李紅熳，王潘

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

指壓吻合口法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高壓患者密閉式回血中的應(yīng)用

李紅熳，王潘

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

目的探討指壓吻合口法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高壓患者密閉式回血中的應(yīng)用效果。方法選擇我院2015年2至2016年2月間維持性血液透析患者26例，隨機(jī)分為對(duì)照組13例和實(shí)驗(yàn)組13例。對(duì)照組每例患者均采用擠壓生理鹽水袋法進(jìn)行回血40次，實(shí)驗(yàn)組每例患者均采用指壓吻合口法進(jìn)行回血40次。比較兩組患者的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況、舒適度、回血時(shí)間以及生理鹽水量。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．01）。在舒適度方面，實(shí)驗(yàn)組的手臂麻涼、手臂疼痛發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．01）。兩組的回血時(shí)間及生理鹽水量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。結(jié)論指壓吻合口法簡(jiǎn)單實(shí)用，成功率高，減少了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

血液透析；指壓吻合口；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高壓；密閉式回血

血液透析 （HD）回血是血透護(hù)士操作過程中最基本的護(hù)理操作。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于回血方法尚未作統(tǒng)一規(guī)定，臨床上常用的有基本式回血法、生理鹽水回血法和密閉式回血法［1］。由國(guó)家頒布的2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 （SOP）中提出的推薦使用 “密閉式回血下機(jī)”方法在臨床上得到了推廣使用?！懊荛]式回血法”雖然有它的優(yōu)勢(shì)，但在臨床使用中也存在一定缺陷。部分老年糖尿病及高血壓、高血脂患者的血管條件差，而且醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，功能鍛煉不充分，加上穿刺方法等原因，導(dǎo)致內(nèi)瘺形成后局部狹窄或不通暢以致吻合口壓力增高，無(wú)法正常使用密閉式回血操作［2］。本研究探討指壓吻合口法用于密閉式回血操作的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2015年2至2016年2月我院維持血液透析1年以上的患者26例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各13例。其中男15例，女11例，年齡28～72歲，透析頻率3次／周，每次4 h，患者血流量均≥200 mL／min。26例患者中糖尿病腎病患者16例，高血壓腎病患者8例，梗阻性腎病患者2例。所有患者均使用東麗血透析機(jī)，山東威海威高血液凈化制品有限公司生產(chǎn)的管路，采用肝素抗凝，首次劑量為0．3～0．5 mg／kg，追加劑量為5～10 mg／h，持續(xù)泵入，透析結(jié)束前1 h停用肝素，且患者在試驗(yàn)期間自身抗凝方法和劑量保持不變。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，能主動(dòng)配合，無(wú)明顯并發(fā)癥。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺管壓力過高的表現(xiàn)為在停止血泵后，打開連接有生理鹽水補(bǔ)液口的動(dòng)脈端側(cè)管時(shí)：①血液回流進(jìn)側(cè)管內(nèi)，甚至輸液器內(nèi)；②動(dòng)脈端側(cè)管附近管路并無(wú)生理鹽水沖洗變淡現(xiàn)象。

1．2 回血方法①對(duì)照組回血方法：患者治療結(jié)束后，機(jī)器顯示脫水完成。按回血鍵，將血泵流量調(diào)至100 mL／min，夾閉動(dòng)脈端夾子，同時(shí)打開動(dòng)脈端側(cè)管夾和輸液器，先將動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸至動(dòng)脈壺方向，停止血泵，打開動(dòng)脈管路夾，用右手?jǐn)D壓生理鹽水袋回血，關(guān)閉動(dòng)脈夾和血管通路夾，開泵即可回輸泵后血液。②實(shí)驗(yàn)組回血方法：患者治療結(jié)束后，機(jī)器顯示脫水完成。按回血鍵，將血泵流量調(diào)至100 mL／min，夾閉動(dòng)脈端夾子，同時(shí)打開動(dòng)脈端側(cè)管夾和輸液器，先將動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸至動(dòng)脈壺方向，停止血泵，用食指中指輕壓內(nèi)瘺吻合口，打開動(dòng)脈管路夾，生理鹽水重力回輸動(dòng)脈前端和血管通路血液，關(guān)閉動(dòng)脈夾和血管通路夾，松開食指、中指，開泵即可回輸泵后血液。

1．3 觀察指標(biāo)①內(nèi)瘺并發(fā)癥 （針眼滲血，皮下血腫，內(nèi)瘺堵塞或狹窄）發(fā)生情況。②患者的舒適度：在動(dòng)脈前端回血過程有無(wú)出現(xiàn)手臂疼痛、麻、涼癥狀。③回血時(shí)間 （透析結(jié)束后開始回血操作至分離動(dòng)靜脈穿刺針結(jié)束）及回血所需生理鹽水量。

1．4 指壓吻合口的壓力手指輕壓的壓力以既能保持血管震顫的存在，又能控制動(dòng)脈端血液的正?；亓鳛槎龋?］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的內(nèi)瘺并發(fā)癥及舒適度比較實(shí)驗(yàn)組的內(nèi)瘺并發(fā)癥 （針眼滲血、皮下血腫及內(nèi)瘺堵塞或狹窄）發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．01）。對(duì)照組 2例患者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)透析血流量不足150 mL／min，彩超顯示部分狹窄，經(jīng)過治療，內(nèi)瘺恢復(fù)正常使用。在舒適度方面，實(shí)驗(yàn)組患者的手臂麻涼、疼痛發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．01）。見表1。

表1 兩組患者的內(nèi)瘺并發(fā)癥及舒適度比較

2．2 兩組的回血時(shí)間和生理鹽水量比較兩組的回血時(shí)間和生理鹽水量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），見表2。

