王麗莎 宋杏

·論著·

不同劑量右美托咪定對(duì)婦科手術(shù)伴高血壓患者麻醉效果評(píng)價(jià)

王麗莎 宋杏

目的 探討分析右美托咪定的劑量對(duì)婦科手術(shù)伴高血壓患者的麻醉效果的影響。方法 選擇330例擬行婦科手術(shù)伴有高血壓的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為D1、D2和D3組，每組110例，D1組給予右美托咪定0.2 μg/kg，D2組給予0.4 μg/kg、D3組給予0.6 μg/kg，容量均為20 ml,15 min輸注完畢。觀察3組患者用藥前(T0)、給藥結(jié)束時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后3 min(T3)和拔管后10 min(T4)的血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]和心率變化，及拔管時(shí)間和鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化。結(jié)果 3組患者在T0血壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2、T3時(shí)，D1組的SBP、HR明顯高于D2和D3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2時(shí)，D3組的SBP、HR明顯低于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T4時(shí)，D2和D3組的HR明顯低于D1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間D3組明顯高于D1、D2組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D1和D2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D3組RS評(píng)分顯著低于D1和D2組，T3、T4的Ramsay評(píng)分D3組顯著高于D1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 0.4 μg/kg靜注右美托咪定效果較好，能使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)減少。

右美托咪定；老年；高血壓；氣管拔管

右美托咪定(dexmedetomidine)是一種臨床常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，已廣泛運(yùn)用于麻醉誘導(dǎo)和維持。右美托咪定是一種高效、高選擇性的具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等特點(diǎn)的α2腎上腺受體激動(dòng)劑,并且還能減少其他麻醉藥品的用量，在臨床應(yīng)用得到廣泛應(yīng)用[1,2]。以前應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜類藥物容易引起應(yīng)激反應(yīng)，特別是對(duì)于高年高血壓患者。近年來(lái)在全麻蘇醒期應(yīng)用右美托咪定起到很好的效果，本研究回顧性分析婦科手術(shù)伴有高血壓的患者，采用不同劑量的右美托咪定在術(shù)畢前30 min靜脈恒速泵注，觀察其血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后麻醉效果的影響，為臨床用藥提供臨床參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月至2016年12月?lián)衿谶M(jìn)行手術(shù)患者330例，年齡60～75歲。按隨機(jī)原則分為D1、D2、D3組，每組110例。D1組，平均年齡(66.58±1.85)歲；體重(62.13±5.69)kg。D2組，平均年齡(67.41±1.42)歲；體重(64.02±7.24)kg。D3組，平均年齡(65.27±1.07)歲；體重(60.02±5.56)kg。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①擇期進(jìn)行全麻手術(shù)的老年患者;②有高血壓病史，血壓控制比較理想;③按照美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)原則為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重的精神疾病的患者;②嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;③對(duì)右美托咪定過(guò)敏者。

1.3 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。(2)麻醉誘導(dǎo)維持：麻醉誘導(dǎo)前先小劑量補(bǔ)液，再依次緩慢給予麻醉誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣，根據(jù)手術(shù)需要間斷追加藥物。(3)術(shù)中用藥：術(shù)畢前30 min，D1、D2、D3組分別靜脈恒速泵注0.2、0.4、0.6 μg/kg，總體輸入總量為20 ml，15 min輸注完畢。自主呼吸恢復(fù)時(shí)靜脈滴注阿托品和新斯的明，拔除氣管導(dǎo)管后連接鎮(zhèn)痛泵，蘇醒后吸氧觀察。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄不同時(shí)間血壓和心率變化，包括用藥前(T0)，給藥結(jié)束時(shí)(T1)，拔管時(shí)(T2)，拔管后3 min(T3)，拔管后10 min(T4)；(2)記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中輸液量和尿量的變化；(3)記錄3組患者的術(shù)畢至睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、躁動(dòng)(RS)評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)。①RS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為安靜尚能合作；1分為對(duì)一些刺激動(dòng)作出現(xiàn)躁動(dòng)；2分為無(wú)刺激時(shí)也出現(xiàn)躁動(dòng)，不需外人制動(dòng)；3分為躁動(dòng)強(qiáng)烈，需外人制動(dòng)。躁動(dòng)評(píng)分≥2分為躁動(dòng)發(fā)生。②Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分為煩躁不安;2分為清醒安靜;3分為嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng);4分為淺睡眠狀態(tài);5分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡，呼叫毫無(wú)反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中情況比較 3組手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量和尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)輸液量(ml)尿量(ml)D1組138.11±16.25321.20±34.261945.00±212.32390.26±145.63D2組140.15±16.32314.56±41.351960.00±251.67395.68±129.64D3組139.26±17.14309.74±45.981970.00±230.25385.00±115.60F值0.4182.1860.3240.183P值0.6580.1140.7240.833

