丁忠，姚青嶺，陳宇昂，毛盛，黃培，魯曉杰

南京醫(yī)科大學附屬無錫二院 信息科，江蘇 無錫 214002

門診電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)與應用

丁忠，姚青嶺，陳宇昂，毛盛，黃培，魯曉杰

南京醫(yī)科大學附屬無錫二院 信息科，江蘇 無錫 214002

本文結合門診電子病歷系統(tǒng)的國內外應用現(xiàn)狀及在無錫市第二人民醫(yī)院上線應用情況，介紹了門診電子病歷的產(chǎn)品特點與應用優(yōu)勢，通過完善病歷模板和輸入智能知識庫來提高使用率、門診病歷質量和醫(yī)療服務效率，用信息化技術手段實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通。最后為醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)的建設與應用提供了指導與建議。

門診電子病歷；醫(yī)院數(shù)字化；醫(yī)院信息系統(tǒng)；信息技術

引言

電子病歷系統(tǒng)是以病人為中心的信息集成與相關服務，在滿足病人信息安全性的前提下提供不同系統(tǒng)之間的電子病歷信息共享服務和互聯(lián)服務。電子病歷系統(tǒng)也是醫(yī)院實現(xiàn)病歷電子化的途徑，主要為醫(yī)生提供高效的CPOE、病歷文書錄入與管理，以及病例數(shù)據(jù)的結構化。為以后的病歷統(tǒng)計分析提供堅實的數(shù)據(jù)基礎，對醫(yī)院改善醫(yī)療質量起到很大作用。其在住院明顯提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質量，但僅是電子病歷應用的起步。根據(jù)衛(wèi)生部2009年的衛(wèi)生統(tǒng)計公報估算，中國的門診量和住院量之比（次/人:日/人）是83:1，表明門診電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)院數(shù)字化建設的深度發(fā)展產(chǎn)生了重大影響[1]。不僅實現(xiàn)了對門診醫(yī)療服務流程的優(yōu)化，而且推動醫(yī)療資源共享，提高門診醫(yī)生工作效率，從而促進醫(yī)療水平的提高。

1 電子病歷應用現(xiàn)狀

從傳統(tǒng)的以紙質書寫的病歷逐步轉變?yōu)橐劳杏嬎銠C的電子病歷，作為醫(yī)院數(shù)字化建設逐步向高級發(fā)展的產(chǎn)物，功能也在世界各國醫(yī)學信息學的課題研究推動下愈來愈完善。

1.1 國外應用現(xiàn)狀

國外電子病歷起步較早，到了21世紀，電子病歷在許多歐洲國家均有了一定深度和廣度的研究和應用。

美國是研究電子病歷最早的國家，在電子病歷理論研究方面也最為深入。其在1960年就有已使用電子病歷記錄患者就診的情況，但是2009年以前美國在電子病例的應用上缺乏足夠積極性，僅有1.5%的醫(yī)院采用完善的電子病歷系統(tǒng)，7.6%的醫(yī)院擁有基本的電子病歷系統(tǒng)，達到區(qū)域醫(yī)療信息共享的電子病歷系統(tǒng)更是只有0.3%，無論其使用水平和發(fā)展級別均低于世界平均水準。之后美國政府推行新醫(yī)改，實施270億美元的經(jīng)濟刺激計劃，電子病歷普及率提高[2]。

日本的電子病歷發(fā)展時間較長，實際應用水平相對較高。上世紀70年代末，日本的一些大型醫(yī)院開始研究建立HIS。1995年，日本厚生省成立了電子病歷開發(fā)委員會，1999年電子病歷被允許作為正式的醫(yī)療文檔，認可其法律地位。2001年，政府投入200億日元資助電子病歷系統(tǒng)的安裝實施。2004年，設立衛(wèi)生信息系統(tǒng)互操作性項目，政府投入15億日元支持數(shù)據(jù)標準化活動。2006年，日本實現(xiàn)了在60%的400張床以上的醫(yī)院和60%的診所實行無紙化電子病歷[3]。

1.2 國內應用現(xiàn)狀

我國與發(fā)達國家相比，電子病歷的研發(fā)應用起步較晚，20世紀80年代后期，部分大中型醫(yī)院才開始用計算機管理病歷。在我國香港、臺灣地區(qū)電子病歷應用較為普遍。我國自1995年提出“金衛(wèi)工程”，各地陸續(xù)開展了電子病歷的研究工作[4]。

國家衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)稱，2010年中國約有48%的三甲醫(yī)院現(xiàn)已開始使用電子病歷系統(tǒng)，32%正在建設，16%計劃在1年內投入建設，僅有不到4%尚未確定建立[5]。這些數(shù)據(jù)顯示，中國正在加緊推動建立電子病歷系統(tǒng)的建設，但是其中絕大多數(shù)醫(yī)院的電子病歷僅僅指的是住院電子病歷，而門診電子病歷還處在以手寫為主的階段[6]。

