高小波，郭鈞劍，周志龍，賈廣冉，張志良，李宏葆，提 暢，雷博程

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口 腔外科；2.赤峰學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

頜面部狗咬傷不同方法清創(chuàng)縫合對(duì)比研究

高小波1，郭鈞劍2，周志龍2，賈廣冉2，張志良2，李宏葆2，提 暢2，雷博程2

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口 腔外科；2.赤峰學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：探討狗咬傷一期縫合時(shí)清除齒痕縫合與直接拉攏縫合，比較兩種縫合方法在傷口愈合美觀方面的差異.方法：收集2005年-2016年口腔頜面部狗咬傷患者的臨床病例資料20例，采用分組對(duì)照研究，將進(jìn)行傷口一期縫合手術(shù)的患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組：清除齒痕縫合12例，對(duì)照組：直接拉攏縫合8例.進(jìn)行傷口愈合美觀性評(píng)分.結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組共計(jì)9例（75%）患者傷口愈合美觀性評(píng)分為5分以上；對(duì)照組共計(jì)2例（25%）患者傷口愈合美觀性評(píng)分為5分以上.結(jié)論：清除齒痕縫合在頜面部狗咬傷一期縫合治療中效果明顯.

頜面部；狗咬傷；清創(chuàng)縫合

隨著我國的居民生活水平不斷提高，城市內(nèi)養(yǎng)狗人群逐漸增多，狗咬傷的患者也隨之上升.頜面部處于暴露位置，對(duì)于兒童來說最容易受到攻擊，由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，器官集中，功能復(fù)雜，損傷后影響美觀且后果嚴(yán)重.狗咬傷傷口為污染傷口，有些學(xué)者認(rèn)為一期縫合因?yàn)槠淝鍎?chuàng)不徹底、傷口較深等原因可導(dǎo)致感染率增加及并發(fā)癥.一般以傷口曠置或延遲縫合為主，但一期縫合與其相比更為美觀[1].目前沒有研究比較清除齒痕縫合與直接拉攏縫合傷口美觀性的差異.本文旨在討論一期縫合時(shí)清除齒痕縫合與直接拉攏縫合傷口愈合美觀性的差異.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月—2016年12月間因頜面部狗咬傷就診的患者20例，男性12例、女性8例；成年患者5例、兒童患者15例；損傷部位：唇7例、面頰部13例.分組方法：根據(jù)患者創(chuàng)面組織量多少，將組織量充分可以進(jìn)行創(chuàng)面組織修剪的患者定為實(shí)驗(yàn)組，將組織量少只能拉攏縫合者定為對(duì)照組.

1.2 處理方法

1.2.1 治療方法

全部患者常規(guī)麻醉生效后，由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù).實(shí)驗(yàn)組患者，在傷口清洗、清創(chuàng)后對(duì)狗咬傷創(chuàng)口進(jìn)行清除齒痕縫合.對(duì)于對(duì)照組患者，在傷口清洗、清創(chuàng)后直接拉攏縫合.兩組均進(jìn)行抗炎對(duì)癥治療.注射破傷風(fēng)抗毒素及狂犬病疫苗.全部患者三個(gè)月后復(fù)查.

1.2.2 傷口愈合美觀性評(píng)分

對(duì)以下6個(gè)類別分別打0或1分[2]，分別打分后計(jì)算總分：傷口兩邊緣是否對(duì)齊；愈合后傷口是否扭曲；愈合后傷口是否規(guī)則；傷口邊緣是否分離；傷口兩邊緣有無內(nèi)翻；整體外觀.總分分?jǐn)?shù)高則提示傷口愈合美觀性較高，總分≥5分即認(rèn)為是傷口愈合最佳評(píng)分.該量表具有較高的評(píng)價(jià)人間重測信度，且與患者對(duì)美觀結(jié)果的自行評(píng)價(jià)有較高的相關(guān)性[3-4].

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果使用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算結(jié)果采用Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行比較.

2 結(jié)果

清除齒痕縫合共9例（75%）為傷口愈合最佳評(píng)分；直接拉攏縫合共2例（25%）為傷口愈合最佳評(píng)分，見表1.

表1 清除齒痕縫合與直接拉攏縫合患者傷口愈合美觀性評(píng)分

3 討論

頜面部體現(xiàn)了整個(gè)人的氣質(zhì)容貌，是反應(yīng)面貌的重要人體部分，損傷后導(dǎo)致的瘢痕等對(duì)患者面貌及功能有較大的影響，甚至對(duì)患者的心理和生活工作造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和影響.

頜面部狗咬傷傷口具有出血量大，創(chuàng)傷傷口不規(guī)則，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn).在治療的過程中常常以清創(chuàng)止血和恢復(fù)功能為主要治療目的.隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)美觀的要求也逐漸提高，對(duì)于處理狗咬傷傷口患者及家屬不單純滿足于僅恢復(fù)功能，同時(shí)對(duì)面部外形美觀有更高的要求.由于頜面部有其特殊的解剖特點(diǎn)，如果手術(shù)方法與設(shè)計(jì)選擇不當(dāng)，不僅傷口愈合后不會(huì)達(dá)到美觀的要求，還可能會(huì)造成繼發(fā)畸形，會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量.因此，采用不同的清創(chuàng)縫合方法的預(yù)后對(duì)患者來說意義重大.

3.1 年齡與損傷特點(diǎn)

狗咬傷患者以兒童多見，本組案例中兒童居多所占比例為70%，原因可能是兒童喜歡和動(dòng)物近距離的接觸，并且自我保護(hù)能力比較差.也和家長外出或兒童與狗近距離接觸時(shí)沒有及時(shí)有效的制止有一定的關(guān)系.大多數(shù)的兒童被狗咬傷都是可以通過有效的防范措施來避免的.