表2 兩組的回血時(shí)間和生理鹽水量比較 （±s）

表2 兩組的回血時(shí)間和生理鹽水量比較 （±s）

組別 例次 回血時(shí)間 （min） 生理鹽水量 （mL）實(shí)驗(yàn)組 520 5.55±0.49 198.76±39.58對(duì)照組 520 6.38±1.03 211.37±45.28 P >0.05 >0.05

3 討論

密閉式回血是近年來(lái)血液透析學(xué)科備受推崇的操作方法，是降低血液透析中各種感染的有效措施之一［4］。但是部分患者由于動(dòng)靜脈吻合口流速過大、透析時(shí)16號(hào)針頭反復(fù)穿刺、護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳、反復(fù)定點(diǎn)定位穿刺、拔針時(shí)壓迫力量不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致血栓形成、血管假性瘤、血管硬化、腫脹、疤痕組織增生等，多種原因疊加使患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過高［5］。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過高，導(dǎo)致動(dòng)脈前端血液無(wú)法通過重力正常回輸。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者治療的主要血管通路，隨著患者生存期的不斷延長(zhǎng)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥越來(lái)越多，特別是老年患者血管硬化、脆性增加，管腔壁薄弱，回血時(shí)突然加壓生理鹽水，內(nèi)瘺長(zhǎng)期受到不規(guī)則壓力的沖擊以及針眼滲血和皮下血腫的機(jī)化，血管壁纖維增生，導(dǎo)致血栓積附，內(nèi)瘺狹窄，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的使用壽命。本研究中，對(duì)照組采用生理鹽水加壓法回血，有4例發(fā)生滲血，25例發(fā)生皮下血腫，其中2例患者在試驗(yàn)過程中，由于血流量不足150 mL／min，彩超顯示為內(nèi)瘺吻合口狹窄，經(jīng)手術(shù)擴(kuò)張溶栓后恢復(fù)正常血流量。而指壓吻合口法的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0．01）。

在冬季，由于室溫低，生理鹽水的溫度低于患者正常體溫，回輸動(dòng)脈前端血液的生理鹽水未經(jīng)加溫短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入患者體內(nèi)，會(huì)使患者產(chǎn)生手臂冰涼、發(fā)麻等感覺，相關(guān)研究［6］表明，低溫液體的輸入可能導(dǎo)致患者的核心體溫喪失，患者可能感到寒冷，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肌肉痙攣及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺痙攣，影響透析效果。由于在擠壓生理鹽水袋的過程中，壓力很難控制加上穿刺針針尖斜面可能碰觸低溫導(dǎo)致的痙攣血管，患者的疼痛感增加。而實(shí)驗(yàn)組通過指壓吻合口，控制進(jìn)入內(nèi)瘺的血流從而降低內(nèi)瘺的壓力，患者無(wú)感覺不適。

指壓吻合口法主要適用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高壓患者，操作時(shí)手指按壓的部位避開穿刺部位，按壓時(shí)的力度恰當(dāng)，壓力大小以既能保持血管震顫的存在、又能控制內(nèi)瘺的正常回流為度，不可用力過大，以免阻斷內(nèi)瘺血流導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。此方法簡(jiǎn)單實(shí)用，而且成功率高，既解決了密閉式回血中的難題，又降低了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，得到了醫(yī)患的高度評(píng)價(jià)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 夏麗華.密閉式回血在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高壓患者中的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(31):103-104.

[2] 劉永紅,谷學(xué)梅,何慶宣,等.改良密閉式回血方法在血液透析患者中的應(yīng)用 [J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(6):57-59.

[3] 孫敏紅.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高壓血液透析患者的密閉式回血方法介紹 [J].天津護(hù)理,2013,21(6):508.

[4] 馬志芳,向晶.全程生理鹽水密閉式回血法對(duì)降低血液透析中感染危險(xiǎn)性的研究 [J].護(hù)理研究,2009,23(5C):1350-1352.

[5] 董珍,李洪艷,馬軍紅,等.血液透析患者應(yīng)用雙向回血法操作存在問題分析及護(hù)理 [J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(18):38-40.

[6] Ghasemi A,Shafiee M,Rowghani K.Stabilizing effects of cool dialysate temperature on hemodynamic parameters in diabetic patients undergoing hemodialysis[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2008,19(3): 378-383.

（責(zé)任編輯：何華）

Application of Acupressure-Anastomosis in Closed Blood Returning of Hemodialysis in Patients with High-Pressure Arteriovenous Fistula

LI Hongman,WANG Pan
(The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China)

ObjectiveTo study the effect of acupressure-anastomosis in closed blood returning of hemodialysis in patients with high-pressure arteriovenous fistula.Methods26 cases of patients with hemodialysis in our hospital from February 2015 to February 2016 were selected and randomly divided into two groups equally.Each patients of control group

closed blood returning for 40 times with extruding-saline-bag method,while each patients of experimental group received closed blood returning for 40 times with acupressureanastomosis method.The incidence of complications of internal fistula,comfort degree,time of blood returning and physiological saline dosage were compared between two groups.ResultsThe incidence ofcomplicationsofinternalfistula ofexperimentalgroup wassignificantly lower than that of control group(P<0.01).In terms of comfort degree,the incidences of arm numb and arm pain of experimental group were significantly lower than those of control group(P<0.01).No statistical difference was found between two groups in the time of blood returning and physiological saline dosage(P>0.05).ConclusionsAcupressure-anastomosis is easy to operative,and has high success rate; Also,it reduces the incidence of complications of internal fistula.

Hemodialysis;Acupressure-anastomosis;High-pressure arteriovenous fistula;Closed blood returning

R473.5

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1179

2017－02－08

李紅熳 （1968－），湖南長(zhǎng)沙人，大專學(xué)歷，主管護(hù)師，從事血液透析臨床護(hù)理。