佟凌霞,高 虹,齊 娜

(吉林省腫瘤醫(yī)院 1.超聲科;2.甲狀腺頭頸外科,吉林 長春130012)

甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關性分析

佟凌霞1,高 虹2,齊 娜1

(吉林省腫瘤醫(yī)院 1.超聲科;2.甲狀腺頭頸外科,吉林 長春130012)

隨著人們生活水平的不斷提高，甲狀腺癌的發(fā)病率越來越高[1]。在全球范圍內(nèi)，它是發(fā)病率增長最快的實體癌。甲狀腺乳頭狀癌是最為常見的甲狀腺癌，約占甲狀腺癌的75%，其發(fā)展進程較慢，侵襲性較小。甲狀腺乳頭狀癌的最主要的轉(zhuǎn)移方式是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否，是關系到患者生存和預后的重要因素。因此，通過術前超聲檢查，可以觀察到頸部是否有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，指導術中進行頸淋巴結(jié)活檢和清掃術具有重要意義。本文回顧性分析研究甲狀腺乳頭狀癌患者的癌灶與頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲影像資料，觀察甲狀腺乳頭狀癌的主要超聲征象特點，可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的具體征象特點及可疑的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)所分布的區(qū)域，目的在于探討甲狀腺癌灶的主要超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組病例2014年10月-2016 年10月我院收治的 1372例甲狀腺乳頭狀癌患者。所有患者均經(jīng)手術病理證實。本組患者中男性354例，女性 671例；患者年齡在 13-78歲之間，中位年齡 為(46.65±12.69)歲。本組患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移347例患者， 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1025 例患者，本組所有患者的癌灶總數(shù)是2081個，所有癌灶均為乳頭狀癌。

1.2 儀器與方法

采用TOSHIBA-Aplio-XG、PHILIPS-IU22型彩色多普勒診斷顯像儀，探頭頻率為7-12 MHz。患者取仰臥位，頭部上抬，放松頸部，從橫切面及縱切面對甲狀腺及頸部淋巴結(jié)行二維灰階超聲掃查，再對可疑癌灶及可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行彩色多普勒模式掃查。觀察指標包括可疑癌結(jié)節(jié)的大小、位置、內(nèi)部回聲有無簇樣鈣化、與被膜的關系、縱橫比(A/T)、內(nèi)部血流分布，同時要記錄可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置、大小、內(nèi)部回聲性質(zhì)即內(nèi)部有無團狀略強回聲、有無點狀強回聲、有無囊性回聲成分，淋巴結(jié)門血流是否偏心。上述的所有的超聲征象留圖并記錄。本組數(shù)據(jù)通過 SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較使用單因素分析的χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

不同癌灶大小、被膜侵犯程度不同、內(nèi)部有無簇樣鈣化及內(nèi)部有無血流的甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=213.6、884.2、723.4、131.8，P<0.001)；不同癌灶數(shù)目、縱橫比不同、有無橋本病背景的甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.159、0.214、0.248，P>0.05)。甲狀腺乳頭狀癌患者超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關系見表 1。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的常見轉(zhuǎn)移方式有3種，包括直接浸潤蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，其中以淋巴轉(zhuǎn)移最為常見，其發(fā)生率高達 30%-80%[2]，有無頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺乳頭狀癌患者生存及預后的重要因素之一[3]。通過術前超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)患者頸部的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),然后通過術后病理進行驗證，再通過回顧性研究，來分析甲狀腺乳頭狀癌癌灶的某個具體超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否有關聯(lián)性，從而總結(jié)出結(jié)果，并依據(jù)這些研究結(jié)果來術前預評估可疑甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率，為臨床醫(yī)生制定精準的手術方案提供可靠的參考依據(jù)。

