李 敏，鄧德茂*，伏春華，馬立恒，孫沛毅，李莎莎， 廖 海，韋小梅，段高雄，羅 芳，陳文福(.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，.骨科，廣西 南寧 500； .廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 50080)

DTI評(píng)估髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷：與關(guān)節(jié)鏡對(duì)照

李 敏1，鄧德茂1*，伏春華2，馬立恒3，孫沛毅1，李莎莎1， 廖 海1，韋小梅1，段高雄1，羅 芳1，陳文福1
(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，2.骨科，廣西 南寧 530023； 3.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510080)

目的 探討DTI評(píng)估髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷的價(jià)值。方法 回顧性分析82例常規(guī)MR診斷髕股關(guān)節(jié)軟骨正?；蜉p度損傷患者的DTI及關(guān)節(jié)鏡檢查資料。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，將其中40例Outerbridge分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者納入髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組，33例無(wú)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷者納入對(duì)照組，排除9例Outerbridge分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)者。對(duì)比分析2組髕股關(guān)節(jié)軟骨DTI表現(xiàn)，并與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照。結(jié)果 髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組40例關(guān)節(jié)鏡檢查共發(fā)現(xiàn)62處軟骨輕度損傷；其中通過(guò)ADC及偽彩圖可顯示49處(49/62，79.03%)，F(xiàn)A偽彩圖可顯示51處(51/62，82.25%)。髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷ADC及FA偽彩圖表現(xiàn)為軟骨色階不均勻，內(nèi)見(jiàn)紅色或粉色色階。與對(duì)照組正常軟骨比較，髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組軟骨損傷區(qū)ADC值明顯增高，F(xiàn)A值明顯降低(P均<0.05)。結(jié)論 DTI可顯示及量化髕股關(guān)節(jié)軟骨的輕度損傷，為早期軟骨損傷的診治提供有價(jià)值的參考信息。

擴(kuò)散張量成像；髕股關(guān)節(jié)；軟骨損傷；關(guān)節(jié)鏡

近年來(lái)，臨床因運(yùn)動(dòng)或外傷所致膝關(guān)節(jié)軟骨損傷日益常見(jiàn)[1]。DTI主要基于分子在磁場(chǎng)中彌散運(yùn)動(dòng)的差異成像。膝關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)不含血管結(jié)構(gòu)，軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)及代謝幾乎完全依靠分子彌散完成，為DTI技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)軟骨的優(yōu)勢(shì)[2]。目前關(guān)節(jié)軟骨損傷的DTI研究較少，且關(guān)節(jié)鏡Outerbridge分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的軟骨損傷較輕微，形態(tài)學(xué)變化不明顯，極易誤、漏診[3]。本研究回顧性分析輕度損傷髕股關(guān)節(jié)軟骨的DTI表現(xiàn)，并與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照，探討DTI對(duì)Outerbridge Ⅰ、Ⅱ級(jí)軟骨損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2015年1月—2016年6月間常規(guī)MR診斷髕股關(guān)節(jié)軟骨正常或輕度損傷的患者82例，其中男57例，女25例，年齡16～44歲，中位年齡26.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)MR診斷髕股關(guān)節(jié)軟骨正?；蜉p度損傷，且患者可耐受DTI檢查；②均于DTI掃描后1周內(nèi)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；③MR掃描前未對(duì)軟骨損傷進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髕骨及股骨骨折；②既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③患有其他膝關(guān)節(jié)疾病，如膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、缺血性骨壞死、發(fā)育異常等；④有MR檢查禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，將髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷Outerbridge分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者納入髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組，無(wú)髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷者納入對(duì)照組。髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組共40例，男29例，女11例，年齡25～45歲，中位年齡28.5歲，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index， BMI)為(28.19±3.07)kg/m2。髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組中，12例為前交叉韌帶損傷，12例為半月板撕裂，8例為脛骨平臺(tái)骨折，3例為后交叉韌帶損傷，3例為股骨外髁外側(cè)面軟骨損傷，1例為股骨內(nèi)髁外側(cè)面軟骨損傷，1例為髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良并脫位。對(duì)照組共33例，男24例，女9例，年齡16～46歲，中位年齡25歲，平均BMI為(25.99±2.81)kg/m2。對(duì)照組中，12例為半月板撕裂，8例為前交叉韌帶損傷，5例為脛骨平臺(tái)骨折，3例為后交叉韌帶損傷，3例為盤狀半月板合并撕裂，2例為滑膜皺襞增厚。9例關(guān)節(jié)鏡檢查顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷Outerbridge分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)者不納入研究。

