陳碩+陳昌禮+王奉雷

【摘要】目的：分析TKA手術(shù)患者延遲功能康復(fù)的相關(guān)變量的預(yù)測(cè)值。

方法：193例行TKA的患者納入研究。采用ILAS評(píng)分評(píng)判患者住院功能恢復(fù)指標(biāo)。提取了患者一般資料（如年齡、性別、體重指數(shù)BMI）及手術(shù)資料（如術(shù)中失血、使用止血帶的時(shí)間、術(shù)后嗎啡的使用量、以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）。通過計(jì)算優(yōu)勢(shì)比及曲線下面積來評(píng)估延遲功能恢復(fù)的模型的預(yù)測(cè)值。結(jié)果：有76例（39%）患者發(fā)生了延遲功能恢復(fù)。高齡、女性、高BMI指數(shù)是延遲功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而失血量、使用止血帶、術(shù)后嗎啡的使用對(duì)于模型預(yù)測(cè)值的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于模型預(yù)測(cè)值的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)于TKA，手術(shù)相關(guān)因素相對(duì)于患者相關(guān)的因素，對(duì)于預(yù)見延遲功能康復(fù)的作用微乎其微。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換；危害；膝關(guān)節(jié)

[Abstract] Objective：To determine the predictive value of surgery-related variables for delayed inpatient functional recovery after TKA. Method. 193 people undergoing TKA were included in this study. Inpatient functional recovery was measured daily using the Iowa Level of Assistance scale（ILAS）. We extract patient characteristics（i.e.，age，sex，and BMI）and surgical factors（i.e.，blood loss，tourniquet time，postoperative morphine use，and surgical experience）. Odds ratios（OR）and area under the curves（AUC）were calculated to determine the predictive value of the model on delayed functional recovery. Results. Delayed functional recovery was apparent in 76（39%）people. Higher age，female sex，and higher BMI were all independent risk factors for delayed functional recovery，whereas blood loss；tourniquet time，and postoperative morphine use did not statistically improve the predictive value of the model，while surgical experience did. Conclusions. Surgery-related factors contribute little to the patient-related characteristics in a predictive model explaining delayed functional recovery after TKA.

[Key words] joint replacement，hazard，knee joint

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06-0-01

1.前言

觀察住院期間的功能康復(fù)情況是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)total knee arthroplasty （TKA）后一項(xiàng)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。與其相關(guān)的因素包括住院時(shí)間及圍手術(shù)期的處理措施[1]。了解哪些因素與住院期間的功能康復(fù)情況有關(guān)系，可以讓醫(yī)生更好的預(yù)測(cè)和干預(yù)治療措施，為患者住院期間和出院后指定個(gè)體化的治療方案。然而，對(duì)TKA患者住院期間功能康復(fù)情況的研究卻較少。本研究中，我們特別將失血量、止血帶使用時(shí)間、嗎啡用量以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等指標(biāo)作為變量，目的是評(píng)估患者住院期間功能康復(fù)的預(yù)測(cè)因素。

2.材料和方法

2.1 一般資料 從2013年1月到2016年12月，納入了193例行TKA手術(shù)的患者。術(shù)中常規(guī)使用止血帶，手術(shù)采用骨水泥假體，術(shù)后立即進(jìn)行康復(fù)理療。采用多模式鎮(zhèn)痛方案（詳見表1）。

2.2 非獨(dú)立變量 采用Iowa Level of Assistance scale （ILAS）量表評(píng)估患者住院期間的功能康復(fù)情況[2]。從手術(shù)當(dāng)天到術(shù)后第三天每日行ILAS評(píng)分?？偡稚儆?即為功能恢復(fù)。

2.3 獨(dú)立變量 本研究的獨(dú)立變量可分為術(shù)前（包括年齡、性別、BMI指數(shù)、婚姻狀態(tài)以及工作狀態(tài)）、術(shù)中（術(shù)者的工作時(shí)間，鎮(zhèn)靜劑的使用，術(shù)中失血量、止血帶使用時(shí)間以及并發(fā)癥）、術(shù)后（止痛藥的使用）三組。

2.4 數(shù)據(jù)分析 采用單因素logistic回歸分析。以術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是否超過20年為界采用中值分割二分法。將ILAS評(píng)分未達(dá)≤6分的患者或超過4天達(dá)≤6分的患者編碼。建立二元logistic回歸分析。采用Wald檢驗(yàn)來評(píng)估加入了出血量、止血帶時(shí)間、嗎啡用量或者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等變量是否對(duì)模型產(chǎn)生影響。計(jì)算優(yōu)勢(shì)比來評(píng)估假定因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)相關(guān)性。計(jì)算曲線下面積area under the curves（AUC）來評(píng)估模型的預(yù)測(cè)值。并通過敏感性分析驗(yàn)證檢測(cè)模型的穩(wěn)定性：1.記錄恢復(fù)期≥4天作為延遲康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。2.采用了第一天的ILAS評(píng)分作為早期功能康復(fù)的評(píng)判。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行處理。

