唐燕敏

羊水栓塞是指分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)過程中引起肺栓塞導(dǎo)致出血、休克和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理改變，是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%-80%[1]。在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死 亡的主要原因之一[2-3]。羊水栓塞發(fā)病急劇，來勢兇猛，死亡率高，其構(gòu)成比有上升趨勢，應(yīng)是今后產(chǎn)科防治工作的重點之一[4]。2016年12月我科1例疤痕子宮伴血小板減少陰道助產(chǎn)術(shù)后并發(fā)羊水栓塞，經(jīng)過及時治療與悉心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，31歲，因停經(jīng)36+5天，陰道流液4小時，腹痛7小時，于12月4日入院，診斷：孕3產(chǎn)1孕36+周LOA待產(chǎn)，中度貧血，血小板減少，疤痕子宮。入院詢問病史否認(rèn)有遺傳病及家族性疾病，于2013年因“社會原因”行剖宮產(chǎn)術(shù)，恢復(fù)好。入院時孕婦生命體征平穩(wěn)，疤痕處無壓痛，無畏寒發(fā)熱，無心悸心慌等不適主訴，胎心正常，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)25秒，強度中，產(chǎn)科檢查：髂前上棘間徑23cm，髂棘間徑25cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，宮高32cm，腹圍105cm，估計新生兒體重3400g，陰道檢查：宮口開至5cm，先露棘平，羊水清，考慮頭盆相稱，產(chǎn)道條件可，12：30送產(chǎn)房。13：00，孕婦宮口開全，先露+3cm，胎心率110次/分，羊水III度，考慮胎心變化，醫(yī)生行會陰側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)，娩出活嬰女，2800g，新生兒評分10分/10分。13：10胎盤自娩，完整粗糙，產(chǎn)時出血500ml，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)?？p合過程中，發(fā)現(xiàn)陰道持續(xù)性陰道流血，顏色艷紅，予四把檢查宮頸，見宮頸3點、9點各有3cm裂傷，予可吸收性線間斷縫合，13：18發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦神志淡漠，呼之不應(yīng)，心跳測不出，大動脈博弱，考慮羊水栓塞，呼吸驟停，立即呼叫大科主任，護(hù)士長。搶救小組指導(dǎo)氣管插管，并紗布填塞陰道，生命體征T 36.7℃，P 76次/分，R 21次/分，BP 59/19mmHg，13：20 胸外按壓、球囊面罩加壓給氧。12：23 立即給予去甲腎上腺素維持血壓，氫化可的松抗過敏治療。13：25產(chǎn)婦神志轉(zhuǎn)清，予氧袋給氧，子宮收縮欠佳，予按摩子宮，陰道持續(xù)出血，色鮮紅，可凝。13：30 陰道出血總計1000ml，產(chǎn)婦貧血貌，末梢循環(huán)差，血氧飽和度無法測量，血壓測不出，予去甲10mg/NS500ml，予10ml/hiv-vp。13：32檢查血氣，血常規(guī)，血凝，BNP，心肌酶譜，TNI，肝腎功能電解質(zhì)。13：35 予紅細(xì)胞2U快速滴注補充血容量。13：40嬰栗堿30mg+NS100ml緩解肺動脈高壓。13：42 轉(zhuǎn)ICU，積極補液擴(kuò)容抗休克治療，予人血白蛋白、血小板滴注，予舒普深，圣諾安靜滴抗炎。15：00立即遵醫(yī)囑聯(lián)系麻醉科予右股靜脈置管術(shù)，術(shù)中產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)。16：00 血液科會診，考慮產(chǎn)婦存在血小板減少病史，現(xiàn)出現(xiàn)羊水栓塞，予輸注血小板及血漿等支持治療，加用特比澳針15000uqd，并聯(lián)合丙球0.4g/kg/d*5d支持治療，并加用地塞米松10mg/d，對癥治療。12月5日產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，血化驗結(jié)果：白細(xì)胞15.0x10^9/L，血紅蛋白66g/L，血小板計數(shù)12x10^9/L，凝血活酶時間46.9s，纖維蛋白原1.49g/L，予輸注凝血因子8U。12月11日產(chǎn)婦由ICU轉(zhuǎn)病房，生命體征平穩(wěn)，白細(xì)胞8.1x10^9/L，血紅蛋白79g/L，血小板計數(shù)71x10^9/L。D-二聚體8261ug/L。12月15日產(chǎn)婦白細(xì)胞8.5x10^9/L，血紅蛋白90g/L，血小板計數(shù)133x10^9/L。D-二聚體3033ug/L。于12月17日出院。

2 護(hù)理

2.1 密切病情觀察

嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦意識、生命體征，陰道出血、尿量，注意各項實驗室及輔助檢查結(jié)果。對于羊水栓塞，我們首要觀察產(chǎn)婦陰道流血是否鮮紅，凝不凝血，血氧飽和度是否下降，生命體征是否測出，及時準(zhǔn)確判斷該病情是重要步驟。同時做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時做好會陰消毒，擺好產(chǎn)婦的體位，防止壓瘡的發(fā)生。本例產(chǎn)婦出現(xiàn)神志淡漠，血壓，脈搏測不出來，提示羊水栓塞，及時呼叫搶救小組。遵醫(yī)囑予用藥，并且密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，陰道流血情況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知。在產(chǎn)婦病情穩(wěn)定下，每日給予產(chǎn)婦會陰沖洗，生活的護(hù)理，每2小時翻身，督促產(chǎn)婦及時下床活動。

