程根熙

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院骨二科，湖北 應(yīng)城 432400)

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縫匠肌骨瓣加內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折后股骨頭壞死分析

程根熙

(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院骨二科，湖北 應(yīng)城 432400)

目的 探討縫匠肌骨瓣加內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生的影響因素。方法 回顧性分析從2005年2月至2015年1月我院采用空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療的青壯年股骨頸骨折患者113例，其中男64例，女49例；年齡21～50歲，平均36.3歲。按患者末次隨訪時(shí)是否發(fā)生股骨頭壞死分為非股骨頭壞死組和股骨頭壞死組，根據(jù)患者的臨床資料以及影像學(xué)資料，選用可能與術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生相關(guān)的因素如性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)復(fù)位情況、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間以及內(nèi)固定是否取出等8個(gè)因素，對(duì)這些因素分別給予分組、統(tǒng)計(jì)和賦值，采用單因素卡方檢驗(yàn)去除無(wú)關(guān)因素后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 113例患者獲得23～105個(gè)月的隨訪，末次隨訪時(shí)共23例患者發(fā)生股骨頭壞死。對(duì)上述8個(gè)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)分析，兩組間骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)復(fù)位情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他因素組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)這3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，表明手術(shù)復(fù)位情況是股骨頭壞死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 受傷后骨折的類型事先影響縫匠肌骨瓣加內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折術(shù)后是否發(fā)生股骨頭壞死。手術(shù)醫(yī)生爭(zhēng)取一次復(fù)位成功以縮短手術(shù)時(shí)間，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，可減少股骨頭壞死的發(fā)生率。

股骨頸骨折；股骨頭壞死；縫匠肌髂骨瓣；Logistic回歸

股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死是骨科醫(yī)生面臨的難題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生率高達(dá)25.3%[1]。對(duì)青壯年而言，股骨頭壞死產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)影響和社會(huì)影響將會(huì)比老年人更大，因此保頭治療意義重大。本院采用空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植手術(shù)治療青壯年股骨頸骨折[2-3]，以增加股骨頭血供，減少股骨頭壞死發(fā)生率。本文通過(guò)分析此術(shù)式術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生的影響因素，以進(jìn)一步加強(qiáng)治療效果，減少股骨頭壞死發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年2月至2015年1月湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科收治的青壯年股骨頸骨折并且采用空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植手術(shù)方式的患者共113例，發(fā)生股骨頭壞死23例。其中男64例，女49例；年齡21～35歲58例，36～50歲55例；隨訪時(shí)間23～105個(gè)月；骨折按照Garden分型Ⅲ型72例，Ⅳ型41例；致傷原因：摔傷45例，車禍傷40例，墜落傷17例，其他因素11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡在21～50歲；b)影像學(xué)檢查診斷為股骨頸骨折Garden Ⅲ型、Garden Ⅳ型；c)股骨頸骨折手術(shù)時(shí)間3周以內(nèi)；d)空心螺紋釘頂端未穿出股骨頭。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折；b)有強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾??；c)骨折不愈合；d)長(zhǎng)期酗酒者；e)有激素使用史者。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，仰臥位，采用Smith-Petersen切口，切開后注意保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)，用骨刀在髂前上棘處取一3 cm髂骨瓣，向下游離縫匠肌，用鹽水紗布將帶縫匠肌的髂骨瓣包好保護(hù)，然后沿闊筋膜張肌和股直肌的間隙分離，注意發(fā)現(xiàn)并結(jié)扎穿支血管，最后十字切開髖關(guān)節(jié)囊。另取髖外側(cè)縱切口，分開股外側(cè)肌達(dá)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，牽引復(fù)位并在外側(cè)鉆入導(dǎo)針然后安置空心釘，通過(guò)肉眼觀察和C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、空心釘分布良好、長(zhǎng)度適當(dāng)。在前方切口處開槽置入縫匠肌骨瓣，確認(rèn)骨瓣無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)張力，關(guān)節(jié)囊不予縫合，最后用可吸收螺釘固定，螺釘要穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。放置引流管后縫合各切口。

1.3 隨訪方法與內(nèi)容 門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)開始負(fù)重的時(shí)間、有無(wú)疼痛和疼痛程度，對(duì)患者進(jìn)行必要的體格檢查，檢查骨盆X線片(分析骨折復(fù)位質(zhì)量及是否有股骨頭壞死)等。根據(jù)上述資料進(jìn)行股骨頭壞死情況和相關(guān)影響因素的記錄。

