對固定的信息錄入，讓隨訪人員能夠規(guī)范化、程序化地進行病例的隨訪信息的收集工作，這種方式能夠極大提高隨訪效率和隨訪質(zhì)量。

3. 數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出

本系統(tǒng)為了方便批量導(dǎo)入和導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)，各個模塊都提供了導(dǎo)入和導(dǎo)出Excel數(shù)據(jù)的操作，這樣既方便了數(shù)據(jù)的批量錄入，也為科研教學(xué)提供了數(shù)據(jù)參考。

數(shù)據(jù)的導(dǎo)出，就是把當(dāng)前查詢到的記錄，可以一次性導(dǎo)出到Excel文檔里面，這樣就可以實現(xiàn)和外界進行數(shù)據(jù)交流。

4. 報表分析

為了更方便了解病人資料的相關(guān)項目的統(tǒng)計情況，增加了病人資料統(tǒng)計報表模塊，該模塊可以根據(jù)資料的常見字段，如主管教授、資料狀態(tài)、年齡段、性別、回訪情況進行統(tǒng)計分析。

報表統(tǒng)計也可以根據(jù)一些常見的項目，如入院診斷、出院診斷、病理診斷、腫瘤部位等字段，對其中的數(shù)據(jù)項目進行動態(tài)的統(tǒng)計分析，以便分析病人相關(guān)數(shù)據(jù)的分布情況。

5. 光盤和錄像帶管理

在臨床的病歷資料收集過程中，病人的手術(shù)錄像占用存儲空間是最大的，自1998至2008年間我科存儲手術(shù)錄像均使用錄像帶，2008年后至今使用光盤存儲，這些資料需要定期的備份，因此把這些龐大的手術(shù)錄像資料存儲到光盤或者錄像帶里面，是一個非常好的選擇。但是隨著時間的推移，記錄病人數(shù)據(jù)的這些光盤和錄像帶的數(shù)量非常多，如果沒有一個有效的管理，那么需要調(diào)閱這些信息將變得非常困難。

為了解決這個難題，我們在系統(tǒng)里面增加了兩個模塊，分別用來管理光盤信息和錄像帶信息，通過記錄光盤的手工編號，以及病人的姓名、診斷和手術(shù)醫(yī)生，用戶就可以在系統(tǒng)里面快速檢索到對應(yīng)的記錄，然后根據(jù)記錄的編號，從資料庫里找到對應(yīng)的光盤或者錄像帶；另外光盤和錄像帶的信息，也能夠記錄借閱人的相關(guān)信息。

（二）目前使用情況及應(yīng)用

本系統(tǒng)從2009年研發(fā)成功后，一直在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科臨床使用，根據(jù)不同的需求進行改進完善，為科室病歷的收集、管理和數(shù)據(jù)分析提供了非常高效的管理平臺和系統(tǒng)支持。

本系統(tǒng)累計收集了四千余例重要的神經(jīng)外科病例及相關(guān)數(shù)據(jù)，為科室各種臨床病例匯報及討論提供很好的支持，同時也為科室舉行的各種學(xué)術(shù)交流會議，提供了非常詳盡的數(shù)據(jù)支撐。證明本系統(tǒng)技術(shù)成熟，性能穩(wěn)定，操作方便，能同時為神經(jīng)外科臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)提供強大的支撐平臺，具有廣闊的應(yīng)用前景。

四、討論

（一）需求分析

神經(jīng)外科疾病的治療是一個復(fù)雜、系統(tǒng)、長期的過程，不同部位的腫瘤患者臨床表現(xiàn)各不相同，基于神經(jīng)外科病例數(shù)據(jù)收集的需要，我們希望通過收集病人的基本信息、術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料、手術(shù)錄像采集和隨訪情況等數(shù)據(jù)作為病例研究、教學(xué)和科研的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；為了更有針對性的對手術(shù)后病例匯報的病人資料進行管理，增加一個術(shù)后匯報資料模塊；對記錄術(shù)中手術(shù)錄像的光盤和錄像帶進行管理，增加相關(guān)的模塊進行數(shù)據(jù)錄入，方便光盤和錄像帶的檢索和調(diào)閱；另外，數(shù)據(jù)檢索能夠提供常見項目的快速檢索，也能根據(jù)自定義條件進行高級檢索，以方便對各種字段進行有效的檢索需要，提高管理工作效率。為了數(shù)據(jù)快速錄入和科研的需要，系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠和外部進行數(shù)據(jù)交換，病人資料管理等模塊的數(shù)據(jù)，能夠?qū)崿F(xiàn)Excel數(shù)據(jù)的導(dǎo)入操作和導(dǎo)出Excel數(shù)據(jù)的操作。

在安全性能方面，需要能夠?qū)υL問系統(tǒng)的用戶進行管理，讓使用用戶根據(jù)賬號密碼進行登錄管理，能夠修改自己的登陸密碼，同時能夠?qū)?shù)據(jù)進行有效的加密處理。在數(shù)據(jù)備份方面提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，可隨時將數(shù)據(jù)庫內(nèi)容儲存到移動硬盤或刻錄到光盤上，備份數(shù)據(jù)，防止丟失病人的臨床數(shù)據(jù)；在必要的時候，系統(tǒng)能夠根據(jù)指定的備份數(shù)據(jù)文件，恢復(fù)到特定的版本。

（二）價值體現(xiàn)

1、臨床醫(yī)生可以隨時登錄系統(tǒng)進行病人資料的回顧，探討各類神經(jīng)外科病人的手術(shù)策略，治療方案、手術(shù)效果，了解隨訪情況，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗。2、教學(xué)和推廣，系統(tǒng)在數(shù)據(jù)庫中保存大類詳盡的文字和影像學(xué)資料，可以導(dǎo)出到辦公軟件上，用于教學(xué)、科研和會議交流等用途，這種方式直觀生動，更具有說服力。3、數(shù)據(jù)集中管理，檢索維護方便，提高管理和使用效率，并能夠?qū)Υ罅繑?shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科