楊 麗，時高峰*，李 勇，潘江洋，劉 晶，周 濤，王光大(.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室，.外科，河北 石家莊 0500)

胃腔充盈程度對進(jìn)展期胃癌腫瘤厚度測量的影響

楊 麗1，時高峰1*，李 勇2，潘江洋1，劉 晶1，周 濤2，王光大1
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室，2.外科，河北 石家莊 050011)

目的 探討胃腔充盈程度對進(jìn)展期胃癌腫瘤厚度測量的影響及腫瘤厚度測量的臨床意義。方法 收集進(jìn)展期胃癌患者38例(初診21例，非手術(shù)治療后復(fù)診17例)，采用低張氣體充盈法，分別于平掃(充盈前)及增強(qiáng)靜脈期(充盈后)軸位圖像測量并比較胃腔充盈前、后各分區(qū)正常胃壁及腫瘤的厚度。同一觀察者于1個月后進(jìn)行再次測量，比較2次測量的一致性。結(jié)果 各分區(qū)正常胃壁充盈前、后厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，胃體大彎厚度變化最大。胃腔充盈前后初診胃癌腫瘤厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而復(fù)診胃癌腫瘤厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。同一觀察者2次測量的腫瘤厚度一致性好。結(jié)論 初診進(jìn)展期胃癌腫瘤厚度相對固定，可作為CT檢查的測量指標(biāo)，復(fù)診時應(yīng)盡量使胃腔充盈程度與治療前一致，以準(zhǔn)確評價治療效果。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；胃壁；厚度；胃腫瘤

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著掃描及圖像后處理技術(shù)的進(jìn)步，CT已成為胃癌臨床診治中的重要檢查手段[1-3]。腫瘤厚度，即腫瘤與胃壁垂直方向的徑線長度，是胃癌影像學(xué)測量參數(shù)之一，其與腫瘤浸潤深度密切相關(guān)，對進(jìn)展期胃癌的臨床分期及治療療效評價有指導(dǎo)作用[4-6]。目前有關(guān)胃癌腫瘤厚度測量是否受胃腔充盈程度影響及測量的準(zhǔn)確性、可重復(fù)性尚有爭議，厚度測量的臨床意義仍受質(zhì)疑。本文旨在探討胃腔充盈程度對進(jìn)展期胃癌腫瘤厚度測量的影響及腫瘤厚度測量的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月—9月于我院接受腹部增強(qiáng)CT檢查的胃癌患者資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為胃癌的初診患者，或接受過非手術(shù)治療的復(fù)診患者，影像分期均為T3或T4期；②胃腔空虛時平掃CT可明確識別腫瘤部位；③患者無鹽酸山莨菪堿及碘對比劑使用禁忌證；④患者無消化道穿孔癥狀，無服用產(chǎn)氣粉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有幽門梗阻，禁食、禁水后胃腔仍呈擴(kuò)張狀態(tài)者；②胃腔空虛時平掃CT無法辨識腫瘤部位者；③口服產(chǎn)氣粉后胃腔充盈不佳者。共入組患者38例，年齡43～80歲，平均(63.2±7.5)歲。所有病例均為單發(fā)，包括腺癌34例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌2例。其中初診21例，男15例，女6例，年齡47～74歲，平均(64.5±7.0)歲；復(fù)診17例(化療15例，放化療聯(lián)合治療2例)，男15例，女2例，年齡43～80歲，平均(61.7±8.4)歲。

1.2儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Flash CT掃描儀。患者于檢查前6 h禁食、禁水，掃描時取仰臥位，于胃腔空虛狀態(tài)下行平掃，掃描范圍自膈頂至盆底，管電壓120 kV，管電流210 mAs，準(zhǔn)直器寬度128×0.6 mm，螺距0.9。平掃后患者肌注鹽酸山莨菪堿10 mg，待感覺口干時再次進(jìn)入檢查室，口服產(chǎn)氣粉6 g，囑其不打嗝不講話，即刻進(jìn)行增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0 ml/s速率注射對比劑碘海醇(300 mgI/ml)，劑量2 ml/kg體質(zhì)量，分別于注射后25 s和70 s屏氣進(jìn)行雙能量動脈期、靜脈期掃描。增強(qiáng)掃描參數(shù)：管電壓100、Sn 140 kV，開啟Care Dose 4D模式，參考電流分別為230、178 mAs，準(zhǔn)直器寬度為32×0.6 mm，螺距0.55。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3圖像分析 將圖像傳至Syngo CT Workplace VA44A工作站，平掃圖像采用B10f算法、靜脈期融合圖像采用B30f算法重建，重建層厚均為1.0 mm，無間隔。由1名具有13年影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行影像分期及厚度測量。

