黃 濱 程祖建

1.陽江市公安局，廣東 陽江 529500；2.陽江市公安局江城分局，廣東 陽江 529500

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淺析法醫(yī)學(xué)鑒定中皮下出血的鑒定要點(diǎn)

黃 濱1程祖建2

1.陽江市公安局，廣東 陽江 529500；2.陽江市公安局江城分局，廣東 陽江 529500

皮下出血在法醫(yī)臨床檢驗(yàn)實(shí)踐中最常見的損傷類型之一，但這種最常見的損傷類型會(huì)因損傷特殊性、傷者自身疾病、檢驗(yàn)人員鑒識(shí)水平、傷者為特殊目的而偽造或加重?fù)p傷等原因影響鑒定甚至造成錯(cuò)誤鑒定。因此，在實(shí)際工作中需提高對(duì)此類型損傷的認(rèn)識(shí)，更好的服務(wù)于鑒定實(shí)踐。

法醫(yī)臨床學(xué)；皮下出血；傷病關(guān)系；造作傷

皮下出血在法醫(yī)檢驗(yàn)實(shí)踐中一般出現(xiàn)在故意傷害、鄰里糾紛、交通事故、家庭暴力等案事件中，是法醫(yī)臨床鑒定中最常見的損傷類型之一，但往往這種最常見的損傷類型會(huì)因傷者自身疾病、檢驗(yàn)人員鑒識(shí)水平、傷者為特殊目的而偽造或加重?fù)p傷等原因影響鑒定甚至造成錯(cuò)誤鑒定。

一、傷病關(guān)系

檢驗(yàn)鑒定過程中，當(dāng)損傷和疾病共存時(shí)，要充分考慮二者的相互關(guān)系，當(dāng)疾病與損傷共同作用時(shí)，即二者作用相當(dāng)?shù)模瑧?yīng)適度降低損傷程度等級(jí)。這就要求鑒定人應(yīng)仔細(xì)辨別傷者自身是否存在影響鑒定的潛在疾病。在皮下出血鑒定中，傷者自身疾病的影響主要分為血管因素、血小板因素、凝血因素等[1]。血管因素是血管壁先天或后天性缺陷引起的皮膚和黏膜出血。在血管壁通透性發(fā)生改變時(shí)，極易因輕微外力或自發(fā)造成血液滲出管壁外形成皮下出血。血小板在止血中起著重要而復(fù)雜的作用，當(dāng)血小板數(shù)量或質(zhì)量異常時(shí)，常易導(dǎo)致皮膚、黏膜出血不受抑制，擴(kuò)大皮下出血的嚴(yán)重程度。血液中缺少凝血因子或抗凝血因子過多，在外力作用后出血可自發(fā)擴(kuò)大引起皮膚出現(xiàn)遠(yuǎn)大于損傷范圍的大片瘀斑。

圖1 右上臂皮下出血 圖2 軀干部皮下出血

筆者在工作中曾檢見一例：老年男子，因鄰里糾紛受傷，軀干部，四肢大面積皮下出血(圖1，圖2)，呈蔓延狀，邊緣清晰整齊。經(jīng)測量去皮下出血面積達(dá)到全身表面積的7%，血液檢查見凝血酶原時(shí)間測定和血漿D-二聚體含量均高于正常值。凝血酶原時(shí)間主要反映機(jī)體凝血系統(tǒng)狀況，是評(píng)價(jià)自身止血凝血能力的重要指標(biāo)。延長常見于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其顯著升高的臨床意義為纖維蛋白溶解亢進(jìn)，可導(dǎo)致機(jī)體止血機(jī)能障礙。鑒定中對(duì)于皮下出血的形態(tài)及范圍異常者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液生化檢查，排除影響因素。本例中由于傷者血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制障礙，表現(xiàn)為皮膚、粘膜自發(fā)性出血或輕微損傷后形成大塊皮下出血。如果沒有進(jìn)行血液系統(tǒng)凝血機(jī)制的檢測，未考慮疾病影響因素而單純的按照皮下出血的面積進(jìn)行鑒定無疑是錯(cuò)誤且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的。

二、造作傷

造作傷是法醫(yī)臨床檢驗(yàn)中的特殊損傷類型，即傷者自己或授意他人對(duì)自己身體造成傷害的，或故意夸大、改變原有傷(病)情，稱為造作傷[2]。通常造作傷具有以下特點(diǎn)：1.有明確的目的性；2.多見于易被發(fā)現(xiàn)、暴露部位及無生命危險(xiǎn)的部位；3.常與損傷形成連續(xù)性；4.損傷程度輕、表淺；5.造作傷時(shí)間常與原發(fā)損傷差異明顯。

筆者曾于檢案工作中遇到用拔火罐及刮痧手法造成皮下出血的案例。拔火罐造成的損傷與外傷后皮下出血有相似之處，但仍能辨別之間的差別。其鑒別要點(diǎn)：外傷后皮下出血多位于體表突出部位，質(zhì)地不均勻，邊緣不明顯，依損傷輕重程度不同而恢復(fù)情況不一，損傷形態(tài)和走向不統(tǒng)一，常反映致傷工具特點(diǎn)；拔火罐損傷位于任意部位，質(zhì)地均勻一致，可見點(diǎn)狀瘀斑，輪廓明顯，損傷形態(tài)和恢復(fù)情況高度一致，無方向性。

刮痧系用薄板狀物在人體皮膚表面反復(fù)刮動(dòng)而達(dá)到治療疾病的目的。刮痧與外傷造成皮下出血的區(qū)別：刮痧形成的損傷通常較表淺，傷及表皮與真皮層之間，造成真皮乳頭層出血，部位集中，損傷程度、形態(tài)類似，多為分布不均勻的紅色或紫紅色點(diǎn)狀出血，面積因刮拭物大小而不同，方向性明顯，基本可在3-4天內(nèi)完全恢復(fù)[3]；外傷致皮下出血多為鈍器打擊所致，傷及真皮及皮下組織，造成毛細(xì)血管破裂出血，面積不固定，出血常向皮下組織浸潤、擴(kuò)散，形成片狀出血甚至血腫，吸收時(shí)間相對(duì)較長。

皮下出血這種損失類型幾乎存在于所有傷害案件中，因及其普遍性而容易使人產(chǎn)生麻痹大意思想，對(duì)其往往簡單測量面積而沒有深究其真?zhèn)位虺梢?，從而造成錯(cuò)誤鑒定，引起爭議或上訪事件。因此，在鑒定中需要根據(jù)皮下出血的部位、形態(tài)及其變化，參考血液生化檢查結(jié)果，結(jié)合案情、調(diào)查等進(jìn)行綜合判斷。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：646.

[2]秦啟生，張秦初.臨床法醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：204.

[3]周暉，賴躍，彭東兵，等.1例刮痧造作傷分析[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(增刊)：38.

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黃濱(1982-)，男，漢族，黑龍江佳木斯人，本科，陽江市公安局刑警支隊(duì)五大隊(duì)，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)；程祖建(1979-)，男，漢族，四川瀘州人，本科，陽江市公安局江城分局刑偵大隊(duì)，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床及DNA。