陶若奇，張建東，俞濤源，顧九君，梁偉東

(甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

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尺骨截骨矯形環(huán)狀韌帶重建治療兒童陳舊孟氏骨折

陶若奇，張建東，俞濤源，顧九君，梁偉東

(甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討通過(guò)尺骨截骨結(jié)合環(huán)狀韌帶重建術(shù)治療陳舊性兒童孟氏骨折的臨床效果。方法 本文回顧分析了自2010—2015年收治的兒童陳舊性孟氏骨折11例，其中男9例，女2例；年齡9～16歲，平均12.5歲。采用Boyd切口，顯露肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)及尺骨近端，對(duì)成角或短縮畸形的尺骨行截骨矯形，1/3管形鋼板固定，切除嵌在肱橈關(guān)節(jié)或近端尺橈關(guān)節(jié)中殘存的環(huán)狀韌帶和瘢痕組織，復(fù)位橈骨頭后用克氏針固定，取前臂深筋膜繞橈骨頸重建環(huán)狀韌帶。如殘存的環(huán)狀韌帶足夠長(zhǎng)可將其與纖維瘢痕視為一體合攏纏繞橈骨頸重建環(huán)狀韌帶。術(shù)后石膏外固定4～6周，拆除石膏，拔除克氏針后行功能鍛練。結(jié)果 隨訪10例，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)8例，良1例，差l例，優(yōu)良率達(dá)90%。肘關(guān)節(jié)由術(shù)前的屈25°～50°、伸5°～10°、旋前旋后5°～20°，改善為術(shù)后的屈90°～120°、伸0°～5°、旋前旋后75°～90°，功能改善明顯。結(jié)論 尺骨截骨矯正成角或短縮畸形，結(jié)合環(huán)狀韌帶重建治療兒童陳舊孟氏骨折療效滿意。

兒童；陳舊孟氏骨折；尺骨截骨；環(huán)狀韌帶修復(fù)

孟氏骨折是指尺骨近段骨折合并橈骨小頭脫位的復(fù)合性損傷，多見(jiàn)于兒童。對(duì)于新鮮孟氏骨折，手法整復(fù)結(jié)合外固定可獲得滿意療效。但臨床實(shí)際中往往只關(guān)注了尺骨骨折而忽視了橈骨小頭脫位，僅簡(jiǎn)單處理尺骨骨折。由于橈骨小頭尚未復(fù)位，失去支撐作用，患者尺骨大多都有不同程度的短縮和成角畸形，從而造成上肢畸形和功能障礙明顯。臨床上將超過(guò)3周以上未恰當(dāng)處置的孟氏骨折稱為陳舊性孟氏骨折。國(guó)外報(bào)道兒童孟氏骨折漏診率為16%～33%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道也高達(dá)20.8%[2]。目前兒童陳舊性孟氏骨折多采用手術(shù)治療，手術(shù)目的在于矯正尺骨畸形及維持橈骨頭穩(wěn)定性并恢復(fù)其功能[3]，但手術(shù)方法的設(shè)計(jì)無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，治療相對(duì)困難，療效差，且診治存在較多爭(zhēng)議[4]。我們對(duì)2010—2015年收治的11例兒童陳舊性孟氏骨折均采用尺骨截骨矯形結(jié)合環(huán)狀韌帶重建進(jìn)行治療，療效優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組兒童陳舊性孟氏骨折11例，男9例，女2例；年齡9～16歲，平均12.5歲。右肘8例，左肘3例。手術(shù)治療距受傷時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)19個(gè)月，平均11個(gè)月。骨折類型按Boyd分類法，Ⅰ型(伸直型)8例，Ⅱ型(屈曲型)3例。其中2例患兒被家長(zhǎng)誤以為是軟組織損傷未予足夠重視，9例患兒受傷后曾于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院治療，對(duì)橈骨頭脫位未能明確診斷而只按一般簡(jiǎn)單尺骨骨折處理，待尺骨愈合后才發(fā)現(xiàn)橈骨小頭位置異常，致使兒童孟氏骨折發(fā)展為陳舊性骨折。患兒來(lái)院時(shí)肘關(guān)節(jié)畸形、疼痛，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)明顯受限，X線檢查尺骨均已畸形愈合，橈骨小頭脫位。其中1例患兒伴發(fā)橈神經(jīng)深支部分損傷。11例患兒均采用手術(shù)切開(kāi)尺骨截骨矯形結(jié)合環(huán)狀韌帶重建進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法 本組9例臂叢麻醉，2例基礎(chǔ)麻醉，采用Boyd切口顯露肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)及尺骨近端。清除嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)狀韌帶和瘢痕組織，再做尺骨棘后方切口，在尺骨最大成角畸形處做額狀面長(zhǎng)斜形截骨，對(duì)抗?fàn)恳氨凼钩吖茄娱L(zhǎng)，延長(zhǎng)范圍以便于橈骨頭輕松復(fù)位為標(biāo)準(zhǔn)，使肱骨小頭與橈骨頭凹緊密接觸。同時(shí)矯正尺骨成角畸形，觀察橈骨頭復(fù)位后的肱橈關(guān)節(jié)間隙，保持2～3 mm的適中間隙，減少肱橈關(guān)節(jié)的壓力，使橈骨頭復(fù)位穩(wěn)定，并于肱骨外髁后方置入1枚克氏針貫通肱骨小頭和橈骨小頭固定，1/3管形鋼板固定尺骨。如截骨后出現(xiàn)尺骨缺損，則取自體髂骨植骨，再行鋼板固定。

