李江平，王金財(cái)，白金喜，譚文進(jìn)，馬偉杰，李智

(廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣東廣州511462)

鎖定鋼板與非鎖定鋼板治療肱骨近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折療效比較

李江平，王金財(cái)，白金喜，譚文進(jìn)，馬偉杰，李智

(廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣東廣州511462)

目的比較鎖定鋼板與非鎖定鋼板治療肱骨近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折的臨床療效。方法回顧性分析廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2011年1月至2016年6月收治的87例肱骨近段關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折患者的臨床診治資料，按治療方法的不同分為兩組：鎖定鋼板組47例(給予肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療)，非鎖定鋼板組40例(給予肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療)。術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況及骨折愈合時(shí)間。結(jié)果鎖定鋼板組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.5%，高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；鎖定鋼板組肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋、屈伸活動(dòng)度分別為(145.3±22.1)°、(46.2±5.4)°、(58.9±5.3)°、(149.8±25.4)°，均優(yōu)于非鎖定鋼板組的(117.6± 20.3)°、(32.8±4.3)°、(51.4±5.1)°、(136.4±20.2)°，而術(shù)后骨折愈合時(shí)間為(101.3±6.4)d，短于對(duì)照組的(128±7.1)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論鎖定鋼板治療肱骨近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折臨床效果優(yōu)于非鎖定鋼板，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，愈合時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

鎖定鋼板；肩關(guān)節(jié)粉碎性骨折；關(guān)節(jié)；臨床療效

肱骨近端骨折NEER分型中三、四部分骨折為近關(guān)節(jié)面和經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折。大小結(jié)節(jié)是肩袖附著點(diǎn)，在骨折后可出現(xiàn)明顯移位的情況，且在復(fù)位后難以維持[1]。因此，對(duì)內(nèi)固定要求一方面是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位良好，另一方面是內(nèi)固定穩(wěn)固、早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。近年來鎖定鋼板在關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折的內(nèi)固定治療中應(yīng)用較為廣泛[2]，其有著解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，術(shù)后恢復(fù)速度快，粉碎骨折固定穩(wěn)固等特點(diǎn)[3]。本文比較我院近年來采用鎖定鋼板和非鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2011年1月至2016年6月收治的87例閉合性肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，所有患者術(shù)前經(jīng)X線片、三維CT檢查確診。按治療方法的不同將患者分為鎖定鋼板組和非鎖定鋼板組。鎖定鋼板組47例，給予肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，其中男性29例，女性18例；年齡27～62歲，平均(51.3±6.4)歲；NEER分類三部分骨折32例，四部分骨折15例；車禍傷21例，墜落傷11例，摔傷15例，合并肩關(guān)節(jié)脫位11例，合并肩袖損傷10例。非鎖定鋼板組40例，給予肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，其中男性25例，女性15例；年齡24～66歲，平均(52.1±6.7)歲；NEER分類三部分骨折26例，四部分骨折14例；車禍傷19例，墜落傷9例，摔傷13例，合并肩關(guān)節(jié)脫位9例，合并肩袖損傷8例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鎖定鋼板組鎖定鋼板組給予肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者麻醉成功后取仰臥位，墊高患側(cè)肩膀，以三角肌胸大肌間溝入路切開，注意保護(hù)頭靜脈，輕度外展肩關(guān)節(jié)，牽開胸大肌與三角肌，旋轉(zhuǎn)上臂，暴露骨折斷端及肱骨頭脫位位置，將血腫和機(jī)化組織進(jìn)行清理，充分暴露關(guān)節(jié)部、肱骨頭、盂肱關(guān)節(jié)，必要時(shí)給予三角肌鎖骨起點(diǎn)剝離。將患者患肢牽引輕旋，將脫位恢復(fù)，并以骨膜起子復(fù)位骨折端，如有關(guān)節(jié)面骨折，則對(duì)肱骨頭進(jìn)行修復(fù)，以克氏針暫時(shí)固定，用手指撫摸關(guān)節(jié)面，確保關(guān)節(jié)面修復(fù)平整，骨折部位如因?yàn)楣少|(zhì)缺失或嚴(yán)重粉碎導(dǎo)致骨缺損嚴(yán)重，則給予自體髂骨取骨植入，大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位后以克氏針暫時(shí)固定，徹底沖洗肩關(guān)節(jié)，選擇適合的鎖定鋼板置于肱二頭肌長頭腱的外側(cè)，不超過大結(jié)節(jié)位置，鎖緊螺釘，對(duì)受損的肩袖進(jìn)行修復(fù)，將小結(jié)節(jié)恢復(fù)解剖復(fù)位后螺釘固定，確定肱骨頭表面恢復(fù)光滑，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確保肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，以C型臂X線機(jī)了解固定情況及內(nèi)固定恢復(fù)情況，留置負(fù)壓引流管并逐層縫合切口。

