王婷婷+王萍+盧志紅

【摘要】報(bào)告1例多發(fā)傷致假性動(dòng)脈瘤破裂出血引起膀胱血塊填塞患者行左陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的個(gè)案護(hù)理。患者經(jīng)過持續(xù)的膀胱沖洗，完善的術(shù)前準(zhǔn)備，安全的轉(zhuǎn)運(yùn)以及多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，行早期動(dòng)脈造影明確診斷尤為重要，經(jīng)介入治療2周后痊愈。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷；假性動(dòng)脈瘤；持續(xù)膀胱沖洗；栓塞術(shù)

【中圖分類號(hào)】R472.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--01

假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈創(chuàng)傷之后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要由外傷、動(dòng)脈硬化或醫(yī)源性等原因所致血管外存在一個(gè)或多個(gè)腔隙，內(nèi)部有血液流動(dòng)，并經(jīng)通道（瘤頸部）與動(dòng)脈相連，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過瘤頸部流入瘤腔內(nèi)，舒張期回流到動(dòng)脈內(nèi)，由于瘤壁內(nèi)沒有動(dòng)脈組織，所以稱之為假性動(dòng)脈瘤[1]。假性動(dòng)脈瘤多發(fā)生于血液透析病人[2]、毒品注射病人[3]及介入術(shù)后病人[4]等。而外傷引起的假性動(dòng)脈瘤是一種不穩(wěn)定血管繼發(fā)性病變，通常由銳物刺傷、槍彈傷、骨折斷端刺傷等引起。此類假性動(dòng)脈瘤破口大、瘤體大而不規(guī)則，瘤腔內(nèi)可形成血栓，張力高，鄰近組織及器官可出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，如不及時(shí)處理，在動(dòng)脈高壓及高流量血流沖刷下會(huì)逐步增大，甚至破裂出血危及生命[5]。而血塊膀胱填塞癥是上尿路出血在膀胱內(nèi)瘀積、凝固成血塊，導(dǎo)致尿潴留或堵塞導(dǎo)尿管引起尿潴留，是泌尿外科常見急癥之一，因血塊刺激膀胱三角區(qū)導(dǎo)致膀胱痙攣而加重出血，形成惡性循環(huán)；大量出血可導(dǎo)致休克，誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死，危害大。因此，對(duì)于明確診斷為膀胱內(nèi)血塊瘀積的患者，應(yīng)積極采取果斷措施盡快予以積血清除，以防嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[6]。2014年12月本院收治1例多發(fā)傷致假性動(dòng)脈瘤破裂出血引起膀胱血塊填塞的患者，經(jīng)持續(xù)膀胱沖洗預(yù)防導(dǎo)尿管血塊阻塞，后經(jīng)行介入治療后轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者，男，33歲，因“高處墜落致全身多處痛20天，1天前出現(xiàn)血尿增多”于2014年12月25日入院。入院診斷：多發(fā)傷，骨盆骨折，腰椎骨折，肝挫傷，創(chuàng)傷性休克，頭部外傷，膀胱損傷，肋骨骨折。查體：神志清楚，貧血貌，痛苦貌，腹軟，下腹部膨隆，訴下腹持續(xù)性脹痛，較劇，難以忍受，骨盆處疼痛，評(píng)分5～6分，留置三腔導(dǎo)尿管引流出伴肉眼血尿，呈深紅色，伴有大小不等的凝血塊，生命體征：體溫：38.5℃、脈搏：114次/分、呼吸24次/分、氧飽和度100%、血壓：101/62mmHg。急診B超提示：1、肝臟挫裂傷可能2、盆腔不均質(zhì)包塊，膀胱破裂伴盆腔血腫形成首先考慮。輔助檢查：血紅蛋白：82g/l；D-二聚體：9890ug/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：21.3×109/L；血乳酸：2.7mmol/L；尿素氮：5.69mmol/L；肌酐：39umol/L；全腹部增強(qiáng)ct提示：前部盆腔內(nèi)見巨大高低混雜密度團(tuán)塊影，內(nèi)見斑片狀氣體影，延伸至左側(cè)腹股溝區(qū)，提示假性動(dòng)脈瘤可能。介入科會(huì)診后，于當(dāng)日行兩側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈造影，提示左側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支破裂出血，假性動(dòng)脈瘤形成。明確診斷后使用2.8F微導(dǎo)管分別超選擇至左側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈近段行栓塞治療，栓塞材料使用彈簧圈若干，栓塞效果滿意，術(shù)后經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱造影示膀胱充盈良好。術(shù)后1天查床邊b超肝臟挫裂傷，盆腔內(nèi)無積血，膀胱內(nèi)無積血，尿色清，經(jīng)治療2周后患者痊愈。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前急救護(hù)理