2.2 急救護(hù)理

迅速識別羊水栓塞是搶救成功的關(guān)鍵。一旦確定為羊水栓塞應(yīng)立即匯報，呼叫搶救小組，使搶救人員即刻到位，合理分工，明確各自職責(zé)，情緒鎮(zhèn)定。心臟停搏的5min內(nèi)是搶救有效的“黃金時間”，此時間內(nèi)心臟性猝死 存在可逆期，隨著時間延長，成功率明顯降低[5]。改善低氧血癥是能否搶救成功的重要環(huán)節(jié)之一，產(chǎn)房必備面罩、呼吸機(jī)、血氧監(jiān)測儀。若產(chǎn)婦已昏迷應(yīng)盡快做氣管插管，機(jī)械通氣，持續(xù)正壓給氧預(yù)防呼吸衰竭。本例產(chǎn)婦出現(xiàn)呼之不應(yīng)，大動脈測不出，護(hù)士迅速做出判斷，立即匯報，呼叫搶救小組，行氣管插管，并且立即行胸外按壓，球囊面罩加壓給氧，氧飽和度低，立即予去甲腎上腺素，氫化可的松抗過敏治療，嬰栗堿解痙。當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生休克時，采取中凹臥位，保暖，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，面罩上氧，密切觀察出血速度，準(zhǔn)確計算出血量，專人記錄出入量。

2.3 做好充分準(zhǔn)備

產(chǎn)婦病情危重，出血性休克，需ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)搶救治療，考慮到產(chǎn)婦血小板減少，產(chǎn)科主任進(jìn)行重大疑難危重癥病歷討論及進(jìn)行多學(xué)科會診討論，并且各部門做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，首先麻醉科進(jìn)行右股靜脈置管術(shù)，院內(nèi)血液科主任會診，進(jìn)一步確定治療方案。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血時，及時通知輸血科，進(jìn)行血液及血量的輸入，產(chǎn)婦搶救后轉(zhuǎn)至ICU，新生兒娩出，轉(zhuǎn)運新生兒。通過各部門相互配合，秉著高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，促進(jìn)產(chǎn)婦的恢復(fù)。

2.4 心理護(hù)理

血小板減少對于產(chǎn)婦承受著不同程度的心理壓力，產(chǎn)婦除了擔(dān)心胎兒情況，還擔(dān)心血小板減少影響自身生命安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時給予產(chǎn)婦心理咨詢，緩解產(chǎn)婦心理焦慮，爭取陰道分娩。當(dāng)產(chǎn)婦出血過多，懷疑為羊水栓塞時，及時與產(chǎn)婦及家屬溝通，告知產(chǎn)婦家屬緊張不利于止血，向產(chǎn)婦介紹治療措施，有針對性做好思想工作，讓患者及家屬能夠?qū)υ摷膊≈匦抡J(rèn)識，精神上鼓勵患者堅持信念，生活給予關(guān)心幫助，讓患者能夠配合治療。

2.5 用藥護(hù)理

羊水栓塞一旦確診，應(yīng)及時準(zhǔn)確用藥。積極補液擴(kuò)容抗休克治療，輸血糾正貧血，輸血漿、血小板、輸冷沉淀改善凝血功能。本例產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞時，遵醫(yī)囑及時使用腎上腺素、氫化可的松、甲強龍等。當(dāng)凝血功能異常時，輸紅細(xì)胞，血小板下降時，輸血小板18u。術(shù)后常規(guī)使用舒普深抗炎治療，并予巴曲亭針1支滴注，止血敏、止血芳酸針靜滴，同時予抑酸護(hù)胃，營養(yǎng)能量支持治療。在使用藥物過程中，嚴(yán)格三查七對，并且做好記錄，觀察產(chǎn)婦有無輸血反應(yīng)。

3 小結(jié)

羊水栓塞是居我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，當(dāng)胎膜破裂后，宮縮加強 產(chǎn)婦突然出現(xiàn)尖叫、口吐白沫的癥狀，應(yīng)考慮為羊水栓塞，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速識別、早診斷、早處理[6]。在產(chǎn)程處理中，盡量避免羊水栓塞的誘發(fā)因素，采取積極的措施。一旦產(chǎn)婦陰道流血不凝，并且出血休克癥狀，應(yīng)警惕羊水栓塞發(fā)生，及時通知醫(yī)生，做好搶救工作，制定搶救步驟及護(hù)理措施，密切關(guān)注產(chǎn)婦自覺癥狀，做好充分準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)人員在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，做好心理護(hù)理，取得患者的配合，從而縮短住院日、提高患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208.

[2]Rath WH，Hoferr S，Sinicina I.Amniotic fluid embolism： an interdisciplinary challenge：epidemiology，diagnosis and treatment[J].Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：126-132.

[3]Knight M，Tuffnell D，Brocklehurst P，et al.Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism[J].Obstet Gynecol，2010，115（5）：910-917.

[4]夏建紅，趙慶國，田豐蓮，等.廣東省30年孕產(chǎn)婦死亡的變化[J].中國婦幼健康研究，2009，20（4）：380-382.

[5]李學(xué)良.猝死患者68例急救分析[J].中國誤診學(xué)雜志，201l，ll（4）：956.

[6]孟曉燕.羊水栓塞導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素[J].中國婦幼保健，2011，26（6）：840-841.

[責(zé)任編輯：田吉捷]