剝離環(huán)狀韌帶與周圍瘢痕黏連，如殘存的環(huán)狀韌帶足夠長(zhǎng)，可將其纏繞橈骨頸縫合修復(fù)，本組11例患者中6例采用此方法。如環(huán)狀韌帶與瘢痕愈合無(wú)法剝離，則將其與纖維瘢痕視為一體擴(kuò)大游離，切割成兩段合攏纏繞橈骨頸縫合代環(huán)狀韌帶，本組有3例患者應(yīng)用此方法。如環(huán)狀韌帶殘端與瘢痕組織無(wú)法修補(bǔ)時(shí)，可取前臂背側(cè)深筋膜條長(zhǎng)8 cm、寬1 cm，保留其遠(yuǎn)端附著于橈骨頸鄰近的尺骨上，將筋膜條從內(nèi)向外繞過(guò)橈骨頸，于尺骨打孔穿過(guò)，末端與近端拉緊縫合重建環(huán)狀韌帶。本組2例患者病程較長(zhǎng)，均超過(guò)15個(gè)月，橈骨小頭畸形膨大明顯，環(huán)狀韌帶殘端無(wú)法分辨，瘢痕組織亦無(wú)法修補(bǔ)，故采用此方法重建環(huán)狀韌帶。如術(shù)前懷疑有橈神經(jīng)損傷者，術(shù)中可探查橈神經(jīng)深支，如有損傷可予以縫合修復(fù)。術(shù)后屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4周。對(duì)傷后時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)1年以上)、橈骨小頭畸形膨大明顯者，為增加復(fù)位后穩(wěn)定性，可適當(dāng)延長(zhǎng)石膏固定至6周，之后拆除石膏，撥除克氏針，行肘關(guān)節(jié)功能煅煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mackay功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]，將術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能分為三級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)(見(jiàn)表1)。

表1 肘關(guān)節(jié)功能分級(jí)情況

2 結(jié) 果

本組11例患兒有10例得到隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)8例，良1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)90%。8例療效較優(yōu)患者肘關(guān)節(jié)屈伸角度由術(shù)前的屈25°～50°、伸5°～10°、旋前10°～20°、旋后5°～15°，改善為術(shù)后的屈90°～120°、伸0°～5°、旋前80°～90°、旋后75°～85°；1例療效良好患者肘關(guān)節(jié)屈伸角度由術(shù)前的屈35°、伸10°、旋前20°、旋后15°，改善為術(shù)后的屈85°、伸5°、旋前旋后均70°左右；手術(shù)效果較差1例患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能改善不明顯，均在15°以內(nèi)。1例伴發(fā)橈神經(jīng)麻痹患兒，術(shù)中復(fù)位橈骨小頭并切除橈骨小頭周圍瘢痕組織，解除對(duì)神經(jīng)壓迫，術(shù)后9個(gè)月橈神經(jīng)功能完全恢復(fù)。本組1例療效較差患兒因受傷時(shí)間超過(guò)1年半，肱骨外髁發(fā)育明顯偏小，橈骨小頭畸形膨大，術(shù)后4周拔除克氏針后發(fā)生橈骨頭半脫位，其他患兒均效果優(yōu)良。

