李 劍，姜 新，張成斌，高靜娜，王 穎，劉 洋，劉 野*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 病理科，吉林 長春130041;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放療科，吉林 長春130021;3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 病理科，吉林 長春130021;4.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 病案室，吉林 長春130021;5.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 眼二科，吉林 長春130021)

顱眶溝通間葉性軟骨肉瘤1例

李 劍1，姜 新2，張成斌3，高靜娜3，王 穎4，劉 洋5，劉 野3*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 病理科，吉林 長春130041;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放療科，吉林 長春130021;3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 病理科，吉林 長春130021;4.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 病案室，吉林 長春130021;5.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 眼二科，吉林 長春130021)

1 病例資料

患者，男，29歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，左側(cè)眼球突出，并且逐漸加重，左眼視物不見10余天。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力無光感。左眼球突出，角膜透明，瞳孔擴大，直徑約6mm，直接對光反射消失，間接對光反射靈敏。左眼眼底視乳頭色淡，界清，C/D=0.6，血管走行及比例大致正常，黃斑中心凹反射清。眼多排CT平掃：左側(cè)額顳部顱板下方及眼眶內(nèi)見不規(guī)則形軟組織密度影，大小約5.4 cm×5.2 cm×4.0 cm，邊界不清，其內(nèi)可見多發(fā)斑點狀鈣化密度影，鄰近額顳部內(nèi)板骨質(zhì)欠規(guī)整，左側(cè)眶上壁及外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，病變與左側(cè)上直肌分界欠清，左側(cè)外直肌及視神經(jīng)受壓移位。左側(cè)眼球向前突出。磁共振頭部平掃加普通增強：左側(cè)額顳部經(jīng)視神經(jīng)管延伸至眶內(nèi)見片狀稍長T1、稍長T2信號，dark-fluid呈稍高信號，增強掃描呈明顯欠均勻強化，最大層面大小約為5.2 cm×4.8 cm×3.9 cm，病灶與鄰近腦膜關(guān)系密切，鄰近腦組織、視神經(jīng)及左側(cè)側(cè)腦室前角略受壓；中線結(jié)構(gòu)稍向右側(cè)移位。病理大體檢查：送檢褐色不整形組織1堆，體積5 cm×3 cm×2 cm，切面褐色、實性、質(zhì)韌。局部組織骨樣硬。鏡下改變：腫瘤內(nèi)見島狀分布

的非典型透明軟骨及軟骨樣基質(zhì)，其周邊見致密的未分化間葉細(xì)胞，細(xì)胞排列成血管外皮瘤樣或片狀，細(xì)胞短梭形、類圓形及多角形，核深染，胞質(zhì)少，細(xì)胞異型性較小，核分裂象可易見。腫瘤間質(zhì)內(nèi)見較多鹿角狀血管間隙。免疫組化結(jié)果：CD99(+)，Bcl2(+)，Vimentin(+)，SMA(散在+)，S-100(軟骨細(xì)胞+)，Ki-67(+30%)，其余CK、EMA、CD34、CD68、CgA、NSE、Inhibin-α均為陰性。病理診斷：骨外間葉性軟骨肉瘤。

2 討論

間葉性軟骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma,MC)是軟骨肉瘤較少見的亞型,該腫瘤約占原發(fā)性軟骨肉瘤的2%-10%，發(fā)病率為0．2-0．7/10萬[1]。約2/3發(fā)生在骨組織，以額骨、頜骨、肋骨、脊椎骨、盆骨較多，偶爾發(fā)生在跟骨、舌骨，發(fā)生于骨外者常見于硬腦(脊)膜、眼眶、四肢或軀干、腹膜后、腎組織，偶見于腦實質(zhì)、甲狀腺、迷走神經(jīng)等[2，3]。本例腫瘤大部分位于左側(cè)額顳部，經(jīng)視神經(jīng)管延伸至眶內(nèi)，腫瘤與臨近腦膜關(guān)系密切，其發(fā)生部位較為罕見。骨外間葉性軟骨肉瘤(extraskeletal mesenchymal chondrosareoma，EMC)發(fā)病年齡低于普通型軟骨肉瘤，以15-35歲間的青少年最多見，女性略多見。臨床癥狀與發(fā)生部位有關(guān)，常以局部疼痛、腫脹和腫塊為主要癥狀。發(fā)生于眼眶者常出現(xiàn)突眼、視力下降、視物痛，顱內(nèi)及髓內(nèi)可引起嘔吐、頭痛，以及各種運動及感覺缺失。本例患者僅以視力下降及眼球突出為主要癥狀，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等其它臨床癥狀。因患者過去有屈光不正病史，對于視力下降未予重視，因此病程較長。