1.3.1 影像T分期 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)[7]進(jìn)行T分期。

1.3.2 腫瘤分區(qū)及厚度測量 根據(jù)胃的解剖分為4個區(qū)域：賁門，胃與食管交界區(qū)；胃竇，角切跡至幽門區(qū)；胃體，賁門與胃竇之間，又分為小彎側(cè)及大彎側(cè)。厚度測量方法：①利用工作站長度測量工具，輔以窗寬、窗位調(diào)節(jié)和局部放大，連續(xù)觀察靜脈期軸位圖像，選取充盈后腫瘤最大厚度層面進(jìn)行測量，測量方向與胃壁垂直。潰瘍型包含環(huán)堤厚度，測量時避開與胃周淋巴結(jié)粘連的部位，胃周受侵脂肪組織不包括在測量范圍內(nèi)。②參照靜脈期測量部位，選擇平掃圖像相同位置進(jìn)行充盈前厚度測量。非腫瘤正常分區(qū)胃壁厚度的測量方法為，選擇無腫瘤區(qū)域，測量自黏膜面至漿膜面的垂直距離，測量區(qū)域需距腫瘤邊緣3 cm以上(圖1)。同一觀察者時隔1個月后，再次對充盈前、后腫瘤厚度進(jìn)行測量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0和Med Calc統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，方差齊者采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示，兩組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。同一觀察者兩次測量之間的一致性分析采用Bland-Altman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位及影像T分期 初診患者21例，腫瘤位于賁門胃體8例、胃體4例、胃竇4例、賁門3例、胃體胃竇2例(其中1例同時累及胃體大、小彎)；影像分期T3期4例、T4a期17例。復(fù)診患者17例，腫瘤位于賁門胃體4例、賁門6例、胃竇2例、胃體胃竇2例、賁門胃體胃竇3例(其中2例同時累及胃體大、小彎)；影像分期T3期2例、T4a期14例、T4b期1例。

2.2充盈前、后正常胃壁厚度的比較 38例患者共測得88個分區(qū)正常胃壁厚度，充盈前胃壁厚度為[0.88(0.65，1.23)]cm，充盈后為[0.30(0.23,0.42)]cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.101，P<0.001)。各分區(qū)充盈前、后正常胃壁厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中胃體大彎區(qū)正常胃壁厚度變化最大(表1，圖1)。

2.3充盈前、后初診患者腫瘤厚度的比較 21例初診胃癌患者，共測得32個分區(qū)腫瘤厚度。胃體大彎因樣本數(shù)太少未做統(tǒng)計(jì)，賁門、胃體小彎、胃竇區(qū)充盈前、后腫瘤厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05；表2，圖1)。

2.4 充盈前、后復(fù)診患者腫瘤厚度的比較 17例復(fù)診胃癌患者，共測得31個分區(qū)腫瘤厚度。胃體大彎因病例少未做統(tǒng)計(jì)，賁門、胃體小彎、胃竇區(qū)充盈前、后腫瘤厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表3，圖2)。

2.5 腫瘤厚度測量一致性比較 同一觀察者時隔1個月再次測量38例患者63個分區(qū)腫瘤厚度。根據(jù)Bland-Altman圖，充盈前有2個數(shù)據(jù)點(diǎn)(2/63，3.17%)分布在一致性界限的95%CI區(qū)間以外，2次測量腫瘤厚度差值的均值為-0.06 cm，一致性界限的95%CI為(-0.59，0.48)；充盈后有3個數(shù)據(jù)點(diǎn)(3/63，4.76%)分布在一致性界限的95%CI區(qū)間以外，2次測量腫瘤厚度差值的均值為-0.03 cm，一致性界限95%CI為(-0.62，0.56)。充盈前、后位于一致性界限的95%CI區(qū)間內(nèi)的數(shù)據(jù)點(diǎn)均占到所有數(shù)據(jù)點(diǎn)的95%以上，2次測量的一致性較高(圖3)。

表1 充盈前、后正常胃壁厚度[cm，中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

表2 充盈前、后初診胃癌不同分區(qū)腫瘤厚度[cm，中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

注：胃體大彎樣本數(shù)少，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 患者男，74歲，初診賁門癌 胃腔充盈前(A)、后(B)胃體大彎正常胃壁厚度分別為0.94 cm和0.28 cm；賁門腫瘤厚度分別為1.38 cm和1.35 cm (1示腫瘤厚度，2示正常胃壁厚度) 圖2 患者男，69歲，賁門癌化療后8個月后復(fù)查 胃腔充盈前(A)、后(B)賁門癌腫瘤厚度分別為2.82 cm和2.77 cm，治療前(C)腫瘤厚度為1.65 cm

表3 充盈前、后復(fù)診胃癌不同分區(qū)腫瘤厚度[cm，中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

注：胃體大彎樣本數(shù)少，且未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖3 充盈前(A)、后(B)同一醫(yī)師2次測量胃癌腫瘤厚度的Bland-Altman圖