1.2MR檢查 采用Siemens Viro 3.0T MR掃描儀，8通道膝關(guān)節(jié)線圈?；颊邫z查前靜坐30 min，檢查時(shí)取仰臥位，足先進(jìn)，膝關(guān)節(jié)微屈約15°，受檢膝關(guān)節(jié)位于磁場(chǎng)中心，掃描中心線位于髕骨下緣。先行矢狀位T1WI及軸位脂肪抑制T2WI、三維MR雙回波穩(wěn)態(tài)(three-dimensional dual echo steady state， 3D-DESS)、T2*弛豫時(shí)間圖(T2*relaxation time mapping, T2*mapping)序列掃描。掃描參數(shù)：T1WI，TR 400 ms，TE 8.8 ms，層厚3.5 mm，層間距0.7 mm；T2WI脂肪抑制序列，TR 3 920 ms，TE 72 ms，層厚3.5 mm，層間距0.7 mm；3D-DESS，TR 14.1 ms；TE 5 ms，層厚 3 mm，層間距 0.6 mm，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，帶寬250 Hz/Px，翻轉(zhuǎn)角25°；T2*mapping，TR 445 ms，TE分別為4.36、11.90、19.44、26.98、34.52 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 160 mm×160 mm，帶寬260 Hz/Px，翻轉(zhuǎn)角60°。DTI采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面(spin echo-echo plane image， SE-EPI)序列，掃描參數(shù)：TR 5 200 ms，TE 77 ms，層厚3 mm，層間距 0，NEX 8，b值0、600 s/mm2，帶寬1488 Hz/Px，擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)施方向6個(gè)；掃描時(shí)間8 min 51 s。

1.3關(guān)節(jié)鏡檢查 采用Stryker 1088iHD成像系統(tǒng)。術(shù)前常規(guī)復(fù)習(xí)MRI資料，以選擇適合的穿刺點(diǎn)。觀察各部位軟骨、韌帶及半月板情況，記錄膝關(guān)節(jié)損傷(重點(diǎn)觀察并記錄軟骨損傷)部位及程度。

1.4圖像分析 由2名從事骨關(guān)節(jié)影像診斷10年以上的副主任醫(yī)師完成DTI圖像后處理與分析，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。將原始圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為DII格式，通過(guò)Matlab 12.0軟件進(jìn)行校準(zhǔn)配對(duì)；將匹配校對(duì)好的圖像導(dǎo)入Mricron軟件，以3D-DESS為解剖圖，分別融合ADC圖及FA圖，并進(jìn)行測(cè)量。以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，在DTI圖像中定位膝關(guān)節(jié)軟骨損傷部位，測(cè)量FA值及ADC值。正常軟骨FA值及ADC值測(cè)量以髕骨或滑車中心層面為基準(zhǔn)層面，并以該層面髕骨脊或滑車最低點(diǎn)為中心，分別測(cè)量并記錄髕骨或滑車下1/2及上1/2中心層面的髕軟骨FA及ADC值，對(duì)每一患者每一關(guān)節(jié)面(髕骨或滑車面)取18個(gè)測(cè)量點(diǎn)，共1 188個(gè)測(cè)量點(diǎn)。FA及ADC值取2名醫(yī)師測(cè)量值的平均值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組與對(duì)照組患者年齡比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，性別比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)，組間BMI、FA及ADC值比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組與對(duì)照組患者性別 (P=0.176)、年齡(P=0.218)及BMI(t=1.428，P=0.153)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1關(guān)節(jié)鏡結(jié)果 對(duì)照組正常關(guān)節(jié)軟骨光整，無(wú)關(guān)節(jié)軟骨變軟及表面缺損(圖1)。髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組40例患者共發(fā)現(xiàn)62處軟骨損傷。Outerbridge Ⅰ級(jí)損傷主要表現(xiàn)為軟骨變軟，表面纖維化；Outerbridge Ⅱ級(jí)損傷主要表現(xiàn)為軟骨破損，但軟骨缺損小于全層的50%。見(jiàn)圖2。