1.2.2 非鎖定鋼板組非鎖定鋼板組給予肱骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉、體位、手術(shù)切口及斷端暴露方法同鎖定鋼板組，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)后以克氏針臨時(shí)固定，剝離斷端骨膜，根據(jù)鋼板放置位置解剖情況，選擇解剖型鋼板內(nèi)固定，C型臂X線機(jī)確定骨折恢復(fù)情況及內(nèi)固定螺釘固定情況后，留置負(fù)壓引流管并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能療效、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要包括外旋、外展、屈曲、內(nèi)旋。肩關(guān)節(jié)功能療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)NEER評(píng)分評(píng)估，主要分為功能、疼痛、解剖結(jié)構(gòu)、活動(dòng)范圍四個(gè)維度，總分100分，其中90分以上為優(yōu)，81～90分為良，71～80為可，70分及以下為差。骨折愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)為X線片見骨折線模糊及連續(xù)性骨痂形成，無局部壓痛及縱向叩擊痛。并發(fā)癥包括切口感染、肱骨頭壞死、骨折不愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較鎖定鋼板組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.5%，明顯高于非鎖定鋼板組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 6.649，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例)

2.2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較兩組患者治療后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于治療前，且治療后鎖定鋼板組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度外展、外旋、內(nèi)旋、屈伸均優(yōu)于非鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，)

表2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)外旋外展屈曲內(nèi)旋鎖定鋼板組非鎖定鋼板組t值P值47 40治療前5.2±2.6 5.4±2.7 0.413＞0.05治療后46.2±5.4a32.8±4.3a5.152＜0.05治療前11.4±3.1 11.6±3.2 0.322＞0.05治療后145.3±22.1a117.6±20.3a3.954＜0.05治療前26.3±5.4 26.4±5.3 0.052＞0.05治療后149.8±25.4a136.4±20.2a6.321＜0.05治療前14.8±3.6 14.7±3.2 0.852＞0.05治療后58.9±5.3a51.4±5.1a4.321＜0.05

2.3 兩組患者骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥比較鎖定鋼板組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間為100～180 d，平均(101.3±6.4)d，非鎖定鋼板組術(shù)后骨折愈合時(shí)間為120～190 d，平均(128±7.1)d，鎖定鋼板組術(shù)后骨折愈合短于非鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.957，P＜0.05)。鎖定鋼板組術(shù)后1例(2.1%)切口感染，非鎖定鋼板組術(shù)后1例(2.5%)切口感染，1例(2.5%)骨折不愈合，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.535，P＞0.05)。

2.4 典型病例患者，女，34歲，肩關(guān)節(jié)外傷，圖1及圖2顯示左側(cè)肱骨頭近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折。圖3及圖4顯示內(nèi)固定術(shù)后，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。

圖1 肩關(guān)節(jié)正位X線平片

圖2 肩關(guān)節(jié)CT三維重建

圖3 肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線平片

圖4 肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線平片

3 討論

肱骨近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折情況較為復(fù)雜，骨折后可導(dǎo)致骨折斷端的大幅度移位，復(fù)位困難。在內(nèi)固定之后的功能訓(xùn)練中對(duì)內(nèi)固定牢固程度要求較高，部分患者可合并肩袖損傷[4]。對(duì)于肱骨近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折，由于肩袖功能破壞明顯、關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)喪失、肱骨頭血運(yùn)較差，因此保守治療效果不佳，臨床多以切開復(fù)位內(nèi)固定治療。而骨折情況的復(fù)雜性就對(duì)內(nèi)固定治療的解剖復(fù)位、內(nèi)固定牢固性、減少軟組織損傷等提出了更高的要求[5]。

傳統(tǒng)非鎖定鋼板主要分為普通異性鋼板、解剖型鋼板等，其中T型鋼板為常見的肱骨近端粉碎性骨折內(nèi)固定選擇[6]。但是由于肩關(guān)節(jié)后期對(duì)內(nèi)固定物牢固性要求較高，鋼板厚度較大，術(shù)中塑形困難，同時(shí)較高的厚度導(dǎo)致其橫在肱二頭肌長頭腱上，在后期外展活動(dòng)時(shí)，常發(fā)生肩峰撞擊的情況，而由于T型鋼板的近端只能植入3枚松質(zhì)骨螺釘，因此其堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定需求無法得到良好的滿足。相對(duì)于異型鋼板而言，解剖型鋼板厚度明顯減小，同時(shí)由于其符合解剖結(jié)構(gòu)，因此不僅無需塑形，還可以借助解剖鋼板對(duì)斷端進(jìn)行良好復(fù)位，但是解剖鋼板需要?jiǎng)冸x骨膜，附在骨膜之上可由于螺釘置入后對(duì)骨膜施壓，從而破壞骨膜，影響骨折愈合[7]。

