蘇暄

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2010～2020年，全世界原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）達(dá)到1500萬例，PACG將導(dǎo)致50%的青光眼患者失明。原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）的傳統(tǒng)治療原則是早期藥物治療或行周邊虹膜切術(shù)，若病情未得到控制，小梁切除手術(shù)往往成為首選，但常伴隨術(shù)后的各種并發(fā)癥，因此，各種旨在減少青光眼手術(shù)并發(fā)癥的外引流手術(shù)方式層出不窮，但這些術(shù)式都受到不同手術(shù)適應(yīng)癥的限制及遠(yuǎn)期療效的考量，而且有的手術(shù)費(fèi)用昂貴。近年來，大量的臨床研究證實(shí)了晶狀體在PACG的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要的角色，而白內(nèi)障甚至透明晶狀體摘除加人工晶狀體植入手術(shù)則在提供持續(xù)性降低PACG的眼壓方面，表現(xiàn)出顯著的臨床療效來，而且被寫入了歐洲和美國眼科學(xué)會(huì)（AAO）的青光眼指南書中，這種治療PACG的方法也被越來越多的被眼科醫(yī)生所接受并采納。

2017年3月12日～18日，全球迎來了第十屆世界青光眼周，本次青光眼周的主題是“像監(jiān)測(cè)血壓一樣監(jiān)測(cè)眼壓，像保護(hù)生命一樣保護(hù)視力”。青光眼已被世界衛(wèi)生組織確定為首位致盲眼病，發(fā)病率和患者數(shù)量呈逐年上升。目前青光眼的發(fā)病率較高，達(dá)到2.3%～3%。全球青光眼患者約有7000萬人，預(yù)計(jì)到2020年全球青光眼患者將達(dá)到8000萬人，我國青光眼患者將達(dá)到2000多萬人，其中不能治療的青光眼患者占30%。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科主任鐘勇教授提出，國外的眼科同行們對(duì)于白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)在降低青光眼患者的眼壓方面，早在80年代就有比較系統(tǒng)的臨床研究，而國內(nèi)眼科同行在2000年后也有類似的臨床觀察，不過那時(shí)絕大多數(shù)醫(yī)師對(duì)這種治療方法的療效有質(zhì)疑，現(xiàn)在國內(nèi)絕大多數(shù)的白內(nèi)障和青光眼醫(yī)師都逐漸認(rèn)可了這種手術(shù)方法的降眼壓療效。

美國眼科學(xué)會(huì)（AAO）對(duì)原發(fā)性青光眼分為三類：第一類是疑似原發(fā)性開角型青光眼；第二類是原發(fā)性開角型青光眼（POAG），其中包括正常眼壓性青光眼（NTG）；第三類是原發(fā)性閉角型青光眼，其中又分為三種臨床類型：疑似前房角關(guān)閉、前房角關(guān)閉和閉角型青光眼發(fā)作。這三個(gè)基于前房角解剖結(jié)構(gòu)的分型，實(shí)際上是原發(fā)性原閉角型青光眼病情進(jìn)展的三個(gè)階段，每個(gè)階段之間沒有嚴(yán)格的分界，是一個(gè)漸進(jìn)的過程，而晶狀體的位置及其變化，在閉角型青光眼的病情發(fā)展中起著重要的作用，雖然閉角型青光眼的發(fā)生機(jī)制不僅僅是由于晶狀體的位置所決定的。

鐘勇教授也指出，根據(jù)歐洲青光眼指南，青光眼的治療需要綜合關(guān)注與視覺質(zhì)量密切相關(guān)的生活質(zhì)量，還要考慮病人可承受的治療費(fèi)用。青光眼治療方法的選擇必須要注意患者個(gè)體適應(yīng)證的選擇、病程的確定、患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)性、并發(fā)癥評(píng)估等。同時(shí)還不能忽略了以下因素：為個(gè)體患者量身定做最有利的治療方、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素、醫(yī)療設(shè)施、眼科醫(yī)師和醫(yī)療專業(yè)人員的技術(shù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源等。