2.2DTI與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)照 對(duì)照組髕股關(guān)節(jié)軟骨ADC及FA偽彩圖表現(xiàn)為沿骨性關(guān)節(jié)面走行的均勻色階，呈均勻黃色或藍(lán)色(圖1)。髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組62處軟骨損傷中，通過(guò)ADC及FA偽彩圖分別可顯示49處(49/62，79.03%)及51處(51/62，82.25%)；ADC及FA偽彩圖表現(xiàn)為軟骨色階不均勻，內(nèi)見(jiàn)紅色或粉色色階(圖2)。與對(duì)照組正常軟骨相比，髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組軟骨損傷區(qū)ADC值明顯增加，F(xiàn)A值明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組與對(duì)照組ADC及FA值比較(±s)

表1 髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷組與對(duì)照組ADC及FA值比較(±s)

組別ADC值(×10-3mm2/s)FA值輕度損傷組(n=62)1．65±0．220．30±0．06對(duì)照組(n=33)1．37±0．070．40±0．08t值20．32-7．70P值<0．01<0．01

3 討論

軟骨損傷后軟骨細(xì)胞繼發(fā)死亡，軟骨細(xì)胞死亡與軟骨基質(zhì)降解、軟骨膠原結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)破壞相伴[4-6]。這種軟骨復(fù)合體生化結(jié)構(gòu)的變化早于形態(tài)學(xué)的變化。目前可顯示軟骨損傷的MR序列較多[3-4，7-10]。三維快速擾相梯度回波(three dimensional spoiled gradient recalled acquisition in steady-state， 3D-SPGR)及3D-DESS序列均可全面顯示膝關(guān)節(jié)軟骨，有助于對(duì)軟骨缺損的診斷[3,8]。但Outerbridge分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的軟骨損傷，其軟骨本身形態(tài)學(xué)變化較小(軟骨變軟或者表面輕度纖維化)，3D-SPGR及3D-DESS序列MR檢查仍存在不同程度的盲區(qū)。Na成像、T1ρ成像、磁化轉(zhuǎn)移成像、T2圖有利于反映軟骨生化結(jié)構(gòu)的變化，但目前T2圖、磁化轉(zhuǎn)移成像表現(xiàn)主要取決于軟骨基質(zhì)內(nèi)水及軟骨內(nèi)蛋白多糖(proteoglycan， PG)的相對(duì)含量[9-11]。

圖1 患者男，30歲，對(duì)照組滑車軟骨 A、B.3D-DESS(A)及T2*mapping(B)圖像示股骨滑車軟骨形態(tài)完整，未見(jiàn)形態(tài)及信號(hào)異常，T2*mapping圖像色階均勻，未見(jiàn)異常色階； C、D.經(jīng)Mricron軟件處理后獲得的3D-DESS序列與ADC、FA序列融合的偽彩圖，偽彩圖色階均勻，無(wú)異常色階； E.關(guān)節(jié)鏡檢查圖像，滑車軟骨光整，無(wú)損傷(箭頭)，髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見(jiàn)增厚的滑膜皺襞(箭)

