田小蘭，劉青艷，李文麗，彭清林，盧 昕

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

臨床論著

特發(fā)性炎性肌病肌肉病理特征與臨床分型的關(guān)聯(lián)性研究

田小蘭，劉青艷，李文麗，彭清林，盧 昕?

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

目的：分析特發(fā)性炎性肌?。↖IM）不同臨床亞型的病理特征，研究IIM臨床分型和病理分型的關(guān)系。方法：將2015年1月～2016年10月在中日友好醫(yī)院住院的195例IIM患者，按臨床分型分為皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）、重疊性肌炎（OM）和腫瘤相關(guān)性肌炎（CAM）組，按肌肉病理特征分為病理型皮肌炎（pDM）、病理型多發(fā)性肌炎（pPM）、壞死性肌炎（NAM）、非特異性肌炎（USM）、MHC-I型肌炎（MHC-I）和正常組。分析患者的臨床特征、臨床型與病理型的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：195例IIM患者中，DM、PM、OM和CAM分別占74.9％、14.9％、6.2％和4.1％；USM是所有IIM中最多見的病理類型，占34.9％，而PM中NAM病理分型最多見，占48.3％。NAM組患者的血清肌酶水平與其他病理分型組比較，均顯著升高（均P＜0.05）。MHC-I型組和正常組，肌無力發(fā)生的比例最低，正常組發(fā)生ILD的比例最少。結(jié)論：USM和NAM是IIM中常見的2種病理類型。通過肌活檢病理特征對IIM進行分型，與患者的臨床癥狀尤其是肌肉損傷程度關(guān)聯(lián)性更強。

特發(fā)性炎性肌?。患∪獠±硖卣?；臨床分型

Author’s addressDepartment of Rheumatology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

特發(fā)性炎性肌?。╥diopathic inflammatory myopathies，IIM）是一組以骨骼肌炎癥浸潤、伴全身多臟器受累為特征的難治性異質(zhì)性自身免疫性疾病[1]。IIM的臨床類型多種多樣，傳統(tǒng)的分類方法依據(jù)臨床特征分為多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）、與其他結(jié)締組織病重疊的重疊性肌炎 （overlap myositis，OM）和并發(fā)腫瘤的腫瘤相關(guān)性肌炎（cancer-associated myositis，CAM）。近年的研究表明IIM不同的臨床亞型發(fā)病機制和免疫病理機制截然不同[2]，因此有學(xué)者提出，對IIM的準確分型應(yīng)該以病理特征為依據(jù)。本研究擬通過對比IIM各臨床亞型的病理特征，分析臨床型和病理型的關(guān)聯(lián)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月～2016年10月在中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院并行肌活檢的IIM患者195例，其中男67例、女128例；年齡18～83歲，平均46.9 歲；病程 0～132 個月，平均（17.10±24.69）個月。所有病例診斷均符合1975年Bohan&Peter[3，4]關(guān)于IIM的診斷和分類標準，臨床分型依據(jù)Bohan&Peter診斷標準將患者分為 DM、PM、OM和CAM等4個臨床亞型。收集IIM患者的臨床資料，包括人口學(xué)特征、臨床特征和實驗室信息等。所有患者均在入院時簽署同意進入該研究的知情同意書。

1.2 肌肉活檢病理

全部患者的肌肉活檢標本均為開放肌活檢術(shù)在局部麻醉下取肱二頭肌獲得。新鮮肌活檢標本經(jīng)液氮預(yù)冷卻的異戊烷速凍，恒冷箱冰凍切片機（Thermo Cryotome E）制成7μm冰凍切片。冰凍切片于丙酮 4°C固定 15min，Triton X-100浸洗 3次，每次5min，置于-80°C備用。參照既往的研究方法[5]，采用親和素-生物素-過氧化物酶復(fù)合物法行主要組織相容性復(fù)合物 （major histocompatibility complex，MHC）-I、CD4、CD8、CD20 和 CD68的免疫組織化學(xué)染色。所用試劑購買自Abcam公司。