2.2 3組不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率變化比較 3組患者用藥前T0血壓和心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D2組和D3組T1時(shí)SBP、HR均低于D1組(均P<0.05)。D2組和D3組T2、T3時(shí)SBP、HR均明顯低于D1組(均P<0.05)，且T2時(shí)D3組SBP、HR明顯低于D2組(P<0.05)。D2組和D3組T4時(shí)HR均明顯低于D1組(均P<0.05)。而不同時(shí)點(diǎn)3組DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者各時(shí)間血壓和心率變化比較 ±s

注:與D1組比較，*P<0.05;與D2組比較,#P<0.05

2.3 3組拔管時(shí)間、RS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 D3組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯長(zhǎng)于D1組、D2組(P<0.05)，D3組RS評(píng)分明顯低于D1組(P<0.05)，D3組低于D2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D2組、D3組Ramsay評(píng)分明顯高于D1組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組拔管時(shí)間、躁動(dòng)和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 ±s

注:與D1組比較，*P<0.05;與D2組比較,#P<0.05

3 討論

外科手術(shù)會(huì)因疼痛引起交感神經(jīng)興奮，容易引起機(jī)體血壓升高，心率加快等，特別是全麻蘇醒期拔管和氣管內(nèi)插管具有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并高血壓患者容易引起患者血壓升高、心率加快和心機(jī)耗氧量增加，容易引發(fā)心血管事件[3,4]。老年高血壓患者心血管獨(dú)特的生理性能的調(diào)節(jié)功能改變，以前應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜類藥物容易引起應(yīng)激反應(yīng)，特別是對(duì)于老年高血壓患者。所以在對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，有效預(yù)防老年高血壓患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)是麻醉師急需解決的問(wèn)題[5]。