EMC的影像學(xué)表現(xiàn)與內(nèi)生性軟骨瘤及普通型軟骨肉瘤相似，表現(xiàn)為進行性的邊界不清的溶骨性破壞，伴早期和廣泛的骨皮質(zhì)斷裂，骨殼輕度硬化，病變可侵及周圍軟組織，很少有骨膜反應(yīng)，多數(shù)腫瘤內(nèi)有不規(guī)則的斑點樣鈣化顆粒，偶有界線不清的骨化條索。

EMC大體常表現(xiàn)為有包膜或浸潤性生長的分葉狀腫塊，大小不一，切面呈灰白色、有光澤，質(zhì)地中等偏硬，有砂礫感，局灶鈣化、骨化，有時可見軟骨樣半透明區(qū)。鏡下可見由成片的未分化間葉細(xì)胞和島狀非典型透明軟骨構(gòu)成的雙向分化結(jié)構(gòu)，二者交界多較清晰，有時互相交錯，且有過渡。軟骨的含量多少不等，偶爾可見骨樣基質(zhì)和骨組織。未分化間葉細(xì)胞呈圓形、卵圓形或短梭形，核深染，胞漿稀少，部分形態(tài)與PNET相似；部分形態(tài)呈血管外皮瘤樣。但此兩種形態(tài)與預(yù)后無關(guān)[4]。目前該腫瘤并無特異性的分子標(biāo)記物，普遍認(rèn)為原始間葉細(xì)胞表達vimentin、CD99，可局灶性表達Bcl2、NSE、SMA；軟骨區(qū)域瘤細(xì)胞表達S-100，不表達EMA、GFAP、CKpan、desmin和Syn等。有文獻報道rum2[5]及Sox9[6]在所有EMC的腫瘤細(xì)胞中呈陽性表達，可作為鑒別診斷的重要免疫組織化學(xué)標(biāo)記。Muller[7]等認(rèn)為EMC的腫瘤細(xì)胞基質(zhì)中含Ⅱ型膠原，在典型的軟骨島區(qū)和小細(xì)胞區(qū)的細(xì)胞外基質(zhì)中存在，其可作為一種特異性和敏感性指標(biāo)用于鑒別間葉軟骨肉瘤和其他小細(xì)胞性惡性腫瘤，特別是在顯微鏡下缺乏明顯的軟骨基質(zhì)形成的病例中，腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)中Ⅱ型膠原的陽性表達則有助于EMC的診斷。

雖然經(jīng)典的EMC具有雙相分化構(gòu)型，但兩種腫瘤成分的比例可以相差很大，除應(yīng)充分取材外，必須與其它腫瘤性疾病相鑒別。(1)Ewing肉瘤/PNET、分化低的滑膜肉瘤：兩種腫瘤均缺乏軟骨島結(jié)構(gòu)，Ewing肉瘤/PNET可見菊形團及假菊形團結(jié)構(gòu)，但病變內(nèi)缺乏軟骨結(jié)構(gòu)，免疫標(biāo)記腫瘤細(xì)胞可表達CD99和部分神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，rum2、Sox9及Ⅱ型膠原有助于診斷；滑膜肉瘤呈雙向分化，即可表達Vimentin、CK和EMA。(2)化生性腦膜瘤：可出現(xiàn)軟骨和骨成分，但大部分缺乏未分化間葉細(xì)胞成分，免疫組化標(biāo)記CD99陰性，EMA陽性。(3)血管外皮瘤：當(dāng)腫瘤以間葉成分為主或活檢穿刺組織內(nèi)未見軟骨成分時，易誤診為血管外皮瘤。免疫組化血管外皮瘤CD34陽性，網(wǎng)狀纖維染色示網(wǎng)狀纖維圍繞單個腫瘤細(xì)胞有助于診斷。

本瘤惡性度高，容易復(fù)發(fā)和并可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，常見經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺和骨。有文獻報道其5年生存率42%-68%，十年生存率28%-32%。治療首選手術(shù)完整切除，術(shù)前化療可使腫瘤體積縮小、局限，術(shù)后可選擇放療或化療。由于此腫瘤的侵襲性較強，當(dāng)發(fā)生于顱內(nèi)及眶內(nèi)時，很難完全手術(shù)切除，因此術(shù)后常常輔以放療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，但是其效果仍存在較多爭議。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用伽馬刀治療顱內(nèi)EMC可以取得較好的療效，但由于病例較少，此種方法仍有待進一步驗證[8]。

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吉林省科技廳青年科研基金項目(20130522179JH)

1007-4287(2017)07-1279-02

2016-05-14)

*通訊作者