1.4 評(píng)價(jià)方法 股骨頭壞死的判斷：末次隨訪時(shí)股骨頭壞死情況根據(jù)Ficat分期進(jìn)行診斷，術(shù)后6個(gè)月X線片示股骨頭密度出現(xiàn)改變，呈現(xiàn)硬化、囊性變或密度不均判定為股骨頭壞死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 先用Excel表格錄入所有數(shù)據(jù)，然后導(dǎo)入SPSS 17.0(SPSS公司，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。先對(duì)各個(gè)變量進(jìn)行賦值和單因素分析，進(jìn)行四格表的卡方檢驗(yàn)，初篩出影響因素(P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，而后再對(duì)這些篩選有意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，最后得出空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的影響因素。

2 結(jié) 果

113例行空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療的青壯年股骨頸骨折患者獲23～105個(gè)月隨訪，平均時(shí)間為41個(gè)月。共發(fā)生23例股骨頭壞死，壞死率20.4%。

將患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)復(fù)位情況、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間以及內(nèi)固定是否取出和是否發(fā)生股骨頭壞死等相關(guān)信息分別進(jìn)行賦值，統(tǒng)計(jì)，納入分析。賦值見表1。

進(jìn)行單因素χ2分析，各觀察指標(biāo)與股骨頭壞死發(fā)生的關(guān)系詳見表2。其中性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間以及內(nèi)固定是否取出與股骨頭壞死無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)，而骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)復(fù)位情況的二分類的兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

將這3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步logistic回歸分析，按照其作用強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)骨折手術(shù)復(fù)位情況股骨頭壞死發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P=0.047)，結(jié)果見表3。

表1 空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死影響因素的賦值

表2 空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的單因素分析

表3 空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死相關(guān)因素Logistic回歸分析模型結(jié)果

典型病例為一25歲男性患者，車禍傷1 h入院，既往體健，術(shù)前X線片示左股骨頸Garden Ⅳ型骨折，術(shù)前進(jìn)行持續(xù)左下肢皮牽引，術(shù)中進(jìn)行開放復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定并用縫匠肌髂骨瓣移植，骨瓣采用可吸收螺釘固定于股骨頸。術(shù)后骨折逐漸愈合，術(shù)后16個(gè)月未見股骨頭壞死。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

3.1 青壯年股骨頸骨折治療面臨的挑戰(zhàn) 股骨頸骨折是一種發(fā)生率高的骨折，其股骨頭壞死的并發(fā)癥給患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體上的折磨。一旦發(fā)生股骨頭壞死，部分患者需要行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來(lái)恢復(fù)行走功能。對(duì)于老年股骨頸骨折患者，特別對(duì)于頭下型或GardenⅣ型或Ⅲ型的患者，建議直接行關(guān)節(jié)置換治療。對(duì)青壯年，醫(yī)生及家屬一般傾向于保頭治療。一旦保頭成功，對(duì)患者來(lái)說(shuō)將是極大的幸運(yùn)。因此如何通過(guò)手術(shù)減少股骨頭壞死的發(fā)生率成為醫(yī)生和醫(yī)學(xué)界努力的目標(biāo)。

3.2 股骨頸骨折保頭方法及優(yōu)缺點(diǎn) 目前保頭治療的方法很多，對(duì)于Garden I型、Garden Ⅱ型股骨頸骨折多數(shù)醫(yī)生采用空心釘固定或保守治療，對(duì)于Garden Ⅲ型、Garden Ⅳ型股骨頸骨折手術(shù)時(shí)在空心釘?shù)幕A(chǔ)上加用帶血供的骨移植。對(duì)于帶血供的骨移植的選擇，目前有股方肌骨瓣、縫匠肌髂骨瓣、帶血管的腓骨移植等。張長(zhǎng)青等[4-5]應(yīng)用吻合血管的腓骨移植治療股骨頭壞死和陳舊性股骨頸骨折，取得了良好的療效，認(rèn)為腓骨可以提供豐富的血供，且能起到強(qiáng)力的支撐作用。尚宏喜等[6]使用帶血管腓骨移植加加壓螺紋釘治療新鮮的高危型青壯年股骨頸骨折，效果良好。但帶血管的腓骨移植需要顯微外科縫合技術(shù)，同樣存在血管吻合口痙攣或栓塞等導(dǎo)致手術(shù)失敗的缺點(diǎn)，不適合基層醫(yī)院開展?？p匠肌血供由5～10支呈節(jié)段性分布的肌動(dòng)脈提供，最上支在髂前上棘下5～8 cm處，結(jié)扎或不結(jié)扎最上分支，都不會(huì)影響骨瓣血供[7]，故可以滿足本手術(shù)要求。吳劍等[8]分析了采用縫匠肌骨瓣轉(zhuǎn)移治療的12例青壯年陳舊性股骨頸骨折患者，平均隨訪38.3個(gè)月，暫時(shí)只發(fā)現(xiàn)1例股骨頭壞死。本院采用縫匠肌骨瓣轉(zhuǎn)移治療青壯年新鮮的股骨頸骨折[2-3]，已有豐富的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)中應(yīng)用相應(yīng)的技巧，可盡最大可能減少股骨頭壞死的發(fā)生。但如果能夠通過(guò)隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析了解手術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生的影響因素，避免不利的因素，加強(qiáng)有利的因素，將更有利于提高保頭的成功率。因此，本研究具有一定的臨床價(jià)值。