國內的門診電子病歷發(fā)展緩慢是由國內醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀決定的。門診病歷雖然重要，但是大型醫(yī)院人均門診量巨大，一般都要達到每個門診醫(yī)生每天看50～100人的水平，門診醫(yī)生用于和患者溝通交流的時間相對很短暫，目的就是要將當天來院就診的病人全部看完，如果沒有方便快捷的門診電子病歷系統(tǒng)，勢必導致看診時間延長，影響醫(yī)院的門診量，進而影響醫(yī)院的患者滿意度和經(jīng)濟指標[7]。

2 產(chǎn)品開發(fā)思路

根據(jù)醫(yī)院門診的實際情況，門診電子病歷產(chǎn)品的設計就必須優(yōu)先考慮方便快捷的使用，提高工作效率，其次才是可擴展性與可維護性等技術性要求。我院使用的曼荼羅電子病歷并未采用全結構化的設計思路，正是為了進一步提高使用的便捷性和提高工作效率。雖然沒有全結構化會使得門診電子病歷的數(shù)據(jù)在質控、統(tǒng)計分析等環(huán)節(jié)降低效率，但是在當前醫(yī)療行業(yè)大背景下，半結構化的門診電子病歷更適合與我院這種臨床為主，科研教學為輔的中大型公立醫(yī)院[8]。

站在開發(fā)商的角度，開發(fā)產(chǎn)品時加入了可擴展性、可維護性的設計思路，以科學的方法設計軟件，使之有良好的結構和完備的文檔，能夠支持功能的上的擴展，可以避免新增需求而導致對原有軟件的大幅度修改，即具備較好的靈活性。系統(tǒng)解決方案可方便擴大應用范圍和提高應用水平；便于維護、升級和擴充，并具有支持多種接口的能力；保證技術人員能方便進行二次開發(fā)，改善系統(tǒng)功能；系統(tǒng)中相關模塊功能要求可配置、易管理?？删S護性指采用集權和分權相平衡的思想，對系統(tǒng)進行分層授權和分層維護，利用系統(tǒng)提供的工具，方便用戶自行進行客戶化功能改造，方便用戶自行定制界面的顯示[4]。

2.1 重要的功能模塊

門診電子病歷開發(fā)設計中需要重視的幾個重要功能模塊包括：

（1）快捷輸入模塊。該模塊重點考慮通過病種模版、常用醫(yī)學句庫、常用醫(yī)學詞庫、輔助診療診斷知識庫等方法，最大限度提高醫(yī)生錄入門診電子病歷的效率和準確度。門診醫(yī)生打字的速度很難超過寫字的速度，但是只要有病種模版和詞句庫、知識庫，就完全能夠超過手寫的速度，加上漂亮的打印字體，可以讓醫(yī)院的門診工作效率和質量很快上一個臺階。等普遍使用了，或者門診提出更高的質控、統(tǒng)計分析要求，再考慮向全結構化方向升級轉變也可以[9]。

（2）外掛插件模塊。該模塊可以在不影響主程序的基礎上定制開發(fā)新的功能業(yè)務，使用約定的數(shù)據(jù)參數(shù)格式可以與主程序靈活交互，并且可以將功能掛入主菜單中，方便用戶的操作和使用，充分考慮了可擴展性原則?？梢蕴幚碇T如：院內感染上報、門診叫號之類的第三方業(yè)務[10]。

（3）中間表定制模塊。該模塊為被動處理類型，主程序觸發(fā)事件和傳出參數(shù)，將數(shù)據(jù)提交給第三方軟件的中間表，而數(shù)據(jù)的提取方式是通過外部配置文件自主配置，無需修改程序即可提供第三方軟件所需的數(shù)據(jù)。這類模塊，可以處理諸如診斷提交、檢驗檢查申請單提交、醫(yī)囑處方提交之類的業(yè)務。對于非全結構化的電子病歷而言，這個模塊是必不可少的[11]。

（4）驗證反饋模塊。在電子病歷啟動、打開、保存的事件觸發(fā)時候，常常需要調用外部“驗證反饋模塊”，對外部數(shù)據(jù)狀態(tài)進行驗證，并且反饋信息給電子病歷。諸如病歷內容自檢、病歷數(shù)據(jù)拆分、CA簽名、臨床路徑等功能。對于啟動和打開事件，電子病歷收到反饋信息，一般僅進行提醒，并不終止操作；對于保存事件，電子病歷收到反饋信息，在提醒用戶之后，還可以根據(jù)返回的信息，決定是否終止保存操作。反饋檢查的觸發(fā)時間、觸發(fā)類型、觸發(fā)后檢查流程均可以通過外部配置文件進行自主配置，為的是實現(xiàn)可擴展性[12]。

（5）特別掛靠模塊。為手工處理類型，應對不可預知的外部軟件調用，通常是有一個外部軟件需求，就定義一個接口方式，電子病歷的代碼特別處理這些模塊。這類模塊通常是特殊的外部軟件需求，軟件也能方便的進行二次開發(fā)，例如IC智能卡讀取[13]。

