林宏海，蔡仕鍇，翁奕芹，梅文燕，楊心廣

(汕頭市濠江區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東汕頭515071)

尿毒癥患者血透中心電圖異常與血糖變化的關(guān)系

林宏海，蔡仕鍇，翁奕芹，梅文燕，楊心廣

(汕頭市濠江區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東汕頭515071)

目的探討尿毒癥患者血液透析期間心電圖異常與血糖變化的關(guān)系。方法對(duì)汕頭市濠江區(qū)人民醫(yī)院2015年9月至2016年8月30例尿毒癥門診血液透析患者在透析期間進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)和血糖監(jiān)測(cè)，比較心電圖正常與異常患者透析第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)、第4小時(shí)血糖水平及心電圖異常發(fā)生率，采用多因素非條件Logistic回歸分析心電圖異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果30例患者門診常規(guī)血液透析2 000例次，發(fā)生心電圖異常伴血糖下降400例次，發(fā)生率為20%；第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)、第4小時(shí)心電圖異常發(fā)生率分別為15%、20%、27.5%、37.5%，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，心電圖異常發(fā)生率顯著上升(P＜0.05)；心電圖異常組透析前、第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)、第4小時(shí)血糖值均低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；多因素非條件Logistic回歸分析顯示，透析時(shí)間≥3 h、血糖降低≥4 mmol/L是心電圖異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=3.238、6.613)。結(jié)論尿毒癥患者血液透析中出現(xiàn)心電圖異常時(shí)常伴血糖下降，特別是透析第3小時(shí)、第4小時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化并及時(shí)治療，可減少因血糖下降而誘發(fā)的心血管事件。

尿毒癥；血液透析；心電圖異常；血糖變化

慢性腎功能不全發(fā)展至終末期稱為尿毒癥。血液透析是尿毒癥患者維持生命的有效、常用的治療方式[1]。血液透析過程除了清除體內(nèi)毒素外葡萄糖也被清除，尤其使用高通量、大面積透析器使患者得到了更好的治療效果的同時(shí)血液中的葡萄糖濾出也增加[2]。血糖下降能誘發(fā)心血管事件，心電圖是心臟異常的常用、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、有效的檢查方法。本文旨在探討尿毒癥血液透析患者在透析期間心電圖異常與血糖變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年9月至2016年8月30例門診常規(guī)血液透析患者，其中男性20例，女性10例；年齡20～85歲，平均(60.7±10.5)歲；透析療程2個(gè)月～6年，平均(3.4±0.5)年；原發(fā)病中，慢性腎炎10例，糖尿病腎病7例，高血壓病腎病5例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病3例，腎病綜合征1例，伴冠心病5例。30例患者均符合慢性腎功能不全尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并有血液透析指征。監(jiān)測(cè)前不用抗心律失常藥、強(qiáng)心甙類及降血糖藥。

1.2 方法30例患者使用日本東麗透析機(jī)，明興碳酸氫鹽(無糖)透析液，TS-1.35聚砜膜透析器(高通量)，每次透析4 h，每周2～3次，血流量200 m L/m in，血液透析期間佩戴北京今科心電記錄儀進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，用拜耳便攜式血糖儀在血管通路動(dòng)脈端采血檢查血糖，常規(guī)每半小時(shí)一次，若心電圖有異常隨時(shí)加測(cè)血糖，當(dāng)心電圖異常伴血糖較上次下降時(shí)，靜脈推注50%葡萄糖60 m L繼續(xù)觀察心電圖變化，如有改善則判斷心電圖異常與血糖下降有關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)素分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再以心電圖有無異常為因變量，以年齡、透析療程、血透時(shí)間、透析過程血糖下降幅度、靜脈推注50%葡萄糖60 m L等為自變量，采用多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖異常發(fā)生情況及類型30例常規(guī)血液透析患者共透析2 000例次，透析過程中發(fā)生心電圖異常伴血糖下降400例次，發(fā)生率為20%，心電圖異常類型及所占比例見表1。

表1 心電圖異常類型及所占比例

2.2 心電圖正常與異?；颊卟煌瑫r(shí)間段血糖監(jiān)測(cè)比較心電圖異常組患者的透析前、第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)、第4小時(shí)血糖值均低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 血透時(shí)間與心電圖異常發(fā)生的關(guān)系第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)、第4小時(shí)心電圖異常發(fā)生率分別為15.0%、20.0%、27.5%、37.5%，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，心電圖異常發(fā)生率顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 心電圖正常與異?；颊卟煌瑫r(shí)間段血糖監(jiān)測(cè)比較(mm ol/L，)

表2 心電圖正常與異?；颊卟煌瑫r(shí)間段血糖監(jiān)測(cè)比較(mm ol/L，)

組別例數(shù)透析前第1小時(shí)第2小時(shí)第3小時(shí)第4小時(shí)正常組異常組t值P值18 12 13.6±2.7 10.2±1.7 9.927 0.000 12.4±2.4 8.9±1.3 8.348 0.010 11.7±2.0 7.1±1.4 10.019 0.000 10.9±1.4 6.2±1.1 10.241 0.000 10.1±1.2 5.3±0.9 10.453 0.000