所有肌肉病理標本分析均由有經(jīng)驗的病理醫(yī)生和風(fēng)濕科醫(yī)生共同進行。肌活檢標本按4個方面記錄病理特征。肌細胞：束周萎縮，肌細胞壞死和再生，肌細胞膜MHC-I的表達；炎癥細胞浸潤的類型和部位：包括CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD20+B細胞和CD68+巨噬細胞，浸潤部位描述為束周肌內(nèi)膜、肌束內(nèi)肌內(nèi)膜和血管周圍浸潤；血管病變：血管炎、血管周圍炎和管腔閉塞；結(jié)締組織有無增生。

1.3 IIM病理分型的定義

IIM肌肉病理分型采用如下分類：（1）病理型DM （pathologic DM，pDM）： 肌細胞膜彌漫性MHC-I表達且束周占優(yōu)，或MHC-I束周表達，伴或不伴束周萎縮及肌細胞壞死、再生、炎性細胞浸潤和血管周圍炎；（2）病理型 PM（pathologic PM，pPM）：肌內(nèi)膜單核細胞浸潤，包繞或浸入未壞死肌細胞，伴肌細胞彌漫MHC-I表達；（3）非特異性肌炎（unspecified myositis，USM）：彌漫或局部肌細胞膜MHC-I表達，肌細胞炎性改變，但無特異性浸潤部位；（4）壞死性肌病（necrotizing myopathy，NAM）：肌細胞大量壞死和再生，無或少量炎性細胞浸潤，肌細胞膜MHC-I陰性或局部表達；同時，根據(jù)本研究中肌活檢病理特征，增加兩個類型如下：（5）MHC-I型肌炎：肌細胞膜彌漫或局部MHC-I表達，肌細胞正?；蜉p度變性，無肌細胞的壞死和再生，無炎性改變；（6）正常型：肌組織無異常。本研究獲得中日友好醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料，使用單樣本K-S擬合優(yōu)度檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，如為正態(tài)分布采用t檢驗，如為非正態(tài)分布用Mann-Whitney U檢驗，多組樣本的比較采用方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，若四格表中有＜5的期望頻數(shù)，則采用Fisher檢驗。

2 結(jié)果

2.1 IIM患者不同臨床亞型的特征

195例IIM患者中，DM是最常見的臨床亞型，占 146例（74.9％），其次 PM 為 29例（14.9％），CAM 8例（4.1％），OM 12例（6.2％）。表 1示，各臨床亞型在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各組間肌無力和皮疹的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.96，62.57；P=0.047，0.000），其中 DM 組肌無力比例最低而發(fā)生皮疹比例最高，4組患者肌酸激酶 （CK）、乳酸脫氫酶 （LDH）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）差異也有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=9.07，3.16和8.29，均P＜0.05），PM組上述各肌酶水平最高。

2.2 不同肌肉病理分型IIM患者的臨床特征

195例患者中，最常見的病理類型是USM（68例，34.9％）和 pDM（67例，34.4％），其次為病理正常組29例 （14.9％）和NAM組 21例 （10.8％），MHC-I組9例 （4.6％），pPM患者最少，僅1例（0.5％）。各亞組在病程、肌無力、皮疹、吞咽困難、合并間質(zhì)性肺病 （interstitial lung disease，ILD）上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=20.15，18.15，19.09和12.47， 均 P＜0.05）， 在實驗室檢查 CK、LDH、AST和谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）水平上有統(tǒng)計學(xué)差異 （F=17.26，6.34，10.03 和 14.34，均 P＜0.05）。 MHC-I組和正常組病程更長，且更少比例的患者出現(xiàn)肌無力，病理正常組最少比例的患者發(fā)生ILD。pPM組和NAM組發(fā)生肌無力的比例更高。（見表2）。

2.3 IIM臨床分型與病理分型的相關(guān)性

將4組臨床亞型患者的肌肉病理分別按照6種病理類型進行區(qū)分，表3示，每個臨床亞型均可表現(xiàn)出各種病理特征。146例DM患者中，病理特征為pDM的59例，占所有DM患者的40.4％，53例（36.3％）病理為USM，少數(shù)表現(xiàn)為NAM（5例，3.4％）和MHC-I型（9例，6.2％）。臨床PM組中更多見的病理類型是NAM，占48.3％，其次為USM（9例，31％）。5例（17.2％）患者肌肉病理未見異常，僅1例患者病理分型為pDM（臨床診斷為抗合成酶綜合征），無一例符合典型的pPM樣病理特征。病理分型為pPM的僅1例，在OM中。CAM中4例（50％）符合病理USM的特征，其它為pDM（2例，25％）和正常（2例，25％）。