目前多項研究顯示，甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與多種因素密切相關。由于腫瘤的最大徑在某種程度上影響著患者的T分期與TNM 分級，所以在各指南中，常常把腫瘤最大徑均作為甲狀腺乳頭狀癌頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。Koo 等[4]研究認為腫瘤直徑>1 cm 是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素。有文獻報道，惡性腫瘤的生長依靠腫瘤內(nèi)的新生血管生成，生長速度越快，癌灶增長幅度越大，增長越迅速，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率也會隨之增加[5,6]。本研究結(jié)果顯示，當癌灶最大徑<1 cm 時，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.18%，當 1 cm≤癌灶最大徑≤2.5 cm時，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.62%，當癌灶最大徑>2.5 cm時，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達100%。這也表明癌灶的最大徑越大，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率就越高，在本組患者中，癌灶最大徑>2.5 cm 的甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于最大徑≤2.5 cm的甲狀腺乳頭狀癌，這也間接說明癌灶大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在明顯相關性。

表1 癌灶的超聲征象與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的單因素分析

表2 患者癌灶數(shù)目、癌灶背景與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

甲狀腺乳頭狀癌由于其惡性的生物學特點，浸潤性生長是其基本的生長方式，癌灶的生長會引起癌灶周圍甲狀腺組織、被膜及被膜周圍軟組織的侵犯。Roh 等[7]的研究顯示，腫瘤浸潤出甲狀腺被膜與同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(P=0.027)。本研究中把甲狀腺乳頭狀癌癌灶的侵犯程度分為3種，其中無被膜侵犯患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.13%，僅被膜侵犯患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47.54%，而侵犯程度最重即不僅有被膜侵犯還包括有周圍軟組織侵犯的患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可以高達100%。這也間接說明，隨著癌灶對被膜及其周圍組織的侵犯程度的加重，頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也隨之升高。這可能與甲狀腺乳頭狀癌癌灶接觸甲狀腺被膜及被膜周圍軟組織內(nèi)具有致密的淋巴網(wǎng)與淋巴管有關，從而增加了其沿著淋巴管轉(zhuǎn)移的可能性。

簇樣鈣化指的是呈簇樣分布的微鈣化，微鈣化的數(shù)量較多，呈密集分布。而微鈣化的病理基礎有兩種可能，一種是癌結(jié)節(jié)壞死液化后鈣鹽沉積可能[8]，另一種是癌腫分泌某些致鈣物質(zhì)可能。簇樣鈣化在二維灰階超聲聲像圖上表現(xiàn)為多數(shù)點狀強回聲呈密集分布，似針簇樣。本組中有簇樣鈣化的癌灶159例，其淋巴轉(zhuǎn)移率為93.08%，無簇樣鈣化的癌灶1922例，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10.35%。本研究經(jīng)單因素分析表明，具有簇樣鈣化的癌灶與無簇樣鈣化的癌灶相比較，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率具有顯著差異(P<0.001)。甲狀腺乳頭狀癌癌灶內(nèi)簇樣鈣化分布患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較癌灶內(nèi)無簇樣鈣化者明顯增高。腫瘤是血管依賴性病變，大多數(shù)同等大小的惡性腫瘤的血管較良性腫瘤的血管豐富，并且惡性腫瘤的分化程度與腫瘤內(nèi)微血管密度也有關[9]。本研究中內(nèi)部有血流者512例，其中<1.0 cm者196例，1.0-2.5 cm者274例，大于2.5 cm者42例。隨著癌灶的體積增大，內(nèi)部血流的超聲檢出率也隨之增高，癌灶越大，超聲檢查到其內(nèi)部的血流信號就越豐富，而內(nèi)部有血流者與內(nèi)部無血流者的癌灶相比，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也具有顯著性差異(P<0.001)。甲狀腺乳頭狀癌癌灶內(nèi)有血流分布患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較癌灶內(nèi)無血流分布者明顯增高。而在本組研究中，甲狀腺乳頭狀癌患者的癌灶數(shù)目不同、縱橫比不同及癌灶背景不同的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義，即甲狀腺乳頭狀癌患者的癌灶數(shù)目不同、縱橫比不同及癌灶背景不同這三項因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否均無明顯關系。

總之，甲狀腺乳頭狀癌的癌灶大小、被膜侵犯程度、內(nèi)部簇樣鈣化分布有無、內(nèi)部血流分布有無與是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關。熟悉并掌握以上這四項重要的相關因素，可以術前預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率，并指導甲狀腺乳頭狀癌的頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢，確定精準的頸部淋巴結(jié)清掃術具有重要的意義。

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