2.1.1 留置三腔導(dǎo)尿管

持續(xù)膀胱沖洗假如使用管徑F20～22號(hào)的三腔氣囊導(dǎo)尿管，則十分容易出現(xiàn)由于管徑太小，而被血凝塊及殘存組織碎片阻塞的現(xiàn)象[7]，嚴(yán)重影響沖洗質(zhì)量，胡月等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，一旦處理不好此類問題，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、膀胱痙攣以及其他不良后果，因此他們建議使用F22～24號(hào)的三腔氣囊導(dǎo)尿管。該患者出血量相對(duì)較大，膀胱內(nèi)短時(shí)間內(nèi)有血凝塊形成，無法從尿道排出，因此盡快、盡早留置24號(hào)三腔密閉式導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿。

2.1.2 控制膀胱沖洗溫度與速度

膀胱沖洗是利用導(dǎo)尿管將溶液灌入到膀胱內(nèi)，利用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法，其目的是通過大量無菌溶液的沖洗，清除膀胱內(nèi)的血凝塊、黏液、細(xì)菌等異物，防止導(dǎo)尿管堵塞[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]：沖洗液加溫至（35.50±1.50）℃進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，可有效減輕出血、膀胱痙攣等不良反應(yīng)。李秀玲等[11]在研究中認(rèn)為沖洗速度通常應(yīng)該設(shè)置在78～142滴/min，假如引流液中顏色鮮紅，表明患者出血量大，此時(shí)可以直線滴入，滴速最高可以保持在300滴/min甚至以上；假如引流液表現(xiàn)為淺紅色，滴速控制80～100滴/min即可；引流液轉(zhuǎn)清之后，應(yīng)當(dāng)調(diào)至40～80滴/min使用。傳統(tǒng)的膀胱沖洗，是根據(jù)沖洗液的顏色深淺隨時(shí)調(diào)節(jié)沖洗速度，由于此方法是在一定沖洗速度的基礎(chǔ)上增加或減少滴數(shù)，因速度差小，難以形成急流，因此，不能有效地將沉積在膀胱內(nèi)的小血塊沖出。因此再利用以脈沖式膀胱沖吸原理：借助20ml或更大容量注射器通過尿管或其他引流管以脈沖式水流將血塊機(jī)械性沖散，重復(fù)沖擊抽吸，將血塊逐漸吸出的過程，常作為首選的床旁處理方式[6]。彭愛英[12]指出瞬間急流沖洗既達(dá)到了沖洗目的，又不會(huì)造成大量沖洗液進(jìn)入膀胱。而兩種沖洗方式結(jié)合暫無報(bào)道，該患者入院后于重置三腔留置尿管、一腔接生理鹽水沖洗液持續(xù)快速大量沖洗，并利用恒溫箱加熱至接近人體溫度，一腔由專人抽吸血凝塊，兩者同時(shí)進(jìn)行，邊沖洗邊抽吸。沖洗中仍有血塊不斷吸出，由于病人受傷時(shí)間較長(zhǎng)，血凝塊形成較多，利用2小時(shí)內(nèi)近4000ml沖洗液，短時(shí)間將血塊沖出，后估計(jì)膀胱內(nèi)陳舊性失血量約為600ml左右。當(dāng)假性動(dòng)脈瘤未得到有效救治時(shí)，為了防止血塊再次填塞膀胱，因此轉(zhuǎn)運(yùn)途中及介入術(shù)中繼續(xù)行持續(xù)膀胱沖洗，并嚴(yán)格做好管道護(hù)理。該患者經(jīng)膀胱沖洗后尿色逐漸轉(zhuǎn)洗肉水色，栓塞術(shù)后2小時(shí)尿色顏色逐漸轉(zhuǎn)清。

2.1.3 絕對(duì)臥床休息

此例患者因多發(fā)傷致假性動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致持續(xù)血尿，因此應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)平臥休息的重要性，體位宜取平臥位，且在這個(gè)過程中不能翻動(dòng)，腰部也不能用力。