表1 IIM患者不同臨床亞型的臨床特征比較

表2 IIM患者按照肌肉病理分型的臨床特征

2.4 不同臨床亞型患者的病理學(xué)特征

表4示，在肌細胞的病變中，臨床PM組更多見肌細胞壞死，各組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.09，P=0.004），而束周萎縮和MHC-I在肌細胞膜上的表達在4組間無顯著差異。結(jié)締組織增生的比例在CAM組最高，占62.5％，4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.98，P=0.046）。 分析4組患者肌組織中炎癥細胞浸潤的類型（表5），以及它們在肌組織中浸潤的部位，包括束周肌內(nèi)膜、肌束內(nèi)肌內(nèi)膜和血管周圍，均無顯著差異。DM組和CAM組更易出現(xiàn)血管周圍炎，PM組出現(xiàn)血管周圍炎最少，但各組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（見表5）。

表3 IIM患者病理分型和臨床分型的相關(guān)性 n（％）

表4 不同臨床分型IIM肌細胞和結(jié)締組織的病理特征 n（％）

表5 不同臨床分型IIM患者的炎癥浸潤和血管病理特征 n（％）

3 討論

至今對IIM的臨床診斷和分型仍沿用的是1975年Bohan＆Peter關(guān)于IIM的診斷標準，該診斷標準中將各亞型的病理特征描述為肌細胞變性、壞死和炎性細胞浸潤，但該病理特征對比較PM和DM并無特異性，亦無法將PM與其他肌病如代謝性肌病、肌營養(yǎng)不良等鑒別。臨床上PM和DM的異質(zhì)性很大，僅通過臨床特征有或無皮疹區(qū)分PM和DM，對患者的治療和判斷預(yù)后并無指導(dǎo)價值，如表現(xiàn)抗合成酶綜合征亞型的患者，既可以是PM，也可以是DM，該類型患者更易合并ILD，臨床治療和預(yù)后與普通PM/DM不同。

早期的研究顯示，PM和DM在免疫病理機制上存在明顯差異。PM是以細胞毒T細胞介導(dǎo)的肌細胞損傷為主，肌細胞膜普遍表達MHC-I類分子上調(diào)，CD8+T細胞包繞和/或浸入MHC-I陽性的未壞死肌細胞為其主要病理特征。而DM是體液免疫介導(dǎo)的血管病變，肌組織毛細血管床減少，出現(xiàn)束周萎縮和血管周圍炎，肌組織中浸潤的炎性細胞以CD4+T和CD20+B細胞為主，MHC-I主要表達于束周的肌內(nèi)膜[2]。提示結(jié)合病理特征可以區(qū)分PM和DM。本研究總結(jié)PM和DM患者的病理特征發(fā)現(xiàn)，DM中表現(xiàn)為典型病理特征者（本研究中病理類型為pDM）僅占DM患者的40.4％，而PM組無一例出現(xiàn)典型的PM病理特征 （本研究中病理類型為pPM），2組更多的患者病理特征非上述典型特征（表3）。分析各臨床亞型的病理特征，PM組更易出現(xiàn)肌細胞壞死，而DM組更易表現(xiàn)為束周萎縮和血管周圍炎，但這種差異在各臨床亞型中無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，炎癥細胞浸潤的類型和部位，以及MHC-I在肌組織中表達的部位，在各臨床亞型組中也無顯著差異（見表4、表5）。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，IIM的肌活檢除上述2種典型的病理特征外，也存在多種類型。可表現(xiàn)為大量壞死和再生肌細胞，無或少炎性細胞浸潤，肌細胞膜MHC-I陰性或局部表達。還有部分患者的肌肉病理無特異性，MHC-I彌漫或局部肌細胞膜表達，炎癥細胞浸潤的類型和部位無特異性。因此，在歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心（ENMC）第119屆會議上，曾提出將成人IIM的診斷分型按照病理特征分為PM、DM、壞死性肌炎（NAM）和非特異性肌炎（USM）等類型[6]。本研究中也發(fā)現(xiàn)無論是PM還是DM組，均可出現(xiàn)NAM和USM的病理類型，其中PM組中最多見的是NAM，其次是USM，DM中有1/3的患者病理為USM特征。實際上，本研究中發(fā)現(xiàn)USM和NAM是IIM中更常見的2種病理類型，而典型的pPM極為罕見，這與國外學(xué)者Meulen等[7]觀點一致。