白內(nèi)障和青光眼的術(shù)式選擇

青光眼和白內(nèi)障是世界衛(wèi)生組織提出的位列前兩位的致盲性疾病。2004年世界衛(wèi)生組織即提出，青光眼為全球首位致盲因素，因青光眼而致盲者達(dá)1700萬人，占盲人總數(shù)的47.8%；年齡相關(guān)性白內(nèi)障緊隨其后，達(dá)440萬人，占盲人總數(shù)的12.3%。兩種疾病相比較，在病理機(jī)制方面，白內(nèi)障是屈光間質(zhì)的異常，不影響視神經(jīng)功能，而青光眼則可以導(dǎo)致視神經(jīng)的受損，在病情演變方面，白內(nèi)障導(dǎo)致的視功能障礙是可以通過手術(shù)方法逆轉(zhuǎn)的，而青光眼患者的視功能一旦受到嚴(yán)重?fù)p害，則多是不可逆轉(zhuǎn)的。青光眼作為視功能的隱匿殺手，常常被病人甚至醫(yī)師所忽略，等到視功能明顯受累時(shí)再就診，往往已不可逆轉(zhuǎn)。而現(xiàn)代白內(nèi)障的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，如果能早期通過白內(nèi)障手術(shù)摘除晶狀體，從而使青光眼的眼壓得到長(zhǎng)久的降壓效果，則會(huì)有事半功倍的治療效果，而事實(shí)上，目前晶狀體摘除術(shù)已經(jīng)逐漸成為患有白內(nèi)障的青光眼患者的首選降眼壓治療方法。

2012年7月，美國白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會(huì)（ASCRS）和歐洲白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會(huì)（ESCRS）的《白內(nèi)障與屈光手術(shù)雜志》（J Cataract Refract Surg）刊登的一篇文獻(xiàn)《青光眼手術(shù)合并或不合并白內(nèi)障手術(shù)：革命還是進(jìn)化》（Glaucoma surgery with and without cataract surgery：Revolution or evolution） 中提到，青光眼患者是否做同時(shí)做白內(nèi)障摘除手術(shù)，以前看來是一項(xiàng)革命性的試驗(yàn)，早期的觀點(diǎn)對(duì)此有爭(zhēng)議，目前國外研究者已走過臨床體驗(yàn)的路程，絕大多數(shù)白內(nèi)障專家和青光眼專家都逐漸接受了晶狀體摘除對(duì)治療閉角型青光眼有效的觀點(diǎn)，接著需要更有說服力的隨機(jī)對(duì)照的臨床研究來提供進(jìn)一步規(guī)范化的證據(jù)。1986年Shields MB就提出了鞏膜灼濾術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除術(shù)來達(dá)到更好的降眼壓效果，那時(shí)的超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)還沒有像現(xiàn)在這么大范圍的使用，如果采用單獨(dú)摘除白內(nèi)障手術(shù)也會(huì)選擇合并有白內(nèi)障手術(shù)指征的青光眼患者，并且在眼壓被有效控制的情況下才可以進(jìn)行。2013年Shields MB團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果進(jìn)一步擴(kuò)大了適應(yīng)證，提出眼壓控制在正常值上限浮動(dòng)的青光眼患者，也可以進(jìn)行單獨(dú)的晶狀體摘除術(shù)；眼壓不能控制的青光眼可以采用小梁切除術(shù)聯(lián)合晶狀體摘除術(shù)。

2013年的一項(xiàng)研究是評(píng)價(jià)超聲乳化晶狀體摘除術(shù)聯(lián)合準(zhǔn)分子激光小梁切開術(shù)（ELT）的降眼壓效果，術(shù)后1年的穩(wěn)定降眼壓效果證實(shí)，Phaco-ELT聯(lián)合手術(shù)可以作為高眼壓和閉角型青光眼的手術(shù)選擇，由此可以達(dá)到長(zhǎng)久的降壓效果和減少眼藥的使用。

2014年RH Brown觀察了前房角狹窄和慢性閉角型青光眼患者接受白內(nèi)障摘除術(shù)后的眼內(nèi)壓降低，評(píng)價(jià)白內(nèi)障手術(shù)對(duì)窄房角和慢性閉角型青光眼（ACG）患者眼壓的作用，并觀察術(shù)后眼壓的變化是否和術(shù)前眼壓、眼軸和前房深度（ACD）相關(guān)。（Journal of Cataract & Refractive Surgery，2014，40（10）：1610～1614）。這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障手術(shù)降低窄房角和慢性閉角型青光眼（ACG）患者的眼壓，降低幅度與術(shù)前高眼壓病程相關(guān)，而與前房深度（ACD）的相關(guān)性很弱。

