肖永剛 劉振生 胡春娜 趙倩

·論著·

復方四黃膏在肛裂術(shù)后治療中的臨床觀察

肖永剛 劉振生 胡春娜 趙倩

目的 觀察肛裂術(shù)后應(yīng)用復方四黃膏治療的安全性及其臨床效果。方法 將肛裂術(shù)后的120例患者隨機分為治療組和對照組，每組60例。對照組患者在肛裂術(shù)后使用雷夫諾爾紗條外用治療,治療組患者采用復方四黃膏在肛裂術(shù)后應(yīng)用復方四黃膏外用治療。觀察2組術(shù)后第1、3、7天的疼痛視覺模擬評分(VAS)、觀察2組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、出血消失時間。結(jié)果 2組術(shù)后第1天VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組術(shù)后第3、7天VAS評分低于對照組、差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組術(shù)后創(chuàng)面出血優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 在肛裂術(shù)后治療中復方四黃膏治療組比對照組療效明顯，是一種比較理想的治療方法。

復方四黃膏;肛裂術(shù);療效

肛裂在肛腸科疾病中發(fā)病率非常高，患者多在便后出現(xiàn)肛門周圍性疼痛，呈痙攣性疼痛發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，且疼痛多劇烈難忍，嚴重者無法正常工作學習、生活，同時出現(xiàn)便血及便秘的癥狀。由于多種原因，致使患者的肛管全層皮膚(齒線下)裂開，方向與齒線相垂直，而形成感染性潰瘍即為肛裂[1]。潰瘍形成后多日久不愈，而形成陳舊性肛裂，便后疼痛持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，疼痛較劇烈，伴有出血，患者對排便形成恐懼心理，伴隨著肛門括約肌保護性攣縮，形成肛門狹窄環(huán)，患者出現(xiàn)便秘，后后進一步加重肛裂。陳舊性肛裂經(jīng)單純藥物治療效果不佳，我們多采取手術(shù)治療以求根治[2]。而肛裂術(shù)后由于傷口疼痛，創(chuàng)面出血以及創(chuàng)面愈合時間長的情況，患者較痛苦，所以一種術(shù)后有效的換藥方法對肛裂術(shù)后治療與康復至關(guān)重要。經(jīng)過不斷的研究及實踐對比，我們采用我院制劑--復方四黃膏于肛裂術(shù)后創(chuàng)面清潔后外用治療[3]，減輕了創(chuàng)面疼痛，為患者術(shù)后痊愈縮短了療程，療效滿意，且無不適主訴及其他毒副作用，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部患者均來自2012年1月至2015年1月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院行單純肛裂手術(shù)的患者，按預先確定的隨機數(shù)碼表分為治療組和對照組，每組60例。治療組中，男17例，女43例;平均年齡36.3歲;病程0.06～2.3年，平均3.2年；對照組中，男13例，女47例;平均年齡39.7歲;其中病程0.04～2.5年，平均0.9年。2組一般資料有均衡性。

1.2 診斷標準 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局出版)中肛裂的診斷標準。(1)病史：便后出現(xiàn)肛門疼痛(呈刀割性或痙攣性)、便血等病史；(2)癥狀：肛門周期性疼痛、便血、便秘三大典型癥狀；(3)體征：在肛管皮膚層(齒狀線以下)可見小潰瘍，多在截石位6點位置，大小0.5～1.0 cm，呈橢圓形或者梭形，其方向垂直于肛管，可見增生外痔或肛乳頭肥大；(4)輔助檢查：肛周B超等除外肛周膿腫等疾患。

1．3 納入與中止、撤出納入標準

1.3.1 納入標準：我們選擇18～65歲，根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]中肛裂診斷依據(jù)確診為肛裂的患者。簽訂知情同意書并同意腰麻下行肛裂切除術(shù)及肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療者。同時需排除腦卒中急性期，心肌梗死，肝、腎功能衰竭，以及痔等肛周其他疾病的患者。

1.3.2 中止、撤出標準：患者出現(xiàn)如心腦血管意外、傷口再次出血等等情況需轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)院)或二次手術(shù)或患者中途自動放棄治療。

1.3.3 意外、意外情況處理方案：在本課題研究過程中如果患者的出現(xiàn)新的疾病(心臟意外、腦血管意外)或者病情變化(如術(shù)后感染、術(shù)后脫線出血)應(yīng)當及時的轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室搶救治療或行手術(shù)治療及其他治療。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組：針對肛腸科患者傷口遷延愈合的普遍現(xiàn)象，根據(jù)多年研究與實踐，我院自制復方四黃膏以應(yīng)用于臨床傷口換藥，加速傷口愈合。其制劑的成分為：大黃250 g、黃柏250 g、黃連250 g、黃芩250 g、薄荷75 g。其制作方法是將以上五味中藥，在加水進行煎煮兩次后，再進行煎液、濾過、濾液使其濃縮而形成清膏，后再加入聚乙二醇和甘油成分，最后攪拌均勻既得(冀藥制字Z20010145)。肛裂術(shù)后患者在傷口清潔處理后，適量藥膏均勻外涂于肛裂術(shù)后創(chuàng)面表面，外敷藥棉，最少保持2 h以上，2次/d。