典型病例為一14歲男性患者，右前臂摔傷后16個(gè)月。受傷后于本地縣醫(yī)院治療，診斷為右尺骨上段骨折，行手法復(fù)位石膏固定4周后拆除石膏功能鍛煉，患者右肘關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限。來(lái)院時(shí)右疼痛，屈曲及旋轉(zhuǎn)受限(屈曲30°、伸直7°、旋前15°、旋后10°)。拍X線片提示：右尺骨骨折畸形愈合，右橈骨小頭脫位，橈骨小頭及橈骨頸膨大。治療行臂叢麻醉，在尺骨畸形處做額狀面斜形截骨，對(duì)抗?fàn)恳氨凼钩吖茄娱L(zhǎng)，便于橈骨頭輕松復(fù)位，之后1/3管形鋼板固定尺骨，取前臂背側(cè)深筋膜條，保留其遠(yuǎn)端附著于橈骨頸鄰近的尺骨上，將筋膜條從內(nèi)向外繞過(guò)橈骨頸，于尺骨打孔穿過(guò)，末端與近端拉緊縫合重建環(huán)狀韌帶。因患者病程較長(zhǎng)，超過(guò)15個(gè)月，橈骨小頭畸形膨大明顯。術(shù)后為防止再脫位，利于重建的環(huán)狀韌帶修復(fù)，給予克氏針固定2周。12周后患者右肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意(屈曲100°、伸直3°、旋前85°、旋后80°)，療效良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

圖1 術(shù)前X線片示尺骨畸形愈合，橈骨小頭脫位、膨大

圖2 術(shù)后X線片示尺骨畸形矯正，橈骨小頭已復(fù)位

3.1 病因及診斷 誤診、漏診及治療不當(dāng)是導(dǎo)致兒童陳舊性孟氏骨折的主要原因。部分肘部損傷通常被患兒家長(zhǎng)誤以為是軟組織損傷未予足夠重視，而臨床醫(yī)師則往往忽略橈骨頭脫位的檢查[6]，只按一般簡(jiǎn)單骨折處理，待尺骨愈合后才發(fā)現(xiàn)橈骨小頭位置異常，致使骨折發(fā)展為陳舊性骨折，嚴(yán)重影響患兒前臂及肘關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育。陳舊性孟氏骨折主要表現(xiàn)為肘外翻和屈肘功能受限。尺骨畸形愈合使骨折局部骨間膜攣縮，從而造成前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，前臂長(zhǎng)期處于旋后位，導(dǎo)致旋前功能障礙。橈骨小頭長(zhǎng)期脫位，失去了肱骨小頭對(duì)橈骨小頭生長(zhǎng)的限制，發(fā)生橈骨小頭過(guò)度生長(zhǎng)，可限制關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，并影響下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)育。伴有神經(jīng)損傷的患兒還可出現(xiàn)橈神經(jīng)深支麻痹等神經(jīng)受壓癥狀。

為避免誤診或漏診，對(duì)腕部或前臂損傷的患兒，任何情況下均應(yīng)作詳細(xì)的物理檢查。X線檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)、尺橈骨、腕關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位片，必要時(shí)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。通常情況下不論前臂側(cè)位X線片中肘關(guān)節(jié)屈曲程度如何，橈骨干縱軸應(yīng)始終指向肱骨小頭骨化中心，如果縱軸未經(jīng)過(guò)肱骨小頭，橈骨小頭可能發(fā)生脫位或半脫位。肘關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)合MRI檢查可測(cè)定橈骨頭及其關(guān)節(jié)面大小與結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，MRI還可檢查尺骨的橈骨切跡[7]。神經(jīng)電生理檢查可早期判斷兒童陳舊性孟氏骨折是否伴有神經(jīng)損傷[8]。

