左炳光

【摘要】目的：評價(jià)人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效。方法：我院自2011年6月至2016年4月采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間粉碎性骨折18例。按AO分型：A2.II型6例，A2.III型12例。結(jié)果：18例均獲隨訪，分別隨訪3個(gè)月-32個(gè)月（平均隨訪13.2個(gè)月），術(shù)后按Harris評分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)，其中優(yōu)7例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率88.88%，本組病例無切口感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)，深靜脈血柱等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間粉碎性骨折療效滿意，是一種行之有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】人工股骨頭置換術(shù)；高齡；不穩(wěn)定型；股骨粗隆間粉碎性骨折

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06-0-01

隨著社會(huì)人口老齡化，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率不斷增高。而股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。由于該類患者年齡較大，創(chuàng)傷較重，且往往需要長期臥床，因此極易出現(xiàn)并發(fā)癥，且病死率極高。如何使患者早期下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，是目前困擾大家的一個(gè)難題，我院自2011年6月至2016年4月采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，取得較為滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 臨床資料 本組共18例，其中男性5例，女性13例，年齡72-90歲，平均78歲。損傷原因：自己不慎摔傷14例；自行車、電動(dòng)車等撞傷4例。其中左側(cè)8例，右側(cè)10側(cè)。骨折按AO分型：A2II型6例，A2III型12例，均屬粉碎性不穩(wěn)定型骨折，絕大部分病例傷前患有“高血壓病、冠心病、腦梗塞后遺癥、糖尿病、老年癡呆、慢支等慢性疾病，傷前患者均能獨(dú)立行走，除一例因?yàn)槟X梗塞后遺癥行走稍困難。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，即予以患肢持續(xù)皮牽引，完善術(shù)前相關(guān)檢查（術(shù)前各項(xiàng)生化檢查，如髖骨正位片、胸片、頭顱CT、心臟彩超、心電圖、四肢血管B超），對患者做出準(zhǔn)確評估，積極請相關(guān)科室會(huì)診，并積極治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病，使之達(dá)到手術(shù)要求。并給予患者必要的心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后第7-10天，太早會(huì)增加術(shù)中出血量。

1.2.2 手術(shù)方法 患者大多數(shù)采取硬膜外麻醉，如患者腰椎退變明顯，則改用全麻，患者側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開臀大肌后，保持患肢中立位，縱形劈開股外側(cè)肌在股骨大粗隆處附著及其近端，顯露部分股骨粗隆間骨折端，適當(dāng)外旋，外展下肢后，將股骨大粗隆部骨折復(fù)位，可暫時(shí)用多枚克氏針固定骨折端。然后再內(nèi)旋患肢，即可充分顯露外旋肌群，切斷外旋肌群附著后，舌狀瓣切開后關(guān)節(jié)囊，即可充分顯露股骨頸及股骨小粗隆。再將小粗隆復(fù)位后用鋼絲自股骨近端環(huán)繞捆綁，大粗隆部骨折端可用克氏針或直徑3.5mm鉆頭鉆孔后再用鋼絲捆綁，待大、小粗隆部骨折復(fù)位良好，鋼絲捆綁牢固后，可拔除先前固定的克氏針。最后行股骨頸標(biāo)準(zhǔn)截骨，取出股骨頭。然后依次開鑿，擴(kuò)髓，插入合適大小的骨水泥型雙動(dòng)股骨假體。因此類患者均為高齡患者，骨質(zhì)條件差，術(shù)中切忌暴力，勿使用持骨鉗夾持骨折端，術(shù)后常規(guī)放置橡皮引流管1根。

1.2.3 術(shù)后治療返回病室后，即可告之患者或家屬行股四頭肌收縮及踝泵訓(xùn)練，常規(guī)預(yù)防感染48-72h，積極抗凝治療，2-5周，切口引流管48-72h內(nèi)根據(jù)引流量拔除，術(shù)后3天左右，拔除引流管后，即可幫助患者坐起，并下床站立，攙扶下或使用助步器行走。

2.結(jié)果

所有病例均獲隨訪，分別隨訪3-32個(gè)月，平均13.2個(gè)月，本組病例無切口感染，關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)，深靜脈栓塞，墜積性肺炎，褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后按Harris評分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)，滿分100分，90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，低于70分為差。其中優(yōu)7例，良9例，可1例，差1例（該例患者術(shù)前患有腦梗塞后遺癥）。優(yōu)良率為88.88%。

3.討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。由于該類骨折患者往往年齡較大，創(chuàng)傷較重，骨折后多為粉碎性的不穩(wěn)定型骨折。故該類骨折以往多采用保守治療，由于保守治療須長期臥床，加之該類骨折患者多為老年人，本身基礎(chǔ)疾病較多，故極易發(fā)生墜積性肺炎，泌尿系感染，深靜脈栓塞，褥瘡等并發(fā)癥，并嚴(yán)重威脅患者肢體功能，甚至危及生命。近年來，隨著技術(shù)水平的不斷提高和圍手術(shù)期管理的不斷加強(qiáng)，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢越發(fā)明顯，它不僅可以避免因保守治療而須長期臥床所帶來的一系列并發(fā)癥，還可以降低病殘率和死亡率，顯著提高患者生活質(zhì)量，周青[1]報(bào)導(dǎo)了438例股骨粗隆間骨折，其中保守治療死亡率為0.1%，而手術(shù)治療的死亡率為0.09%。因此，我們在加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的同時(shí)，如患者一般情況允許，無明顯手術(shù)禁忌癥，應(yīng)首選手術(shù)治療。

高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間麻醉性骨折行內(nèi)固定治療，往往由于骨折的不穩(wěn)定性和骨質(zhì)疏松骨折復(fù)位不良造成內(nèi)固定在股骨頭中的切割，而骨折的穩(wěn)定與否往往取決于兩個(gè)因素：①內(nèi)側(cè)弓的完整性（小粗隆是否累及）。②后側(cè)骨質(zhì)的粉碎程度（大粗隆粉碎程度），小粗隆骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損，而失去力學(xué)支持，造成髖內(nèi)翻。大粗隆骨折進(jìn)一步加重矢狀面不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾。骨折的不穩(wěn)定是內(nèi)固定失敗的主要因素之一。

人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定的股骨粗隆間粉碎性骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①人工股骨頭置換術(shù)中，利用骨水泥嵌合固定，不涉及骨折愈合，可提供立即穩(wěn)定和即時(shí)固定。②高齡患者基本上不涉及因關(guān)節(jié)使用年限而再次翻修的問題。③假體安裝后，骨折即刻穩(wěn)定，患髖可早期下地行走，有利功能早期恢復(fù)。④手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時(shí)間較短。⑤術(shù)后患者早期下床鍛煉，可大大減少臥床時(shí)間，從而避免患者長期臥床引起的一系列并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)是治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間粉碎性骨折的一種積極而有效的方法。[2]

參考文獻(xiàn)

[1]周青，沈云.股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩種髓內(nèi)固定方法的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科手術(shù)雜志，2005，7（8）：730-733.

[2]駱劍敏，朱司兵，等.高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)治療體會(huì)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（1）：60-61.