國外關(guān)于青光眼和白內(nèi)障的最新觀點(diǎn)提出，無論是否摘除晶狀體，降眼壓的作用并不是通過促進(jìn)房水流通來實(shí)現(xiàn)的。從目前得到的結(jié)果看，支架植入、非穿通引流手術(shù)、激光手術(shù)等手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)的措施都是可接受的，而對(duì)于已經(jīng)患有白內(nèi)障的青光眼患者，施行了晶體摘除術(shù)后或許就不必再行青光眼手術(shù)了，或者可以大大減少青光眼手術(shù)的并發(fā)癥。

根據(jù)文獻(xiàn)顯示的研究結(jié)果來看，在原發(fā)性閉角型青光眼患者，白內(nèi)障摘除手術(shù)利大于弊，常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)可以帶來持續(xù)的眼壓下降，眼內(nèi)壓（IOP）的降低與白內(nèi)障手術(shù)后的房水動(dòng)力學(xué)變化、前節(jié)形態(tài)學(xué)的改變以及基礎(chǔ)眼壓曲線的變化等因素有關(guān)。白內(nèi)障手術(shù)較穿通式的青光眼術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)，而青光眼濾過手術(shù)和引流物植入在人工晶體眼上也更容易操作。由于青光眼濾過術(shù)后容易導(dǎo)致白內(nèi)障進(jìn)展加快，如果白內(nèi)障手術(shù)更早介入治療，有助于在青光眼和白內(nèi)障并存的情況下，決定手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式以及手術(shù)的順序。（The impact of cataract surgery on glaucoma care，Current Opinion in Ophthalmology，Jan 2014，25（1）：19～25）。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性開角型青光眼（OAG）方面，尚缺乏足夠的臨床證據(jù)來證實(shí)其有效性，2002年的一個(gè)Meta分析結(jié)果顯示，在原發(fā)性開角型青光眼患者，超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)僅降低眼壓2～4mm Hg，RCTs（與iStent對(duì)照）顯示，白內(nèi)障手術(shù)帶來的持續(xù)眼壓下降為8.5mm Hg+/-4.3SD。在多中心的高眼壓治療研究（OHTS）中，63例高眼壓患者接受白內(nèi)障手術(shù)治療，隨診14年，平均下降眼壓4mm Hg。受試者均沒有青光眼性損害，也沒有接受任何青光眼治療。

這些散在的臨床觀察顯示，晶狀體摘除術(shù)對(duì)原發(fā)性開角型青光眼的治療可能是有效的。在正常眼和開角型青光眼（OAG），相對(duì)于術(shù)前的基線眼壓，白內(nèi)障手術(shù)得到16.5%的眼壓降低；術(shù)前基線眼壓越高，術(shù)后獲得的眼壓下降幅度越大。（Friedman DS，et al， Ophthalmology，2002：109：1902）。但所有這些研究的不足之處在于多數(shù)研究為回顧性、沒有進(jìn)行房角鏡檢查、單次眼壓測(cè)量、缺乏對(duì)照組。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)PACG療效確切

原發(fā)性閉角型青光眼可導(dǎo)致50%的青光眼患者失明。2010～2020年，全世界原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患者達(dá)到1500萬人，我國PACG患者人數(shù)較多。RCTs研究提示，白內(nèi)障手術(shù)極大地改善了前節(jié)解剖狀態(tài)，前房加深且房角開放，在急性閉角型青光眼發(fā)作時(shí)，比激光虹膜周切術(shù)有更好的療效。對(duì)于眼壓>55mm Hg的急性閉角型青光眼，為防止持續(xù)的眼壓升高，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)為必選的治療方法（definitive treatment）。

在眼壓控制和控制不佳的慢性原發(fā)性閉角型青光眼，單獨(dú)超聲乳化術(shù)獲得持續(xù)2年的、降低幅度為8mm Hg的眼壓下降，而超聲乳化聯(lián)合小梁聯(lián)合手術(shù)則有更多的術(shù)后并發(fā)癥。在小梁切除術(shù)后做白內(nèi)障手術(shù)，也有更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；另外，由于低眼壓，可能導(dǎo)致晶體度數(shù)計(jì)算不準(zhǔn)確，散光軸向不易確定等。先行白內(nèi)障手術(shù)還可以避免由于濾過泡帶來的所有并發(fā)癥Lam DSC，et al，Ophthalmology，2002，109：1597-1603）。