相對(duì)于非鎖定鋼板，鎖定鋼板為解剖學(xué)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，在術(shù)中無需進(jìn)行二次塑形，能夠進(jìn)行良好的復(fù)位；而且體積較小，通過與螺釘?shù)逆i定結(jié)構(gòu)，在肱骨近端形成一個(gè)堅(jiān)實(shí)的內(nèi)固定系統(tǒng)，任何一個(gè)應(yīng)力角度都將傳遞至內(nèi)固定系統(tǒng)，不破壞正常解剖結(jié)構(gòu)[8]，骨折穩(wěn)定性良好；同時(shí)這種內(nèi)固定系統(tǒng)不存在對(duì)骨膜、骨質(zhì)的壓迫，從而減少了骨膜的進(jìn)一步損傷，為斷端血運(yùn)提供了良好的基礎(chǔ)。與此同時(shí)肱骨近端解剖鋼板配備有縫合孔，可將損傷的肩袖和關(guān)節(jié)囊通過縫合孔以可吸收線進(jìn)行縫合，以便增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者在早期功能恢復(fù)鍛煉中肩關(guān)節(jié)更為牢固[9]。本文結(jié)果可以看出，鎖定鋼板組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)91.5%，遠(yuǎn)高于非鎖定鋼板組，由于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)肩袖的修復(fù)和應(yīng)力特點(diǎn)，患者術(shù)后早期功能鍛煉效果良好，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋、屈伸活動(dòng)度得到良好提升，術(shù)后并發(fā)癥較少，而軟組織損傷的減少，縮短了患者的骨折愈合時(shí)間[10-11]，患者術(shù)后恢復(fù)速度得到明顯提升。

綜上所述，鎖定鋼板治療肱骨近端關(guān)節(jié)部位粉碎性骨折臨床效果優(yōu)于非鎖定鋼板，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，愈合時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳忠義,朱萍,馮興兵,等.鎖定鋼板與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32 (12)：1331-1333.

[2]趙資堅(jiān),鄒育才,劉夢璋,等.人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效對(duì)比分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(9)：815-817.

[3]王興龍,周自廣,馬東印,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)重度粉碎骨折20例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2014, 54(37)：57-58.

[4]Lee CH,Huang KH,HSIAO CK,et al.Biomechanical comparison of the role of inlay graft in proximal humerus fracture fixed w ith conventional plate and locking plate[J].J Mech in Med,2013,13(4)：951.

[5]Bois AJ,Hussey MM,Dutta AK,et al.A novel hybrid fixation technique for osteosynthesis of isolated greater tuberosity fractures of the proximal humerus[J].Tech in Shoulder&Elbow Surg,2013,14(1)：17-22.

[6]康進(jìn)軍,賀廷永,鄧杰,等.肱骨近端解剖鎖定鋼板與T型鋼板治療肱骨外科頸骨折的效果比較[J].中國綜合臨床,2013,29(3)：312-314.

[7]Huri G,Bicer OS,Atabek M.M inimal invasive approach to proximal humerus fractures w ith diaphysis extension in elderly[J].Clin Exp Med Sci,2013,1(2)：1-4.

[8]王一民,張晟,王博煒,等.解剖型鋼板與鎖定鋼板固定SandersⅣ型跟骨骨折的有限元分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(6)：602-607.

[9]朱金榮,趙勁民,鄧耀良,等.外側(cè)鋼板內(nèi)側(cè)克氏針在肱骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(12)：87-90.

[10]Peter A,Sebastian E,Stefanie H,et al.Reply to letter to the editor："Auxiliary locking plate improves fracture stability and healing in intertrochanteric fractures fixated by intramedullary nail(IMN)"[J]. Clin Biomech(Bristol,Avon),2013,28(4)：481-482.

[11]吳昌新,吳國志,陳文生.鎖定加壓鈦板治療老年肱骨近端骨折的療效及其影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(16)：2442-2443.

R683.41

B

1003—6350（2017）13—2190—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.041

2016-12-23)

李江平。E-mail：Ljpiiig@163.com