1.4.2 對照組： 將無菌紗條均勻浸滿雷夫諾爾液(沈陽紅旗制藥有限公司)，制成雷夫諾爾紗條備用。肛裂術(shù)后患者在傷口清潔處理后將雷夫諾爾紗條敷貼在肛裂術(shù)后創(chuàng)面，外敷藥棉，最少保持2 h以上，2次/d。觀察2組患者均痊愈停藥。在患者治療前后我們需要對2組患者進行多指標監(jiān)測，以便觀察其藥物不良反應(yīng)及不良反應(yīng)。一般進行心電圖、肝功能、血常規(guī)、腎功能、尿常規(guī)等指標監(jiān)測。

1.5 觀察方法 對2組患者術(shù)后肛門的疼痛情況及創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面出血時間等指標進行觀察并記錄。

1.5.1 疼痛：依據(jù)全國第七次肛腸學術(shù)會議制訂的疼痛診斷標準及疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行評分量化以判斷疼痛程度：8分，患者術(shù)后傷口創(chuàng)面疼痛劇烈，出現(xiàn)明顯痛苦表情，需要應(yīng)用嗎啡、度冷丁等毒麻藥方才能止痛；6分，傷口創(chuàng)面疼痛一般，排便及換藥時疼痛明顯 需口服鎮(zhèn)痛藥止痛；4分，術(shù)后創(chuàng)面時有輕微疼痛，在排便、換藥時出現(xiàn)的疼痛也不明顯，不必進行特殊處理；2分，術(shù)后傷口創(chuàng)面基本不痛，僅僅在排便或者換藥時偶稍有不適感；0分，術(shù)后傷口創(chuàng)面完全不痛，無不適主訴，排便、換藥時也沒有疼痛感[5]。觀察記錄術(shù)后第1、3、7天肛門疼痛情況。

1.5.2 肛裂愈合時間：觀察記錄癥狀消失及手術(shù)創(chuàng)面愈合時間。

1.5.3 創(chuàng)面出血時間：觀察記錄2組患者創(chuàng)面出血消失時間(詢問排便時傷口出血情況及觀察傷口清潔換藥時創(chuàng)面出血情況)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛情況 2組術(shù)后第1天VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組術(shù)后第3、7天VAS評分低于對照組、差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組疼痛情況比較 n=60，分，

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合時間 治療組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合時間比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者肛裂術(shù)后創(chuàng)面出血消失時間 治療組術(shù)后創(chuàng)面出血優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者肛裂術(shù)后創(chuàng)面出血消失時間的比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

肛裂是肛腸科發(fā)病率非常高的一種疾病[6]。肛裂是多種原因引起的肛管皮膚層在齒線以下全層裂開而形成的經(jīng)久不愈的裂口，呈0.5～1.0 cm大小梭形或者橢圓形，與齒線垂直，多伴隨外痔增生及肛乳頭肥大。發(fā)病率低于痔，在全部肛腸疾病中能夠占到20%。肛周性疼痛、便秘和出血是肛裂典型的臨床表現(xiàn)。肛裂發(fā)生原因很多(如便秘，異物劃傷)，總的來說歸納起來有損傷和感染兩大類[7]。肛管皮膚由于各種原因形成的感染性潰瘍，患者排便及疼痛引起肛門內(nèi)括約肌保護性痙攣，以減少疼痛，但同時使肛管后位的供血量不足，進一步形成缺血性潰瘍，癥狀反復發(fā)作，從而使?jié)兠婧茈y愈合。

肛裂經(jīng)過保守用藥治療大多很難愈合，患者痛苦，嚴重影響工作學習，因此，對于陳舊性肛裂最后都采用手術(shù)方法進行治療，手術(shù)的方法較多，我院一般采用肛裂切除術(shù)及肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)的手術(shù)方式[8]。而術(shù)后創(chuàng)面愈合時間較長，患者痛苦較大，我們通過多年臨床觀察和實驗，認為術(shù)后局部創(chuàng)面辨證為銳器損傷后血絡(luò)受損，瘀血阻絡(luò)，然后復染濕熱之毒邪。故局部治以清熱利濕解毒、行氣通絡(luò)，活血化瘀、消腫止痛。針對肛裂的病因病機及術(shù)后局部創(chuàng)面的辨證，采用我院制劑——復方四黃膏外用進行治療，療效滿意。方中大黃外治取其清熱解毒、活血化瘀之力，在《本經(jīng)》中有如下記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，既可以清熱毒，引邪下行，給邪以出路，又具有祛瘀生新之功，作為君藥。方中黃芩能夠清熱利濕，有效瀉實火，有下氣止血的功能，能夠去水腫，以利傷口肉芽組織生長，抗炎抑菌，防止傷口感染的作用?！侗窘?jīng)》中對黃芩有這樣的描述：“主諸熱黃疸，腸癖泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍”。方中黃連有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，能夠有效促進傷口肉芽組織生長，對于傷口創(chuàng)面滲血也有較好的抑制作用，《日華子本草》中這樣記載黃連的：“……長肉，止血……”。黃柏的作用與黃芩、黃連有所相似，同樣有清熱燥濕，消腫祛腐、解毒療瘡的功效。薄荷可其清熱解毒、止痛消腫。薄荷有清熱解毒、止痛消腫的療效。這5味藥合用，能夠達到清熱利濕解毒、行氣通絡(luò)，對傷口能夠活血化瘀、消腫止痛，減少傷口創(chuàng)面組織水腫，抑制滲血，增進創(chuàng)面血供，促進傷口愈合。