2014年我科張順華教授主導(dǎo)完成了急性閉角型青光眼發(fā)作眼壓不能控制的高眼壓狀態(tài)下行晶狀體摘除聯(lián)合房角分離術(shù)的治療方法（中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)，2014，16（10）：594-598），入選25眼急性發(fā)作、藥物和激光治療無效的急性閉角型青光眼患者，伴或不伴有白內(nèi)障，平均年齡（70.6±5.9）歲，根據(jù)瞳孔狀態(tài)分為瞳孔失弛緩組（12眼）和瞳孔正常組（13眼）.所有患眼先行玻璃體穿刺減輕后房玻璃體腔壓力，再行超聲乳化摘除晶狀體聯(lián)合IOL植入和房角分離術(shù)，瞳孔失弛緩患者制作直徑4.5 mm居中的連續(xù)環(huán)形撕囊.有效性觀察指標(biāo)為眼壓、BCVA、前房深度、降眼壓藥物數(shù)量，隨診23.5±6.2個(gè)月。手術(shù)成功率為100%，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。1例（4%）術(shù)后發(fā)生惡性青光眼，激光和手術(shù)治療后緩解。1例（4%）需輔助使用降眼壓藥物。所有患者術(shù)后眼壓降至正常范圍，隨訪期眼壓穩(wěn)定在正常范圍。

我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)（2014年）中提到，濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征是，符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征要參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證。單純白內(nèi)障手術(shù)的指征中特別指出，符合白內(nèi)障手術(shù)指征且必須做虹膜周邊切除術(shù)的青光眼患者的治療，可以應(yīng)用單純白內(nèi)障摘除術(shù)。在這方面，相對(duì)于歐美的青光眼指南，我們似乎有點(diǎn)過于求穩(wěn)了。

第三版的歐洲青光眼指南中對(duì)惡性青光眼的治療都建議晶狀體摘除術(shù)。國外研究者在2011年就提到，同時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障和青光眼兩個(gè)手術(shù)，先行白內(nèi)障手術(shù)對(duì)患者更有利，至少晶狀體摘除對(duì)青光眼治療是有效的，在青光眼急性發(fā)作的情況下，尚沒有建議摘除透明晶狀體來治療PACG。

2015年11月，美國眼科學(xué)會(huì)（AAO）發(fā)布了原發(fā)性閉角型青光眼指南，指南提出當(dāng)急性閉角型青光眼（AACC）患者出現(xiàn)眼壓不可控制時(shí)，可以考慮施行白內(nèi)障摘除手術(shù)。不過在急性閉角型青光眼（AACC）患者眼壓不可控制的情況下行白內(nèi)障手術(shù)，由于淺前房和脈絡(luò)膜充血擴(kuò)張的狀況，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥可能性就增加了很多。

2016年10月，《柳葉刀》（the Lancet）雜志發(fā)表了EAGLE（Effective of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaugoma）研究組采用早期透明晶狀體摘除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效觀察結(jié)果，英國研究者的這項(xiàng)5國30個(gè)中心、隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性的臨床研究，于2009年1月～2011年12月納入419例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，以觀察早期透明晶狀體摘除手術(shù)，是否能有效減少PACG患者對(duì)眼藥及其它抗青光眼手術(shù)的需求，同時(shí)希望提高PACG患者視力預(yù)后，改善生活質(zhì)量。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡>50歲，已診斷為PACG或PAC伴眼壓>30mm Hg的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為有癥狀的白內(nèi)障，進(jìn)展期青光眼[MD（視野指數(shù)平均缺損）<-15dB或杯/盤≥0.9]，曾出現(xiàn)急性房角關(guān)閉發(fā)作，已行激光或手術(shù)治療的患者。隨機(jī)分為透明晶狀體摘除聯(lián)合單焦人工晶體植入手術(shù)組（208例）和虹膜YAG激光周切術(shù)組（211例）兩組。評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)前、術(shù)后6月、12月、24月、36月。評(píng)估指標(biāo)為最佳矯正視力（BCVA）、眼壓（Goldmann）、房角、視野（Humphrey）、青光眼指數(shù)、歐洲生活質(zhì)量5項(xiàng)調(diào)查問卷、總體生活質(zhì)量變化評(píng)估、英國眼科機(jī)構(gòu)視功能問卷25項(xiàng)以及醫(yī)療費(fèi)用支出情況。