只要充分注意以臨床業(yè)務為中心，重點考慮方便醫(yī)生書寫、提高速度、降低差錯，門診電子病歷在短暫的適應期后，就會在醫(yī)院得到普遍的歡迎。

3 門診電子病歷系統(tǒng)的應用優(yōu)勢

3.1 優(yōu)化了診療流程

以門診電子病歷系統(tǒng)為統(tǒng)一的應用入口，門診電子病歷系統(tǒng)無縫的實現(xiàn)了與醫(yī)院的叫號、處方、申請單等系統(tǒng)的集成，實現(xiàn)了門診診療流程的優(yōu)化。通過電子化的處方、申請單，不僅節(jié)省了紙張，減少了差錯，更加提高了信息共享的效率和完整保存這些重要信息數(shù)據(jù)的可能[14]。

3.2 病例的連續(xù)性

能夠支持患者在醫(yī)院期間歷次的門診診療信息共享，依托無錫市醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，能夠實現(xiàn)跨機構之間的門診診療信息共享。這是傳統(tǒng)的手寫病歷幾乎無法完成的事情。病人無法承諾保存所有的病歷信息，而且手寫的病歷信息字跡不清，極易破損。經(jīng)過電子化的門診病歷將徹底解決這些問題[15]。

3.3 醫(yī)生經(jīng)驗的記錄積累

系統(tǒng)通過引入臨床知識庫（包含各類門診?？菩g語集、?？崎T診病歷模板等），能夠在門診病歷書寫時進行快速的知識庫應用，同時能夠通過數(shù)據(jù)挖掘分析，為門診醫(yī)生總結并積累相關經(jīng)驗，形成有自身特色、具備環(huán)節(jié)控制和指導意義的知識庫。

4 應用實踐及改進過程

門診電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)門診流程的核心內容，為此無錫市第二人民醫(yī)院（以下簡稱無錫二院）結合原無錫市醫(yī)管中心的年度重點工作以及即將開展的JCI評審，于2014年8月開始在全院各科室逐步推行門診電子病歷[16]。由于院領導親自督辦，門診部高度配合，加上軟件以方便臨床使用為中心的設計，取得了鮮有的成功。上線一個月門診電子病歷平均書寫率即達到了90%，至2015年6月達到95%，目前門診各科室仍保持95%以上書寫水平，匯總見表1。

表1 我院近10個月門診電子病歷書寫率比較 (千人次)

5 總結與建議

隨著門診電子病歷系統(tǒng)的上線，系統(tǒng)提供了豐富的病歷書寫知識庫及智能化書寫操作應用，克服了醫(yī)生普遍反映由于鍵盤錄入書寫病歷而導致消耗更多時間的普遍問題。醫(yī)生普遍反映門診電子病歷系統(tǒng)的上線提高了門診看病效率，加快了病歷書寫速度，依托于全程病歷，能夠更加清晰對患者的既往的病史、診斷、用藥等信息進行獲取，更易做出準確診斷和治療方案。

目前，隨著無錫二院門診電子病歷系統(tǒng)的順利實施，在無錫市及周邊地區(qū)眾多醫(yī)療機構間起到了表率作用，也成為了目前國內為數(shù)不多的以門診電子病歷系統(tǒng)為核心的門診診療應用，國內已有多家大型三甲醫(yī)療機構來無錫二院學習考察門診電子病歷系統(tǒng)建設經(jīng)驗。以下為上線期間的經(jīng)驗分享。

首先，系統(tǒng)推行方面，門診電子病歷上線前期阻力較大，前期推廣需要院領導、各業(yè)務部門、管理部門鼎力支持。

其次，操作熟練方面，針對老專家，必須要有多種應對措施，可以配助手或者手寫板等方式來提升使用效率。

然后，應用整合方面，需要解決如何將門診電子病歷與外部所有系統(tǒng)的整合與優(yōu)化（例如：掛號、排隊叫號、醫(yī)生工作站、檢驗檢查申請、病歷與檢驗檢查結果調閱、處方提交等）。

最后，全門診無紙化，目前我院仍是采用診室打印病歷，逐步目前也在采用CA電子簽名認證，這樣可以做到病歷不打印、或者病歷可由患者自主打印等方式，優(yōu)化門診的服務流程，提升門診的工作效率。案,2011,35(1):39-41.

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本文編輯 王博潔

Development and Application of Outpatient Electronic Medical Record System

D I N G Z h o n g, Y A O Q i n g-l i n g, C H E N Y u-a n g, MA O S h e n g, H U A N G P e i, L U X i a o-j i e

Information Centre, the Sencond People’s Hospital of Wuxi, Nanjing Medical University, Wuxi Jiangsu 214002,China

Based on the domestic and overseas application status of outpatient electronic medical record system and the practical experience in Wuxi No.2 People’s Hospital, this epaper introduced characteristics and advantages of outpatient electronic medical record system product, which raised the usage rate, the quality of outpatient medical record and medical service ef fi ciency through improving model and inputting intelligence database. And informatization was applied to realize the connection and communication of medical information. Finally, the paper provided instructions and suggestions on the construction and application of outpatient electronic medical record system in hospital.

outpatient electronic medical record; hospital digitalization; hospital information system;information technology

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.07.046

1674-1633(2017)07-0163-04

2016-08-04

2016-09-07

姚青嶺，高級工程師，主要研究方向為信息技術管理。

通訊作者郵箱：yaoqingling78@163.com