圖2 患者男，35歲，股骨滑車軟骨輕度損傷 A.3D-DESS圖像示髕股關(guān)節(jié)軟骨毛糙，局部軟骨破損(箭)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)游離體(箭頭)； B.T2 mapping圖示滑車軟骨色階欠均勻，軟骨破損區(qū)可見(jiàn)紅色色階(箭)； C.Mricron軟件處理后ADC偽彩圖示股骨滑車色階不均勻，3D-DESS稍高信號(hào)區(qū)可見(jiàn)紅色色階(箭)； D.Mricron軟件處理后FA偽彩圖示股骨滑車廣泛性色階增加，3D-DESS稍高信號(hào)區(qū)可見(jiàn)粉紅色色階(箭)； E.關(guān)節(jié)鏡檢查圖像，股骨滑車毛糙，表面纖維化，髕股關(guān)節(jié)廣泛性軟骨變軟(Outerbridge Ⅰ級(jí))，局部破損(Outerbridge Ⅱ級(jí)，箭)

DTI技術(shù)主要基于分子彌散成像。理論上，DTI對(duì)軟骨結(jié)構(gòu)顯示可達(dá)到微米級(jí)，可顯示關(guān)節(jié)軟骨微觀結(jié)構(gòu)(PG蛋白分子直徑約10 μm，膠原纖維直徑約0.2 μm)。關(guān)節(jié)軟骨早期損傷時(shí)，DTI對(duì)細(xì)微軟骨損傷更為敏感。ADC及FA值可用于對(duì)軟骨PG及膠原纖維網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行評(píng)估[12-13]。但采用3.0T MR掃描儀進(jìn)行關(guān)節(jié)軟骨DTI掃描仍然存在一些問(wèn)題。首先，DTI采用EPI序列，EPI圖像存在變形，而關(guān)節(jié)軟骨菲薄，變形的功能圖像難以與解剖圖融合。本研究應(yīng)用Matlab 12.0及Mricron軟件對(duì)原始DTI圖像進(jìn)行匹配校正，獲得了較為滿意的DTI融合圖像。其次，DTI參數(shù)設(shè)置在臨床實(shí)際應(yīng)用需要大量的研究進(jìn)行優(yōu)化及論證，如理論上擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)施方向越多，DTI圖像分辨率越高，但實(shí)際應(yīng)用中隨著擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)施方向增多，掃描時(shí)間將大幅延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)偽影增加，DTI圖像質(zhì)量降低。

本研究顯示，Outerbridge分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的軟骨損傷的ADC及FA偽彩圖表現(xiàn)為軟骨色階不均勻，內(nèi)見(jiàn)紅色或者粉色色階，軟骨損傷部分ADC值明顯增高，而FA值明顯下降，與既往研究[2，13-14]結(jié)果一致。ADC值增高的原因?yàn)锳DC值是各方向擴(kuò)散張量總和的平均值，在軟骨中主要取決于單位體積PG含量，而軟骨PG是糖胺聚糖與核心蛋白以糖苷鍵共價(jià)結(jié)合形成的復(fù)雜大分子，糖胺聚糖聚合成的大分子結(jié)構(gòu)內(nèi)羥基、硫酸根帶有負(fù)電荷，吸附集聚陽(yáng)離子(主要是Na+)，從而產(chǎn)生滲透壓，使水分進(jìn)入軟骨；軟骨損傷時(shí)單位體積內(nèi)PG含量降低，軟骨內(nèi)小分子(水分子，Li-、Na+及CF3CO2-)彌散運(yùn)動(dòng)增加，導(dǎo)致ADC增加。FA值由擴(kuò)散張量的各向異性成分與整個(gè)擴(kuò)散張量之比決定，在軟骨中主要取決于軟骨膠原纖維網(wǎng)的完整性；正常軟骨中由于膠原纖維網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)的存在，以水分子為代表的小分子更易沿網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)向四周彌散，當(dāng)軟骨損傷時(shí)膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)減少影響小分子彌散運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致FA值降低。