結(jié)果顯示，晶狀體摘除手術(shù)患者的預(yù)后整體優(yōu)于激光組。一是手術(shù)組患者的視覺質(zhì)量、生活質(zhì)量和青光眼指數(shù)均較術(shù)前得到明顯改善；二是術(shù)后3年患者平均眼壓較激光組低1mm Hg。21%的手術(shù)組患者需進(jìn)一步治療控制眼壓，而激光組則高達(dá)61%；三是兩組青光眼的視野損害總體無明顯差異，但激光組多于手術(shù)組。四是手術(shù)組患者亦存在一些并發(fā)癥，例如：術(shù)中后囊破裂、術(shù)后黃斑水腫等，與手術(shù)大夫的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但本研究發(fā)生概率較低，與普通的白內(nèi)障手術(shù)幾乎無異。五是手術(shù)組的費(fèi)用雖然明顯高于激光組，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，患者的“受益/費(fèi)用”比還是會(huì)越來越理想。

這項(xiàng)研究的亮點(diǎn)是務(wù)實(shí)的研究設(shè)計(jì)、大樣本低失訪率、多中心跨國合作（北京同仁醫(yī)院有參與）、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)過程以及統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也存在局限性，包括無法避免不同研究中心間的操作誤差、術(shù)后炎癥反應(yīng)及眼壓標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。其中，亞裔與非亞裔患者間是否存在差異、PAC伴眼壓<30mm Hg的患者是否也能從中受益，尚不得而知。本研究認(rèn)為透明晶狀體摘除聯(lián)合單焦人工晶狀體植入術(shù)可以作為PACG和PAC的初始治療方案應(yīng)用于臨床。研究者期待未來這種手術(shù)治療能得到廣泛的認(rèn)可，甚至可作為PAC的一線治療方案。

國際眼科理事會(huì)（ICO）青光眼防治指南中也提到，開角型青光眼早期出現(xiàn)視神經(jīng)損害±視野缺損，建議降低眼壓≥25%，應(yīng)用藥物或激光小梁成形術(shù)；中期/晚期治療中，出現(xiàn)視神經(jīng)損害+視野缺損，建議降低眼壓≥25-50%，應(yīng)用藥物或激光小梁成形術(shù)或小梁切除±絲裂霉素術(shù)或置管術(shù)（±白內(nèi)障摘除及人工晶體植入）及/或睫狀體光凝術(shù)（或睫狀體冷凝術(shù)）；

青光眼晚期（難治性青光眼）出現(xiàn)盲目±眼痛，降低眼壓≥25～50%（如果疼痛），藥物及/或睫狀體光凝術(shù)（或睫狀體冷凝術(shù)）以及康復(fù)醫(yī)療。

在閉角型青光眼的初始治療方面，ICO指南的全球性建議是，診斷為急性或慢性房角關(guān)閉（瞳孔阻滯）的臨床表現(xiàn)是虹膜-小梁網(wǎng)接觸虹膜膨隆，基本治療方法是收縮瞳孔以及降低眼壓，激光虹膜切開術(shù)（優(yōu)先考慮）或周邊虹膜切除術(shù)（對(duì)側(cè)眼用激光），手術(shù)治療采用晶體摘除加人工晶體植入±小梁切除術(shù)±絲裂霉素；房角關(guān)閉（虹膜高褶）的臨床表現(xiàn)是虹膜-小梁網(wǎng)接觸虹膜平坦，基本治療方法是收縮瞳孔以及降低眼壓，激光虹膜切開術(shù)（優(yōu)先考慮）或虹膜切除術(shù)及激光虹膜成形術(shù)（另一只眼用激光），手術(shù)治療是晶體摘除加人工晶體植入±小梁切除術(shù)±絲裂霉素。

晶狀體摘除術(shù)治療青光眼：降眼壓安全有效

白內(nèi)障摘除手術(shù)無論是在原發(fā)性開角型青光眼或原發(fā)性閉角型青光眼，都顯示出降低眼壓的作用，尤其在閉角型青光眼的降壓效果更好。在實(shí)施青光眼手術(shù)前，采用超聲乳化技術(shù)摘除晶狀體可以減小青光眼手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并降低手術(shù)失敗率。而單獨(dú)微創(chuàng)的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)則具有更多的優(yōu)勢(shì)，且能避免濾過泡相關(guān)的所有并發(fā)癥。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)在原發(fā)性閉角型青光眼和原發(fā)性房角關(guān)閉的治療中，透明晶狀體摘除術(shù)顯示出有效的降壓效果，而且比激光周邊虹膜切除術(shù)療效更好。對(duì)于眼壓不穩(wěn)定的原發(fā)性閉角型青光眼患者，除了晚期患者，晶狀體摘除術(shù)可以作為首選的治療方法。