3 討論

胃是空腔臟器，其正常胃壁厚度與胃腔充盈狀態(tài)有關(guān)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)充盈前后正常胃壁厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中胃體大彎厚度受充盈程度影響最大(1.33 cm vs 0.29 cm)，與胃體大彎黏膜皺襞粗大，肌層較薄，胃腔空虛時胃壁聚攏，充盈后伸展性較大有關(guān)。而賁門及胃竇部肌層發(fā)達(dá)，伸展性相對較小[10]。因此筆者認(rèn)為不能籠統(tǒng)地以胃壁厚度>5 mm作為判斷胃壁增厚的標(biāo)準(zhǔn)，而要視具體分區(qū)部位及胃腔充盈程度而定。

胃壁增厚是進(jìn)展期胃癌的主要表現(xiàn)之一，腫瘤厚度在一定程度上反映腫瘤浸潤深度及其生物學(xué)行為[4,11-13]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，新輔助化療降低T分期的能力有限，但治療后腫瘤厚度常有不同程度的減小，因此測量腫瘤厚度對臨床分期及療效判斷有一定的價值。目前，CT是最常用的胃癌術(shù)前分期及新輔助治療療效評估的工具。胃腔充分充盈有利于腫瘤的顯示和檢出，但胃癌患者口服液態(tài)充盈劑的依從性和耐受性低于正常人，不同患者、甚至同一患者前、后2次檢查時胃腔充盈程度很難一致。因此，本研究比較胃腔充盈前、后腫瘤厚度的變化，結(jié)果顯示初診進(jìn)展期胃癌腫瘤厚度不受充盈程度影響，充盈前、后腫瘤厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；經(jīng)非手術(shù)治療后復(fù)診的腫瘤厚度充盈前、后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示腫瘤厚度隨胃腔充盈程度的變化而變化，可能與初診進(jìn)展期胃癌對胃壁浸潤程度深、肌層受累明顯、癌組織致密僵硬，而治療后腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死、纖維化或腫瘤對胃壁的浸潤深度變淺有關(guān)。

本研究的局限性：①因本研究中腫瘤需在未充盈的平掃圖像中可識別，故入組病例腫瘤較大，分期較晚而缺少T2期病例；②僅探討了胃腔充盈程度對腫瘤厚度的影響，未分析對其范圍或最長徑的影響；③未比較不同病理類型腫瘤厚度受充盈程度的影響；④部分復(fù)診患者治療前檢查采用水充盈，且治療后效果無病理證實(shí)，故腫瘤厚度測量對療效評價的確切意義有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，治療前進(jìn)展期胃癌腫瘤厚度相對固定，可作為基線檢查的測量指標(biāo)，復(fù)診時應(yīng)盡量使胃腔充盈程度與治療前一致，以有助于準(zhǔn)確評價治療效果。因單位質(zhì)量產(chǎn)氣粉所能釋放的氣體量相對恒定，且胃腔充盈更均勻，患者更易耐受，故采用固定劑量的氣充盈法更有利于療效評價。

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Effect of gastric filling degree on thickness of advanced gastric carcinoma

YANGLi1,SHIGaofeng1*,LIYong2,PANJiangyang1,LIUJing1,ZHOUTao2,WANGGuangda1
(1.CTDivision, 2.DepartmentofSurgery,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Objective To investigate the effect of gastric filling degree on the thickness of advanced gastric carcinoma and the clinical value of the thickness measured by CT. Methods Totally 38 patients with advanced gastric carcinoma were enrolled and 21 patients were newly diagnosed, 17 patients were reexamination after non-surgical treatments. The stomach cavity was filled with oral gas-producing powder. The plain scanning (before filling) and enhanced scanning in venous phase (after filling) were performed. The thickness of the normal gastric wall and gastric carcinoma before and after filling were measured on axial images, and the differences were compared. The patients were measured again one month later by the same investigator, and the consistency between the twice measurements was evaluated. Results Before and after filling, the normal gastric wall thickness of each regions was significantly different (allP<0.001), and the change was greatest at the region of greater curvature. Carcinoma thickness was similar in newly diagnosed patients (P<0.05), but significantly different in patients for reexamination (P<0.05). The twice measurements had a good consistency. Conclusion The thickness of gastric carcinoma can be considered as a baseline measurement indicator in newly diagnosed patients. It is critical to maintaining a similar gastric filling degree during reexamination, which is helpful to evaluate the efficacy of treatment accurately.

Tomography, X-ray computed; Gastric wall; Thickness; Stomach neoplasms

楊麗(1980—)，女，河北衡水人，在讀博士，副主任醫(yī)師。研究方向：胃腸道腫瘤影像學(xué)。E-mail： yangli8008@hotmail.com

時高峰，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室，050011。E-mail: gaofengs62@sina.com

2016-11-02

2017-03-21

10.13929/j.1003-3289.201611009

R735.2; R814.42

A

1003-3289(2017)07-1002-05