圖1 術(shù)前X線片示左股骨頸骨折Garden Ⅳ型 圖2 術(shù)后3 d X線片示骨折對(duì)位可，可吸收螺釘在此片中不顯影，骨瓣植入邊緣隱約可見

圖3 術(shù)后2個(gè)月X線片見骨折對(duì)位可，骨折線變模糊 圖4 術(shù)后4個(gè)月X線片示骨折大部分愈合，仍可見骨折線 圖5 術(shù)后16個(gè)月X線片見骨折完全愈合，未見股骨頭壞死

3.3 空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的影響因素分析 本研究中，復(fù)位良好的股骨頭壞死率為14.6%，復(fù)位質(zhì)量差的股骨頭壞死率為35.5%。Beris等[9]認(rèn)為復(fù)位質(zhì)量是影響股骨頸骨折治療的重要因素。Wang等[10]對(duì)進(jìn)行內(nèi)固定的股骨頸骨折患者進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，復(fù)位質(zhì)量A、B、C級(jí)的股骨頭壞死發(fā)生率分別為7.9%、17.3%、37.5%，認(rèn)為精確復(fù)位能帶來(lái)穩(wěn)定性，給骨折愈合創(chuàng)造條件。骨折復(fù)位不良的常見原因是骨折分型屬于PauwelsⅡ型或Ⅲ型、合并碎骨塊或骨質(zhì)有壓縮。合并碎骨塊或骨質(zhì)有壓縮反映了嚴(yán)重的暴力和股骨頭血運(yùn)的破壞。同時(shí)，錯(cuò)位的骨折可能使局部血管受壓，血運(yùn)破壞，增加股骨頭壞死率。復(fù)位質(zhì)量在單因素分析和多因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明了復(fù)位質(zhì)量的重要性。

手術(shù)時(shí)間在單因素分析中是影響因素，手術(shù)時(shí)間大于等于2 h的患者股骨頭壞死發(fā)生率為31.8%，小于2 h者發(fā)生率為13.0%。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因是：股骨頸存在碎骨塊或骨質(zhì)壓縮導(dǎo)致多次復(fù)位才能成功，患者脂肪或肌肉層過(guò)厚導(dǎo)致手術(shù)顯露困難操作費(fèi)力，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘把持不牢移位后需重新復(fù)位固定，空心釘多次打入不準(zhǔn)、重復(fù)次數(shù)多，開槽準(zhǔn)備植入骨瓣時(shí)骨折再次移位。多次操作導(dǎo)致股骨頸周圍組織損傷加重，血供減少，還能使股骨頸股骨頭內(nèi)部孔洞空隙增多，無(wú)疑增加了股骨頭壞死的概率。手術(shù)時(shí)間這個(gè)因素在多因素分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)本身意味著骨折復(fù)雜程度高，Garden分型高，也意味著復(fù)位質(zhì)量可能不太好。

骨折的Garden分型反映了外傷暴力的大小，決定了骨折當(dāng)時(shí)的血管損傷情況[11]。骨折移位程度高說(shuō)明骨折不穩(wěn)定，難以維持復(fù)位，同樣說(shuō)明暴力嚴(yán)重，股骨頭血供破壞嚴(yán)重。Song等[12]通過(guò)對(duì)308例大于50歲的外翻成角進(jìn)行內(nèi)固定的股骨頸骨折患者進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)前存在的外翻成角預(yù)示著治療失敗和股骨頭壞死，認(rèn)為外翻和后翻角大于15°的患者可以考慮直接行關(guān)節(jié)置換術(shù)。他們的研究說(shuō)明了骨折移位程度越高，預(yù)后越差。孫欣等[13]對(duì)172例采用空心釘治療的股骨頸骨折進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折的股骨頭壞死率為2.3%，Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的股骨頭壞死率為14.1%。對(duì)于兒童股骨頸骨折，陳廣輝等[14]的分析也表明骨折分型影響股骨頭壞死的發(fā)生，其他因素還包括螺釘是否穿骺板等。本研究在空心釘固定的基礎(chǔ)上加用縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折，GardenⅢ型骨折的股骨頭壞死率為13.9%，而Garden Ⅳ型骨折的股骨頭壞死率為31.7%，單因素分析顯示骨折Garden分型與股骨頭壞死相關(guān)，雖然多因素分析不是獨(dú)立影響因素，但說(shuō)明Garden分型與預(yù)后相關(guān)。