表3 血透時(shí)間與心電圖異常發(fā)生率關(guān)系(n=400)

2.4 心電圖異常與血糖等相關(guān)指標(biāo)變化的關(guān)系多因素非條件Logistic回歸分析顯示，透析時(shí)間≥3 h、血糖降低≥4 mmol/L是心電圖異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=3.238、6.613)，見表4。

表4 血透心電圖異常相關(guān)指標(biāo)多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

尿毒癥血液透析患者隨著高通量、大面積透析器的使用，生活質(zhì)量得到了提高，生存期也有所延長(zhǎng)，但心血管病仍是該病的主要死亡原因[4]。有資料顯示，80%的尿毒癥患者合并心血管并發(fā)癥，90%以上的患者有心電圖異常[5-6]，血液透析易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及血管鈣化，加劇心血管病變，進(jìn)一步影響心功能，引起心肌缺血，也易引起尿毒癥性心肌病而出現(xiàn)ST-T改變[7]。同時(shí)尿毒癥患者血肌酐、尿素氮及其他毒素的蓄積，鈣磷代謝紊亂、酸中毒、高鉀血癥、甲旁亢等對(duì)心肌的直接毒性作用；再者患者因水鈉潴留高血容量，高血壓，貧血，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用引起心肌結(jié)構(gòu)、功能異常，致心肌電生理不穩(wěn)定，極易發(fā)生心律失常。本組30例尿毒癥患者2 000例次血液透析進(jìn)行心電圖和血糖監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電圖異常400例次，發(fā)生率為20%。

心電圖異常發(fā)生類型統(tǒng)計(jì)顯示，以發(fā)生率從高到低大致有以下三種類型：一是心率加快型，占69.25%，包括竇性心率加快，房性早搏，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，陣發(fā)房顫，室性早搏；二是心率減緩型，發(fā)生率占31%，包括竇性心率減緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)；三是缺血型ST-T改變，僅占0.25%，包括心肌梗死。而且血糖監(jiān)測(cè)顯示，400例次心電圖異常發(fā)生時(shí)，患者均伴明顯血糖降低。心電圖異常組透析第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)、第4小時(shí)血糖值均低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與透析時(shí)間延長(zhǎng)血液中的葡萄糖清除增加而下降有關(guān)，因葡萄糖分子量小易被透析器清除，常規(guī)血液透析每小時(shí)血糖下降5.5 g，尤其使用高通量、大面積透析器時(shí)更容易出現(xiàn)血糖下降。本組患者顯示隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，心電圖異常發(fā)生率也增加，第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)、第4小時(shí)心電圖異常發(fā)生率分別為15%、20%、27.5%、37.5%，第3小時(shí)、第4小時(shí)心電圖異常發(fā)生率顯著高于第1小時(shí)，第4小時(shí)心電圖異常發(fā)生率顯著高于第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組患者血糖下降幅度在4～18 mmol/L。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，透析時(shí)間≥3 h、血糖降低≥4 mmol/L是心電圖異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而與患者年齡、透析療程無明顯相關(guān)性。低血糖時(shí)心肌能量產(chǎn)生和供應(yīng)不足，心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性發(fā)生紊亂；另外，低血糖交感神經(jīng)興奮性增加，心臟自主神經(jīng)功能不平衡，容易促發(fā)心律失常并因縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素、血管內(nèi)皮素增加，使心肌缺血缺氧加劇出現(xiàn)心律失常及ST-T改變，甚至發(fā)生心肌梗死。本研究發(fā)現(xiàn)血糖下降時(shí)出現(xiàn)異位心律常見，但部分患者出現(xiàn)心率減緩或傳導(dǎo)阻滯，可能與血糖下降心肌能量產(chǎn)生和供應(yīng)不足或自主神經(jīng)功能反應(yīng)調(diào)節(jié)異常有關(guān)。

有學(xué)者提出透析時(shí)空腹血糖在8.25～11.0 mmol/L，餐后血糖在11.0～16.5 mmol/L較為安全，避免空腹透析[8]。本研究顯示，心電圖異常組透析前餐后平均血糖明顯低于心電圖正常組，說明血糖水平低是導(dǎo)致心電圖異常的原因之一。糖尿病患者透析前減少或停用降血糖藥，同時(shí)注意透析過程進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食量，必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖。本組患者透析過程中觀察嚴(yán)密，治療及時(shí)，未發(fā)生因血糖下降致心臟性死亡事件，但可致患者身體不適和心理恐懼，需引起重視。

綜上所述，尿毒癥患者血液透析過程中出現(xiàn)心電圖異常的原因是多方面的，除了常見于尿毒癥毒素、心臟本身病變、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和血液透析等有關(guān)外，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，特別是透析至第3小時(shí)、第4小時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)于透析前餐后血糖低于11.0 mmol/L或透析過程中血糖下降超過4.0 mmol/L者應(yīng)積極干預(yù)，減少因血糖下降誘發(fā)心血管事件，尤其使用高通量、大面積透析器的患者。

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1003—6350（2017）13—2208—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.048

2016-11-03)

林宏海。E-mail：3071554569@qq.com