3.結(jié)果

本研究納入了193例行TKA的患者。76例≥3天，32例≥4天的時(shí)間里達(dá)到了功能性獨(dú)立。共7例患者在術(shù)后3天未達(dá)到ILAS評(píng)分≤6。1例患者發(fā)生了下肢深靜脈血栓。其他特征詳見表1。

在基礎(chǔ)模型中，我們驗(yàn)證了患者一般資料與住院期間功能康復(fù)之間的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)年齡、性別及BMI指數(shù)都是延遲康復(fù)的獨(dú)立指標(biāo)。即高齡女性同時(shí)合并高BMI指數(shù)的患者有延遲康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究不能說明患者的延遲康復(fù)與手術(shù)本身存在二元線性關(guān)系。在多變量logistic回歸模型中加入失血量，止血帶使用時(shí)間，術(shù)后嗎啡用量等變量對(duì)預(yù)測(cè)值的增加均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。然而，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（>20年）對(duì)患者功能康復(fù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

敏感性分析 敏感性分析也得出了類似的非顯著性結(jié)果：模型中的失血量、止血帶使用時(shí)間以及嗎啡使用量推遲了功能康復(fù)（≥4天），術(shù)后第一天的功能康復(fù)以及住院時(shí)間（表2）。

4.討論

患者的一般資料可以在一定程度上預(yù)測(cè)患者術(shù)后住院期間的功能康復(fù)情況。將手術(shù)因素，如手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、失血量、止血帶使用時(shí)間、以及術(shù)后嗎啡使用量加入公式，在日常骨科臨床工作中，相對(duì)于術(shù)前患者一般情況的模型而言，對(duì)TKA患者住院期間功能康復(fù)的預(yù)測(cè)幾乎沒有什么作用。另外，本研究也沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)變量與住院天數(shù)之間的關(guān)系。

與現(xiàn)有的文獻(xiàn)一致，我們發(fā)現(xiàn)，高齡、女性以及高BMI都會(huì)造成患者延遲的住院功能恢復(fù)[1]。研究同時(shí)證實(shí)，將失血量、止血帶使用時(shí)間以及嗎啡的使用這些指標(biāo)加入到術(shù)前評(píng)估模型中對(duì)于預(yù)測(cè)患者功能康復(fù)并未體現(xiàn)出差異性。對(duì)于止血帶的使用，我們的研究對(duì)目前TKA術(shù)中一個(gè)有爭(zhēng)議的話題提供了新的證據(jù)。最近的一項(xiàng)meta分析說明止血帶的使用并未降低TKA術(shù)中的實(shí)際失血量，反而導(dǎo)致了更多的血栓事件以及傷口并發(fā)癥的發(fā)生[3]。然而，早期促進(jìn)功能康復(fù)的物理活動(dòng)才是決定TKA術(shù)后活動(dòng)范圍的關(guān)鍵。而本研究中止血帶的使用似乎并未影響患者功能的康復(fù)。

另外，本研究也說明了失血量與患者住院期間的功能康復(fù)也沒有聯(lián)系，與Husted等的研究一致。其次，對(duì)于嗎啡的使用，我們也沒有發(fā)現(xiàn)其與患者住院期間的功能康復(fù)相關(guān)。因?yàn)閱岱鹊氖褂貌⑽淳徑饣颊吖δ苠憻捚陂g的疼痛，相反還會(huì)造成患者的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐。最后，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生（>20年）可能會(huì)對(duì)患者住院期間的功能康復(fù)起到積極的影響。

但是，本研究也有一定的局限性。第一，所有的數(shù)據(jù)都是來源于單中心，影響了本研究的概括性。然而，我們的研究使用與其他中心類似的臨床路徑，似乎不太可能得出與其他中心相反的結(jié)論。第二，我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)失血量上的變化很少。我們推測(cè)其原因可能與我們計(jì)算手術(shù)失血量的方法有關(guān)，我們計(jì)算失血量是通過吸引瓶中的血量來統(tǒng)計(jì)的。而實(shí)際失血量很可能比我們計(jì)算的量更高。

希波克拉底曾經(jīng)說過：“知道哪種人患病比知道一個(gè)人得了哪種疾病更為重要”。不同的患者，其各自的性別年齡、性格特征、文化程度、政治背景、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)經(jīng)歷、疾病的種類和嚴(yán)重程度都不一樣。如果我們將疾病換為手術(shù)，上述名言在我們這個(gè)時(shí)代同樣適用。畢竟，與患者的一般情況相比，手術(shù)相關(guān)的因素對(duì)于患者延期功能康復(fù)的影響微乎其微。

參考文獻(xiàn)

[1]H Husted，G Holm，and S Jacobsen.Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacementsurgery：fast-track experience in 712 patients，Acta Orthop，2008，79（2）：168–173.

[2]C Jesudason and K Stiller.Are bed exercises necessary following hip arthroplasty？ Aust J Physiother.2002，48（2）：73–81.

[3]TW Tai，CJ Lin，IM Jou，et al.Tourniquet use in total knee arthroplasty：a meta analysis，Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2011，19（7）：1121–1130.