口腔頜面部狗咬傷大多為軟組織撕裂傷，傷口周圍一般常有不規(guī)則的齒痕，傷口常與口內(nèi)貫穿.傷口會(huì)被泥土、狗唾液等污染.狗咬傷的患者因咬傷時(shí)受到驚嚇，情緒異常十分緊張.

3.2 頜面部犬咬傷的處理

被狗咬傷之后，當(dāng)有醫(yī)療條件下大多數(shù)是采用I期清創(chuàng)縫合.我院也贊同此觀點(diǎn)：一是頜面部被狗咬傷之后把作品暴露并換藥，幾天之后再進(jìn)行II期的的修復(fù)，但這樣會(huì)讓創(chuàng)口的恢復(fù)時(shí)間增加，且容易造成感染，此外，傷口處即使在今后得到修復(fù)依舊會(huì)有局部殘留，患者受傷的部位如果在口腔，極有可能引起功能缺失，對(duì)其面部的美觀起到不良影響，這對(duì)于患者來說，在身體、內(nèi)心都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響.二是本次研究20例患者都進(jìn)行了I期縫合，并且也取得比較好的效果.雖有1例感染，但拆除兩針后將其開口并引出濃液，之后緩慢痊愈.

3.3 預(yù)防狂犬病以及破傷風(fēng)的發(fā)生

被狗咬傷的患者就診之后，立即進(jìn)行狂犬病疫苗以及破皮傷風(fēng)的抗毒素的肌肉注射，之后還需要根據(jù)免疫間進(jìn)行多次的注射，這樣可以最有效地去防止狂犬病以及破傷風(fēng)的發(fā)生.

普通的咬傷，比如說沒有造成流血的小抓咬，或者是皮膚的輕微破皮等，通常只用打疫苗針5次，分別在造成咬傷的第一天、第三天、第七天、第十四天和第二十八天，注射的部位是手臂的三角肌處，如果是兒童，注射的部位則是大腿前外側(cè)處，使用的劑量是一樣的，但是千萬不能在手臂處注射.而如果不是普通的咬傷，比如說造成了流血或者是多處肌肉損傷，那么在注射狂犬疫苗的時(shí)候使用的劑量要加倍，此外，要輔以免疫蛋白或者抗體血清，免疫蛋白的劑量是20IU/kg，抗體血清的劑量是40IU/kg.并且，在第一次注射疫苗的時(shí)候使用的劑量要加大，并且在此后的第十五天、第七十五天同樣加大劑量.

3.4 創(chuàng)面處理

犬類的唾液富含各種細(xì)菌，以需氧菌、厭氧菌居多，并且，被其咬傷的部位往往會(huì)有軟垢殘留，或者是牙石，這些極易造成患者感染[5-6].因此，我們可以通過生理鹽水、雙氧水等仔細(xì)清洗，讓被咬傷的部位保持衛(wèi)生.清創(chuàng)時(shí)除了沖洗創(chuàng)區(qū)外，還可以適當(dāng)?shù)臄D壓創(chuàng)口周圍使積血、積液排出，不留死角.創(chuàng)面較大的患者進(jìn)行移皮植修復(fù)術(shù)，加壓包扎.創(chuàng)面較小時(shí)，對(duì)位縫合傷口適當(dāng)加壓包扎.筆者認(rèn)為，清創(chuàng)為手術(shù)后感染與否的重要一步.一開始先要用肥皂水（20%）進(jìn)行反復(fù)沖洗，因?yàn)榉试硭梢詻_干凈狗咬傷之后所殘留的軟垢，這些軟垢中常常含有大量的病毒、細(xì)菌，而且肥皂水可以殺死一些細(xì)菌.之后用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至創(chuàng)口潔凈.再次用雙氧水反復(fù)沖洗，把深層的污染物發(fā)泡出之后再用生理鹽水不斷沖洗干凈.最后用1%的苯扎溴胺清洗十分鐘，假如傷口非常深，可以通過注射器清洗傷口深處，采用灌洗的辦法進(jìn)行清洗，保證清洗干凈.清除無生機(jī)組織同時(shí)還要盡量去保留組織，縫合消滅死腔，同時(shí)用軟組織覆蓋住傷口，根據(jù)面部美容要求進(jìn)行傷口的縫合.

〔1〕LACKMANN GM,DRAFW,ISSELSTENIN G,et al.Sergical treatment of facial dog bite injuries in children[J].J Craniomaxillofac Surg,1993,20:81-86.

〔2〕王傳林,張曉威,白峰.犬咬傷傷口一期縫合與延遲縫合的對(duì)比分析[J].臨床急診雜志，2012（4）：263-265.

〔3〕THOMSON H G,SINGER A J,VALENTNE S,et al. Wound registry:development and validation[J].Ann E-merg Med,1995,25:675685.

〔4〕GOSNOLD J K,Infection rate of sutured wounds[J]. Practitioner,1977,218:584-585.

〔5〕劉曉明,張良.頜口腔頜面部犬咬傷的臨床處理[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,22(2):34.

〔6〕吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002.62.

〔7〕SINGER A J,HOLLANDER J E,CASSARA G,et al. Level oftraning,wound care practices,and infection rates [J].Am J Energ,1995,13:265-268.

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R782

A

1673-260X（2017）07-0175-02

2017-03-15

雷博程（1986-），女，研究方向：口腔頜面處科.郵箱：1005351761@qq.com