本研究共62處髕股關(guān)節(jié)軟骨輕度損傷，通過(guò)ADC偽彩圖可顯示其中49處(49/62，79.03%)，F(xiàn)A偽彩圖可顯示其中51處(51/62，82.25%)，存在漏診病例，其可能的原因包括：①DTI圖像雖然經(jīng)后處理軟件進(jìn)行校準(zhǔn)，降低了圖像變形的程度，但圖像變形仍然存在；②關(guān)節(jié)軟骨菲薄，正常髕股關(guān)節(jié)軟骨平均厚度約4.0～5.0 mm，EPI圖像與軟骨匹配不準(zhǔn)導(dǎo)致后期處理時(shí)將關(guān)節(jié)軟骨周圍結(jié)構(gòu)(如關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)滑膜)劃入感興趣區(qū)，造成誤差；③關(guān)節(jié)鏡為關(guān)節(jié)軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其結(jié)果受操作者主觀因素影響，尤其對(duì)Outerbridge Ⅰ級(jí)關(guān)節(jié)軟骨損傷，完全靠操作者探針加壓判斷損傷程度，可能產(chǎn)生誤診；④DTI圖像的采集及數(shù)據(jù)后處理對(duì)操作人員要求高，掃描過(guò)程必須嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致，否則易對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏差。

本研究的局限性：①DTI對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的分辨率仍然有待進(jìn)一步提高；②研究對(duì)象為Outerbridge Ⅰ、Ⅱ級(jí)軟骨損傷患者；Outerbridge分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)者由于軟骨缺損區(qū)面積相對(duì)較大、較深，常規(guī)MR對(duì)其顯示效果較好，DTI優(yōu)勢(shì)不明顯而未納入研究；③髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷只是膝關(guān)節(jié)損傷的一部分，將DTI序列進(jìn)一步優(yōu)化并應(yīng)用于整個(gè)膝關(guān)節(jié)軟骨的監(jiān)測(cè)還有待進(jìn)一步深入研究。

總之，DTI對(duì)Outerbridge分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷具有較好的顯示能力，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷區(qū)ADC值增高且FA值降低。

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DTI evaluation of mild articular cartilage injury in patellofemoral joint: Comparison with arthroscopy

LIMin1,DENGDemao1*,FUChunhua2,MALiheng3,SUNPeiyi1,LIShasha1,LIAOHai1,WEIXiaomei1,DUANGaoxiong1,LUOFang1,CHENWenfu1
(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofOrthopaedic,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiChineseMedicineUniversity,Nanning530023，China； 3.DepartmentofMedicalImaging,theFirstAffiliatedHospitalofGuangdongPharmaceuticalUniversity,Guangzhou510080，China)

Objective To evaluate the value of DTI in mild articular cartilage injury in patellofemoral joint. Methods The DTI and arthroscopy data of 82 patients wih routine MRI diagnosed as mild articular cartilage injury were analyzed retrospectively. According to the results of arthroscopy, 40 cases of mild articular cartilage injury with Outerbridge classification Ⅰ or Ⅱ were divided into experimental group, and 33 cases with normal patellofemoral articular cartilage were divided into control group. There were 8 articular cartilage injury patients with Outerbridge classification Ⅲ or Ⅳ in patello-femoral join were excluded. The DTI data were analyzed compared with arthroscopy. Results Arthroscopy detected 62 lesions of cartilage injury in experimental group. Totally 49 lesions (49/62， 79.03%) were detected by ADC pseudocolor image and 51 lesions (51/62， 82.25%) were detected by FA pseudocolor image. The DTI pseudocolor images of articular cartilage injury showed uneven levels. The red or pink levels can been observed. Compared with the control group, ADC value increased and FA value decreased significantly in experimental group (bothP<0.05). Conclusion DTI can clearly display and detect mild articular cartilage injury in patellofemoral joint, which provide valuable information for early cartilaginous injury.

Diffusion tensor imaging; Patellofemoral joint; Cartilage injury; Arthroscopy

廣西省自然科學(xué)基金(2014GXNSFAA118257)。

李敏(1982—)，男，四川眉山人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)軟骨功能成像。E-mail: hanbin21042332@126.com

鄧德茂，廣西中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，530023。E-mail: demaodeng@163.com

2016-09-21

2017-04-03

10.13929/j.1003-3289.201609096

R684; R445.2

A

1003-3289(2017)07-1071-05