3.4 我們的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì) 我們的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)中的注意事項(xiàng)是：a)手術(shù)前認(rèn)真閱片，觀察骨質(zhì)疏松和患者肥胖程度，對(duì)手術(shù)的計(jì)劃和困難進(jìn)行預(yù)估，爭(zhēng)取手術(shù)中復(fù)位一次成功。b)取縫匠肌骨瓣以及手術(shù)復(fù)位時(shí)一定要保護(hù)縫匠肌骨瓣，切忌骨肌結(jié)合處斷裂。c)開窗不宜過(guò)大小，以免復(fù)位良好的股骨頭再次移位。d)最后要確認(rèn)骨瓣的血供，觀察松質(zhì)骨是否持續(xù)出血，置入骨槽后要觀察有無(wú)扭轉(zhuǎn)和張力大小，如果張力大，則要將縫匠肌向下進(jìn)一步分離。e)可吸收釘要固定牢固，穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)。

3.5 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性。首先，股骨頭壞死的發(fā)生率比文獻(xiàn)報(bào)告高，原因可能是他們采用單純的空心釘治療所有Garden分型的股骨頸骨折，而本研究是用空心釘加縫匠肌髂骨瓣治療Garden Ⅲ和Ⅳ型的骨折。對(duì)Garden Ⅰ和Ⅱ型骨折，因股骨頭壞死發(fā)生率相對(duì)低，我們也常采用單純空心釘固定。由于目標(biāo)不同，與別人的研究沒有可比性。其次，如果能進(jìn)一步增加樣本量，將能得到更準(zhǔn)確的結(jié)果和更多的發(fā)現(xiàn)，減少偏倚。

綜上所述，骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折至關(guān)重要。Garden分型和手術(shù)時(shí)間也對(duì)其有一定影響。因此，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)手術(shù)中良好的復(fù)位，牢固固定，術(shù)前充分計(jì)劃，爭(zhēng)取一次復(fù)位成功，縮短手術(shù)時(shí)間，保護(hù)及提供血供，是手術(shù)減少股骨頭壞死發(fā)生率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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Osteonecrosis of Femur Head after Femur Neck Fracture with the Treatment of Internal Fixation and Sartorius Iliac Flap Transplant

Cheng Genxi

(2nd Orthopaedics Department，People’s Hospital，Yingcheng City，Yingcheng 432400，China)

Objective To explore factors related to occurrence of osteonecrosis of femur head after femur neck fracture with the treatment of hollow screws and sartorius iliac flap transplant.Methods A total of 113 patients of femur neck fractures treated by hollow screws and sartorius iliac flap transplant between February 2005 and January 2015 were analyzed in our hospital.Patients were divided into non-osteonecrosis of femur head group and osteonecrosis of femur head group according to the occurrence of osteonecrosis of femur head at last follow-up.According to clinical information and imaging data，we selected some factors such as gender，age，time from injury to operation，Garden type of fracture，operation time，quality of reduction，weight bearing time and removal of screws，which may affect the occurrence of osteonecrosis of femur head after operation.The selected factors were grouped and assigned.After excluding unrelated factorsby one-way chi-square test analysis，multivariable Logistic regression ereused to analyze the data.Results 113 patients were followed up for 23～105 months.A total of 23 patients had osteonecrosis of femur head occurred at last follow-up.After one-way chi-square test analysis to the above 8 factors，there was statistic significance between groups about Garden type of fracture，operation time and quality of reduction(P<0.05)，and there was no statistic significance about other factors(P>0.05).Multiariable Logistic regression analysis showed，Garden type of fracture was the independent influencing factor for occurrence of osteonecrosis of femur head after femur neck fracture with the treatment of hollow screws and sartorius iliac flap transplant.Conclusion Type of fracture after injury initially affectsoccurrence of osteonecrosis of femur head after femur neck fracture with the treatment of hollow screws and sartorius iliac flap transplant.Reduction at the first time and reduced operation timecanimproving quality of reduction and reduce the rate of occurrence of osteonecrosis of femur head.

femur neck fracture；osteonecrosis of femur head；sartorius iliac flap；logistic regression analysis

1008-5572(2017)07-0604-05

R683.42

B

2017-03-28

程根熙(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院骨二科，432400。

程根熙.縫匠肌骨瓣加內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折后股骨頭壞死分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：604-608.