2.1.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、迅速建立輸液通道

尤其是血壓情況，并觀察患者的凝血情況，是否有出血傾向，立即建立兩路以上靜脈通路，及時(shí)采集血標(biāo)本及備血和各種皮試。因患者經(jīng)膀胱沖洗后膀胱內(nèi)陳舊性失血量約為600ml左右。后經(jīng)膀胱沖洗后尿色逐漸轉(zhuǎn)洗肉水色，結(jié)合患者入院時(shí)血紅蛋白為82g/l，輸注紅細(xì)胞2單位，入院7小時(shí)后復(fù)查血紅蛋白為74g/l。予積極備紅細(xì)胞6單位。

2.1.5 疼痛的護(hù)理

評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、評(píng)分，及時(shí)告知醫(yī)生。該患者因血塊填塞而致排尿梗阻，血塊刺激膀胱收縮出現(xiàn)劇烈腹痛，入院時(shí)疼痛評(píng)分5～6分[13]，予加羅寧止痛效果不明顯，后采用持續(xù)膀胱沖洗后，由于沉積在膀胱內(nèi)大量血塊被沖出，患者膀胱壓力減輕，約2小時(shí)后患者主訴腹脹減輕，疼痛明顯緩解，疼痛評(píng)分為2分。

2.1.6 團(tuán)隊(duì)迅速到達(dá)

因患者需要行緊急腹部增強(qiáng)CT，啟動(dòng)流程后，明確了手術(shù)方案，為病人早期行手術(shù)治療提供了寶貴時(shí)間，降低了患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)。該患者做增強(qiáng)CT時(shí)需注射造影劑，入院時(shí)嚴(yán)格檢查腎功能，提示尿素氮：5.69mmol/L；肌酐39umol/L。增強(qiáng)CT后又復(fù)查腎功能提示尿素氮：5.16mmol/L；肌酐38umol/L。

2.1.7 心理護(hù)理

發(fā)生膀胱血塊填塞時(shí)，查體可發(fā)現(xiàn)下腹部膀胱區(qū)膨隆，恥骨上叩診濁音[14]?；颊弑憩F(xiàn)為明顯的下腹脹痛不適，尿道口滴血，排尿不暢或?qū)蚬芤鞑煌〞车龋颊邥?huì)出現(xiàn)焦慮或恐懼等心理問題。有文獻(xiàn)指出[15]抑郁、焦慮、緊張的心理可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮及血漿兒茶酚胺含量升高，使全身血管收縮，血壓升高，有致瘤體破裂的危險(xiǎn)。加上多發(fā)傷病情穩(wěn)定后再次發(fā)生，給患者造成了二次損害，應(yīng)向患者耐心講解膀胱沖洗的目的、方法、效果和相關(guān)注意事項(xiàng)，及介入之前的準(zhǔn)備，盡最大努力消除或緩解患者的緊張心理。與此同時(shí)做好家屬的思想工作，共同消除患者的思想顧慮。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 穿刺處的觀察和護(hù)理

術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，每30分鐘觀察一次，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。護(hù)士做好交接班工作，右側(cè)腹股溝加壓包扎24小時(shí)，沙袋壓迫6小時(shí)。右下肢制動(dòng)24小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)周圍是否有出血、皮下瘀血、血腫形成以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況一旦有出血、血腫，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并立即通知醫(yī)生。該患者栓塞術(shù)后3天傷口局部無出血、無感染、無膿腫形成。

2.2.2 術(shù)后膀胱沖洗

該患者術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗，無血尿情況，于術(shù)后7日拔除導(dǎo)尿管。

3.小結(jié)

該患者受傷20天病情穩(wěn)定后再次加重，1天前突然血尿并血尿增多當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“盆腔積血”入院，此患者形成的假性動(dòng)脈瘤比較隱匿，無法從臨床表現(xiàn)中鑒別診斷，所以早期行動(dòng)脈造影明確診斷尤為重要。運(yùn)用留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)有效的膀胱沖洗，防止血塊阻塞膀胱，導(dǎo)尿時(shí)，膀胱沖洗插入尿管應(yīng)充分潤(rùn)滑，插管時(shí)切忌動(dòng)作粗暴，動(dòng)作盡最大努力做到輕柔，以免對(duì)尿道和膀胱產(chǎn)生過大損傷，并對(duì)三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行妥善固定，以最大程度地減少患者痛苦。抽吸血凝塊時(shí)，最大化無菌操作，防止繼發(fā)感染[16]。此外，我院?jiǎn)?dòng)流程后，介入科團(tuán)隊(duì)的迅速集結(jié)，都為患者提供了寶貴時(shí)間，降低了患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此為患者提供了很好的治療效果。

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