我們從現(xiàn)代藥理學研究對復方四黃膏中5味藥進行分析：蒽醌衍生物是大黃的主要化學成分，它能夠促進胃腸蠕動，同時達到抑菌和止血等作用。而黃柏樹皮中含有的小檗堿等生物堿具有抑制細菌的作用，其提取物還具有抗?jié)?、肌松等作用[9]。復方四黃膏中應(yīng)用的黃連和黃芩同屬于中醫(yī)中清熱燥濕類，黃連的主要成分也是小劈堿，其具有局部抗炎和抑制水鈉分泌作用，同時能夠作用于炎性細胞和炎性介質(zhì)，從而有效增強非特異性免疫作用，抑制特異性免疫作用[10]，其現(xiàn)代藥理學上的作用與黃柏類似。5-羥色胺等炎性介質(zhì)能夠使血管痙攣，肛管平滑肌收縮痙攣，傷口缺血難于愈合。黃芩甙是黃柏的主要成分，黃芩甙能夠有效對抗由于局部炎癥而形成的5-羥色胺等炎性介質(zhì)，對血管痙攣以及平滑肌痙攣有解痙作用，使肛管后位的供血量不足情況得到改善，缺血性潰瘍供血得到供應(yīng)[11]，而促進傷口的愈合，正是利用了黃芩甙具有抗腎上腺素、去甲腎上腺素的功能。薄荷主要取其含有薄荷油等多種揮發(fā)油，它能夠有效抑制胃腸道平滑肌收縮?，F(xiàn)代藥理學證明這5味藥合用有抑菌、止血、止痛，抗?jié)?，促進傷口愈合的作用。

膏劑的特點：膏劑是中醫(yī)外科學中一種常用的劑型，復方四黃膏選擇傳統(tǒng)中醫(yī)學中的膏劑制劑，能夠全面覆蓋傷口創(chuàng)面，有效的增加藥物作用的面積，創(chuàng)面充分吸收藥物成分，使藥效更持久[12]。同時膏劑中含有油性物質(zhì)——甘油，能夠保持皮膚水分，有效避免局部皮膚干燥，防止傷口緊繃干裂、出血等癥狀的出現(xiàn)，從而有效緩解疼痛。

通過以上觀察及研究，對120例臨床病例的觀察，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用復方四黃膏肛裂術(shù)后創(chuàng)面外涂，明顯減輕了患者痛苦，減少創(chuàng)面出血，加速肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合，縮短住院時間，降低治療費用，是一種較為理想的治療方法。且膏劑便于攜帶、便于使用，療效確切，給廣大肛裂患者術(shù)后帶來了健康。

1 梁宏濤，陸金根.熏洗療法在痔、肛瘺、肛裂治療中的應(yīng)用進展.遼寧中醫(yī)雜志，2011,38：2295-2297.

2 翁海峰.肛裂切除術(shù)聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂的效果分析.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2016,28：641-642.

3 楊佳佳,陳新靜,孫建華,等.肛裂的中醫(yī)藥治療概況.江西中醫(yī)藥，2015,46：64-66.

4 國家中醫(yī)藥管理局主編．中醫(yī)病癥診斷療效標準．第1版.南京：南京大學出版社,1994.54.

5 陳浩，黃平.閉合式肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)在肛裂治療中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥，2013,39：419-420.

6 張東岳，劉佃溫主編.中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學.第1版.北京：中國文聯(lián)出版社,2004.276.

7 農(nóng)云．肛裂的發(fā)病原因與治療進展.中國民族民間醫(yī)藥，2015,24：25.

8 張東銘主編.盆底肛直腸外科理論與臨床.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.85-97.

9 高雪敏主編.中藥學.第1版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.14-17.

10 王彬彬.黃連膏油膏肛門滴入治療單純性肛裂的臨床觀察.中西醫(yī)結(jié)合研究，2015,7：250-251.

11 何穎華,寇玉明,賴旖.復方四黃膏治療混合痔術(shù)后疼痛及水腫30 例.陜西中醫(yī)，2009,30：1490-1492.

12 陳琴.肛裂的非手術(shù)治療研究進展.光明中醫(yī),2012,27:199.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.030

項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研課題(編號：2013251)

063000 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(肖永剛、劉振生、胡春娜)；河北省唐山市開灤林西醫(yī)院(趙倩)

R 657.14

A

1002-7386(2017)14-2185-03

2017-01-11)