3.2 糾正尺骨短縮或成角畸形是治療的關(guān)鍵 兒童陳舊性孟氏骨折患者尺骨有短縮、成角畸形，橈骨相對(duì)較長(zhǎng)，從而影響橈骨小頭復(fù)位，因此手術(shù)中糾正尺骨短縮和成角畸形是橈骨小頭順利復(fù)位的前提[9-10]。尺骨截骨可糾正尺骨的成角畸形，通過(guò)延長(zhǎng)適當(dāng)增加肱橈關(guān)節(jié)間隙，使橈骨頭復(fù)位壓力減小，復(fù)位后比較穩(wěn)定，無(wú)脫位趨勢(shì)。橈骨頭復(fù)位時(shí)必須清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織及增生的軟骨，同時(shí)上尺橈間隙內(nèi)異常增生的組織要清理干凈，這樣有利于橈骨頭復(fù)位的穩(wěn)定及術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)。我們采用在尺骨最大成角畸形處做額狀面長(zhǎng)斜形截骨，對(duì)抗?fàn)恳氨凼钩吖茄娱L(zhǎng)，有利于控制延長(zhǎng)范圍，便于橈骨頭輕松復(fù)位，使肱骨小頭與橈骨頭凹緊密接觸。同時(shí)矯正尺骨成角畸形，觀察橈骨頭復(fù)位后的肱橈關(guān)節(jié)間隙，保持2～3 mm的適中間隙，減少肱橈關(guān)節(jié)的壓力，使橈骨頭復(fù)位穩(wěn)定。之后應(yīng)用1/3管形鋼板固定尺骨，有利于鋼板在尺骨棘處的穩(wěn)定性。如截骨后出現(xiàn)尺骨缺損，則取自體髂骨植骨，再行鋼板固定。也有學(xué)者采用“Z”型截骨，使尺骨短縮得以延長(zhǎng)，用加壓鋼板或重建鋼板內(nèi)固定[7]。

3.3 是否重建環(huán)狀韌帶 目前對(duì)環(huán)狀韌帶是否需要重建及重建效果還存在很多爭(zhēng)議。王翀及Pesl、Hui等[11-13]認(rèn)為環(huán)狀韌帶是維持橈骨頭位置特有的解剖結(jié)構(gòu)，重建環(huán)狀韌帶限制了橈骨頭的再移位，使橈骨頭在活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性有了保障；而吉士俊等[14]、Rahbek等[15]則認(rèn)為環(huán)狀韌帶重建效果并不能令人滿意，因?yàn)橹亟ǖ沫h(huán)狀韌帶不能隨橈骨頸的發(fā)育而增長(zhǎng)，限制了橈骨頸部的發(fā)育，重建后反而使橈骨頭頸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受到限制，且環(huán)狀韌帶已與瘢痕黏連，重建過(guò)于繁瑣；同時(shí)，尺骨截骨矯形后能提供足夠的穩(wěn)定力量，故無(wú)需修補(bǔ)或重建環(huán)狀韌帶。王華明等[16]通過(guò)對(duì)比研究，明確了尺骨矯正可維持橈骨頭穩(wěn)定，同時(shí)認(rèn)為環(huán)狀韌帶重建也是必要的，這樣可以有效防止復(fù)位后的橈骨小頭發(fā)生再脫位。

根據(jù)Bado[17]和Bell[18]的研究結(jié)果，環(huán)狀韌帶位于橈骨的一端，從杠桿力學(xué)原理分析，具有最長(zhǎng)的力矩，是穩(wěn)定橈骨頭防止側(cè)方脫位最有效的因素，而橈骨頭的半徑甚小，其限制旋轉(zhuǎn)的作用力矩甚微，所以應(yīng)重視修復(fù)重建環(huán)形韌帶。