右美托咪定是一種α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有高效、高選擇性的特點(diǎn)，可降低心血管的不良反應(yīng)，最大限度地增強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。其通過(guò)α2腎上腺受體激動(dòng)劑引發(fā)交感神經(jīng)興奮，激活腦干藍(lán)斑核受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用；通過(guò)作用腎上腺受體引發(fā)背角的鉀離子內(nèi)流，使突觸神經(jīng)元超極化，導(dǎo)致機(jī)體處于低興奮作用，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；通過(guò)作用交感神經(jīng)產(chǎn)生突觸前抑制引起血壓的降低作用[6-8]。研究表明,右美托咪定可以削弱各種有害刺激如插管期、蘇醒期及拔管期的血流動(dòng)力學(xué)變化，增加心血管的穩(wěn)定[9]。Turan等[10]通過(guò)手術(shù)實(shí)驗(yàn)證明了右美托咪定在術(shù)后意識(shí)的快速恢復(fù)使患者安全的度過(guò)蘇醒期具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)并取得了良好效果。戴雙波等[11]通過(guò)對(duì)60例高血壓手術(shù)患者與對(duì)照組比較結(jié)果表明術(shù)畢30 min靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定，能很好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。巫紹汝等[12]通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase Cochrane圖書館、CNKI、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)，納入19項(xiàng)研究，共758例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明右美托咪定可降低心臟手術(shù)患者術(shù)中高血壓(OR=0.22,95%CI 0.13～0.36)和心動(dòng)過(guò)速(OR=0.24，95%CI 0.12～0.48)的發(fā)生率(P<0.05)，從而認(rèn)為右美托咪定具有降壓和降心率作用，能較好的維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，其機(jī)制可能與右美托咪定輸注可選擇性的興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制前側(cè)角交感神經(jīng)，加強(qiáng)迷走神經(jīng)，抑制去甲腎上腺素釋放，境地兒茶酚胺，從而導(dǎo)致血壓降低，心率減慢。許艷榮等[13]通過(guò)右美托咪定對(duì)老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，在麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)泵入負(fù)荷劑量，可以使老年患者血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)保持相對(duì)平穩(wěn)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，其認(rèn)為的原因可能是右美托咪定激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺受體，減低其活性，增加迷走神經(jīng)興奮性，從而抑制腎上腺素的釋放，降低血壓，減慢心率。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)受到劑量和給藥速度的影響，快速給藥直接作用平滑肌的α2腎上腺受體，引起血管收縮，導(dǎo)致血壓升高。緩慢給藥超過(guò)10 min，可以抑制交感興奮，加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性從而產(chǎn)生降壓反應(yīng)。對(duì)于正常健康人，注射右美托咪定后，開(kāi)始的時(shí)候會(huì)引起短暫的血壓升高反應(yīng)，心率也會(huì)降低，但是隨后會(huì)出現(xiàn)抗交感反應(yīng)和迷走神經(jīng)興奮的作用，使血壓降低和心率減慢。本研究結(jié)果表明通過(guò)對(duì)三種不同劑量給藥方式的比較，給藥前3組患者血壓和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1時(shí)，D2、D3組的收縮壓、心率都明顯低于D1組，可以避免一過(guò)性高血壓的發(fā)生。T2,T3,D2組和D3組SBP、HR均明顯低于D1組(均P<0.05)，且T2 D3組SBP、HR明顯低于D2組(P<0.05)。T4時(shí)D2組和D3組HR均明顯低于D1組(均P<0.05)。可見(jiàn)D2組、D3組圍拔管期血壓、心率較D1組更加平穩(wěn)，心肌耗氧量低，而且也證明了右美托咪定具有一定的劑量依賴性。結(jié)果還表明0.4 μg/kg和0.6 μg/kg的劑量能減輕拔管期的血流大幅波動(dòng)，這高血壓患者血壓的平穩(wěn)具有很重要的意義。麻醉的蘇醒時(shí)間跟患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、患者對(duì)藥物的敏感度等很多因素有關(guān)，拔管時(shí)間與患者術(shù)后的呼吸、意識(shí)等狀況有關(guān)[14,15]，本研究結(jié)果表明從睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間來(lái)看，D3組均明顯長(zhǎng)于D1組、D2組(P<0.05)。RS評(píng)分D3組明顯低于D1組(P<0.05)，D3組明顯低于D2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ramsay評(píng)分D2組、D3組明顯高于D1組(P<0.05)。說(shuō)明D1、D2組的劑量不影響患者的拔管時(shí)間和睜眼時(shí)間，但是D3組的時(shí)間有所延長(zhǎng)，這與DEX有劑量依賴的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。康于慶等[16]研究表明0.4～0.6 μg/kg劑量右美托咪定顯減輕高血壓患者圍拔管期的心血管反應(yīng)，顯著提高拔管質(zhì)量和縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。不同劑量的麻醉藥物會(huì)對(duì)術(shù)后炎性反應(yīng)產(chǎn)生不同的影響，郭文龍等[17]研究不同劑量右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)炎性反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)0.5 μg-1·h-1比0.2 μg-1·h-1炎性反應(yīng)要輕，其原因很可能是麻醉藥抑制一些介質(zhì)的釋放，從而在一定程度上降低了炎性反應(yīng)，提高了機(jī)體的抗炎癥能力。

總之， 0.4 μg/kg靜脈滴注右美托咪定效果較好，對(duì)于老年婦科開(kāi)腹手術(shù)合并高血壓患者在拔管期是一個(gè)合理推薦劑量，可以使血壓平穩(wěn)，心肌耗氧量降低，不良反應(yīng)減少，患者滿意度高，安全性好。

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2017-01-13)