此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)除pDM、pPM、USM和NAM病理類型外，尚有一部分DM患者盡管臨床癥狀典型，但肌肉病理可表現(xiàn)為僅肌細胞膜MHC-I彌漫或局部表達上調(diào)，而肌細胞形態(tài)正常，無明顯炎癥細胞浸潤，在本研究中定義為MHC-I病理亞型。而無論是臨床DM、PM、OM還是CAM組中，均有一定比例的患者肌肉病理未見異常，尤其在CAM中，肌肉病理活檢檢查正常者占25％。因此，本研究提出可將IIM按照肌肉病理特征可分為6種亞型。盡管國外有研究報道CAM患者的肌肉病理更易出現(xiàn)肌細胞的壞死[8]，與本研究的結(jié)果不一致，這可能與本研究納入的研究對象為本中心近2年住院的患者，所有患者隨訪時間偏短，發(fā)生CAM比例較少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，按照傳統(tǒng)的臨床分型，DM組發(fā)生肌無力的比例最少，而PM組肌酶水平升高的最多，提示肌肉損傷的情況可能PM較DM更嚴重。如病理分型將IIM分為6個亞型，可發(fā)現(xiàn)NAM組中發(fā)生肌無力比例最多，肌酶升高水平最高，肌肉病理為MHC-I型和正常者，肌無力比例最低，肌酶水平也最低，肌肉病理正常組發(fā)生ILD的比例最少。上述病理分型在PM和DM組均可出現(xiàn)，而 PM 中更多見的是 NAM 類型（表 1、2）。近年研究發(fā)現(xiàn)，肌肉病理表現(xiàn)為NAM類型的患者有特殊的血清學(xué)特征[9，10]，體內(nèi)存在抗SRP和抗HMGCR自身抗體，更容易出現(xiàn)臨床嚴重的肌無力和肌酶顯著升高，對治療的反應(yīng)差，預(yù)后差[11]。如按照傳統(tǒng)的臨床分型，無法區(qū)分出這一部分患者，而通過簡單的肌活檢可將NAM患者早期識別出來。因此，按照病理類型區(qū)分IIM，可將患者進行分層，與臨床嚴重程度和特征關(guān)聯(lián)性更強，有利于指導(dǎo)患者的治療和判斷預(yù)后。

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Relationship between clinical classification and pathological features in patients with idiopathic inflammatory myopathies//TIAN Xiao-lan，LIU Qing-yan，LI Wen-li，et a

l
//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：71-75

Objective：To analyze the pathological features of different clinical phenotypes of idiopathic inflammatory myopathies （IIM），and to investigate the relationship between the clinical classification and pathological features of IIM.Methods：Total 195 patients with IIM referred to China-Japan Friendship Hospital from January 2015 to October 2016 were divided into dermatomyositis （DM），polymyositis （PM），overlap myositis（OM）and cancer-associated myositis （CAM）as clinical subsets by Bohan and Peter criteria.Pathologic subsets were classified as dermatomyositis（pDM），pathologic polymyositis（pPM），unspecified myositis（USM），necrotizing myopathy （NAM），major histocompatibility complex-I myositis （MHC-I）and normal group according to histopathological features of muscle biopsy.Results：The frequency of DM，PM，OM and CAM among the 195 patients were 74.9％，14.9％，6.2％and 4.1％respectively.USM with frequency of 34.9％was the most common pathological phenotype in all clinical subsets.NAM was more common in PM patients.Patients with NAM had the highest serum creatinine level within all pathologic groups （P＜0.05）.While patients in MHC-I and normal groups had a lower frequency of muscle weakness compared to other pathological groups.The frequency of ILD in normal pathological group was lowest in all groups.Conclusion：The most common pathological characteristic of IIM are USM and NAM.Pathological classification according to histopathological features of muscle biopsy is more related to clinical features in IIM patients.

idiopathic inflammatory myopathies；muscular pathological features；clinical classification

R593.26

：A

：1001-0025（2017）02-0071-05

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.002

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用（Z151100004015143）* 本文通訊作者。

田小蘭（1983-），女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

2016-12-12

2017-02-25