我們認(rèn)為重建后的環(huán)狀韌帶在松緊度、彈性等方面不能完全等同于損傷前狀態(tài)，但如果殘存的環(huán)狀韌帶足夠長(zhǎng)，應(yīng)盡量分離使用原來(lái)滑脫的環(huán)狀韌帶來(lái)重建，使其接近原有生物學(xué)特性。如環(huán)狀韌帶與瘢痕愈合無(wú)法剝離，則將其與纖維瘢痕一體擴(kuò)大游離重建，或取前臂背側(cè)深筋膜條重建環(huán)狀韌帶。由于脫位的橈骨小頭失去肱骨小頭對(duì)其限制而發(fā)生過(guò)度生長(zhǎng)，橈骨小頭及橈骨頸變得膨大，環(huán)繞其頸部重建的環(huán)狀韌帶較正常韌帶松弛，并且復(fù)位后的橈骨頭再不會(huì)發(fā)生過(guò)度生長(zhǎng)，所以重建的韌帶對(duì)橈骨頸部發(fā)育的影響并不明顯。

我們?cè)谥委熤畜w會(huì)到剛重建的環(huán)狀韌帶缺乏堅(jiān)韌性，故以克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)，利于環(huán)狀韌帶修復(fù)，這樣可較好地維持橈骨頭復(fù)位位置，術(shù)后效果滿意。

3.4 橈神經(jīng)損傷患者的處理 對(duì)伴發(fā)橈神經(jīng)麻痹患者，術(shù)前表現(xiàn)為伸拇、伸指功能障礙，因橈神經(jīng)深支繞橈骨小頭頸部關(guān)節(jié)囊下行，考慮受脫位的橈骨小頭及增生的瘢痕壓迫引起麻痹，此時(shí)該神經(jīng)緊張度高，術(shù)中不宜探查，只需復(fù)位橈骨小頭并小心切除橈骨小頭周圍瘢痕組織，解除對(duì)神經(jīng)壓迫，術(shù)后橈神經(jīng)功能即可恢復(fù)。本組1例伴發(fā)橈神經(jīng)麻痹患兒，術(shù)中復(fù)位橈骨小頭并切除其周圍瘢痕組織，術(shù)后9個(gè)月橈神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

3.5 患者內(nèi)固定的選擇 對(duì)于16歲以內(nèi)的青少年兒童，由于骨骼處于生長(zhǎng)發(fā)育較快時(shí)期，如果為新鮮骨折且必須行內(nèi)固定者，應(yīng)選擇彈性髓內(nèi)釘?shù)人鑳?nèi)固定，這樣比較符合兒童及青少年的骨折特點(diǎn)，可以減少對(duì)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的影響。而本組患者尺骨都存在明顯短縮或成角畸形，截骨矯形時(shí)需要延長(zhǎng)尺骨或矯正尺骨成角，髓內(nèi)固定不能維持矯形，故選擇較穩(wěn)定的1/3管形鋼板固定尺骨，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況于3～4個(gè)月左右盡早去除內(nèi)固定，減少對(duì)骨骼生長(zhǎng)的影響。

3.6 康復(fù)及功能鍛煉 肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)功能是由尺橈、肱橈、肱尺關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)完成的，故術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練非常重要。訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，動(dòng)靜結(jié)合，從加強(qiáng)肌肉收縮開(kāi)始，定時(shí)做手指屈伸和握拳運(yùn)動(dòng)。4～6周后拆除石膏，拔除固定肱橈關(guān)節(jié)的克氏針，做肘關(guān)節(jié)的伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。本組患兒通過(guò)康復(fù)鍛煉，術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，療效滿意。

總之，兒童任何的前臂損傷均不要忽略對(duì)近、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的仔細(xì)檢查，對(duì)有疑問(wèn)的患者，X線檢查必須包括兩個(gè)鄰近的關(guān)節(jié)，避免漏診或誤診。對(duì)發(fā)展為陳舊性的孟氏骨折，尺骨截骨矯形結(jié)合環(huán)狀韌帶重建，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣采用。

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B

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